經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)的麻醉策略演講人CONTENTS經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)的麻醉策略麻醉前評估：繪制個體化的“風險-獲益地圖”麻醉方法選擇：基于“風險-獲益”的路徑?jīng)Q策術(shù)中麻醉管理：構(gòu)建“動態(tài)平衡”的生命體征調(diào)控網(wǎng)絡術(shù)后麻醉管理：從“手術(shù)結(jié)束”到“康復起點”的平穩(wěn)過渡總結(jié)與展望：TAVR麻醉的“精準化與個體化”之路目錄01經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)的麻醉策略經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)的麻醉策略作為從事心血管麻醉十余年的臨床工作者，我始終認為，經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）的麻醉管理絕非簡單的“睡一覺”，而是一場融合精準評估、動態(tài)監(jiān)測、多學科協(xié)作的“圍術(shù)期作戰(zhàn)”。TAVR患者多為高齡、合并多系統(tǒng)疾病的高危人群，主動脈瓣狹窄導致的血流動力學不穩(wěn)定、手術(shù)本身的創(chuàng)傷性、以及介入器械與心血管系統(tǒng)的相互作用，均對麻醉提出了極高要求。本文將從麻醉前評估的“個體化藍圖”、麻醉方法選擇的“路徑?jīng)Q策”、術(shù)中生命體征的“動態(tài)平衡”、術(shù)后并發(fā)癥的“前瞻防控”四個維度，結(jié)合臨床實踐中的真實案例，系統(tǒng)闡述TAVR的麻醉策略，旨在為同行提供可借鑒的思路與方法。02麻醉前評估：繪制個體化的“風險-獲益地圖”麻醉前評估：繪制個體化的“風險-獲益地圖”麻醉前評估是TAVR麻醉的“基石”，其核心并非“能否做”，而是“如何做更安全”。與傳統(tǒng)心臟手術(shù)不同，TAVR患者常合并“三高三低”（高齡、高手術(shù)風險、高合并癥比例；低心排血量、低代償能力、低器官儲備功能），評估需聚焦“心血管系統(tǒng)極限”“多器官交叉影響”“手術(shù)特殊需求”三大板塊，為后續(xù)方案制定提供精準依據(jù)。（一）患者基本情況評估：從“年齡標簽”到“生理年齡”的深度解碼TAVR患者平均年齡>75歲，但“生理年齡”遠大于“chronologicalage”。需重點評估：1.活動耐量與心功能分級：采用紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級，但需結(jié)合6分鐘步行試驗（6MWT）或峰值攝氧量（peakVO?）客觀評估。我曾遇一例85歲患者，主訴“平地走100米即喘息”，NYHAⅢ級，但6MWT僅180米，peakVO?＜14ml/（kgmin），提示心功能儲備極差，術(shù)中需警惕低血壓導致的臟器灌注不足。麻醉前評估：繪制個體化的“風險-獲益地圖”2.認知功能與配合度：對于擬行清醒鎮(zhèn)靜或局部麻醉（LA）的患者，需行簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）或蒙特利爾認知評估（MoCA），排除嚴重認知障礙。一例合并輕度阿爾茨海默病的患者，術(shù)前MMSE18分，最終選擇全身麻醉（GA）避免術(shù)中躁動導致導管移位。3.血管通路條件：TAVR多經(jīng)股動脈或股靜脈入路，需評估雙側(cè)股動脈/股動脈的搏動、管腔直徑（CTA測量）、有無嚴重鈣化或閉塞。一例糖尿病患者股動脈重度鈣化，術(shù)前CTA顯示管腔狹窄>70%，與心外科團隊溝通后改經(jīng)心尖入路，麻醉方案相應調(diào)整為“雙腔氣管插管+單肺通氣”。系統(tǒng)功能評估：多器官“聯(lián)動篩查”與風險分層1.心血管系統(tǒng)：-主動脈瓣病變程度：通過超聲心動圖（經(jīng)胸/經(jīng)食道）明確瓣口面積（通常＜1.0cm2為重度狹窄）、平均跨瓣壓差（＞40mmHg）、瓣葉鈣化程度（影響球囊擴張風險）。合并主動脈瓣反流（AR）時，需區(qū)分中心性/偏心性反流，后者術(shù)中球囊擴張可能加重反流。-左心室功能：射血分數(shù)（LVEF）<40%的患者，術(shù)中需避免過度抑制心肌收縮力；左心室肥厚（LVH）患者，心肌順應性差，對容量負荷變化敏感，易出現(xiàn)急性肺水腫。-肺動脈壓力：肺動脈收縮壓（PASP）>60mmHg提示重度肺動脈高壓，需術(shù)前優(yōu)化右心功能，避免術(shù)中肺血管阻力（PVR）急劇升高導致右心衰竭。系統(tǒng)功能評估：多器官“聯(lián)動篩查”與風險分層2.呼吸系統(tǒng)：-肺功能檢查（FEV?、FVC）評估慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或間質(zhì)性肺病（ILD）嚴重程度；血氣分析明確是否存在低氧血癥（PaO?<60mmHg）或高碳酸血癥（PaCO?>50mmHg）。一例COPD患者FEV?占預計值45%，術(shù)中采用“小潮氣量+PEEP遞增”策略，術(shù)后拔管后SpO?維持在93%以上。3.腎臟系統(tǒng)：-腎小球濾過率（eGFR）是獨立預測因子，eGFR<30ml/（min1.73m2）患者術(shù)后急性腎損傷（AKI）風險增加3倍。需控制術(shù)中液體出入量，避免腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），必要時聯(lián)用利尿劑（如托拉塞米）。系統(tǒng)功能評估：多器官“聯(lián)動篩查”與風險分層4.凝血與出血系統(tǒng)：-評估抗凝/抗血小板藥物使用史（如華法林、氯吡格雷），術(shù)前需根據(jù)手術(shù)urgency調(diào)整（如急診TAVR可輸注新鮮冰凍血漿糾正INR）。血小板計數(shù)<50×10?/L或INR>1.5時，需多學科會診是否延期手術(shù)。特殊問題評估：TAVR特有的“風險靶點”1.傳導異常風險：術(shù)前心電圖提示PR間期>200ms、左束支傳導阻滯（LBBB），或主動脈瓣環(huán)鈣化累及膜部室間隔，術(shù)中臨時起搏器（TPM）置入是“標配”，且需提前測試起搏閾值（通常<1V）。2.腦血管栓塞風險：瓣葉鈣化嚴重（CTA鈣化積分>1200AU）或既往有腦卒中史，術(shù)中需強調(diào)“腦保護策略”，如近端腦保護裝置（如Embrella）的使用，以及維持較高的平均動脈壓（MAP>65mmHg）以保證腦灌注。3.瓣環(huán)解剖變異：二葉式主動脈瓣（BAV）患者瓣環(huán)呈“橢圓形”，球囊擴張和瓣膜釋放時易發(fā)生瓣膜移位或瓣周漏（PVL），麻醉需配合術(shù)者“精準定位”，如暫時性降低血壓（MAP降至60-65mmHg）減少血流沖擊，或使用血管活性藥物維持穩(wěn)定心排血量（CO）。12303麻醉方法選擇：基于“風險-獲益”的路徑?jīng)Q策麻醉方法選擇：基于“風險-獲益”的路徑?jīng)Q策TAVR麻醉方法的選擇，本質(zhì)是“手術(shù)安全性”“患者舒適度”“團隊協(xié)作效率”的三維權(quán)衡。目前主流方法包括全身麻醉（GA）、局部麻醉+清醒鎮(zhèn)靜（LA+CS）、以及監(jiān)測下麻醉（MAC），每種方法均有明確的適應證與禁忌證，需結(jié)合患者評估結(jié)果、手術(shù)路徑（經(jīng)股/經(jīng)心尖/經(jīng)主動脈）、以及術(shù)者-麻醉團隊協(xié)作模式綜合決策。全身麻醉（GA）：復雜病例的“安全屏障”適應證：-合并嚴重心肺疾?。ㄈ缰囟菴OPD、肺動脈高壓、LVEF<30%）；-術(shù)中需緊急開胸或體外循環(huán)（CPB）支持（如瓣膜脫落、心臟壓塞）；-不配合手術(shù)（如認知障礙、精神異常）；-經(jīng)心尖入路（需單肺通氣暴露術(shù)野）。核心管理策略：1.誘導期：采用“分步誘導+循環(huán)支持”，避免誘導藥物（如丙泊酚、依托咪酯）對心肌的抑制。對于心功能差（LVEF<40%）的患者，選擇“小劑量芬太尼（5-10μg/kg）+羅庫溴銨（0.6mg/kg）”誘導，同時泵注去甲腎上腺素（0.05-0.1μg/kgmin）維持MAP>65mmHg。一例LVEF25%患者，誘導后MAP從75mmHg降至45mmHg，立即推注麻黃堿10mg，并調(diào)整去甲腎上腺素劑量至0.2μg/kgmin，5分鐘內(nèi)MAP回升至70mmHg。全身麻醉（GA）：復雜病例的“安全屏障”2.維持期：以“阿片類+吸入麻醉劑”為主，聯(lián)合肌松藥。七氟烷（1-2MAC）可抑制交感興奮，降低心肌氧耗；瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kgmin）持續(xù)泵注，可根據(jù)血壓調(diào)整劑量，避免術(shù)中應激反應。肌松藥選擇羅庫溴銨（0.3mg/kgh維持），便于術(shù)中評估神經(jīng)功能（如需行腦保護裝置置入時）。3.氣道管理：雙腔氣管插管（DLT）用于經(jīng)心尖入路，實現(xiàn)單肺通氣；單腔氣管插管（SLT）用于經(jīng)股動脈入路，避免DLT移位風險。氣道壓維持<25cmH?O，采用“肺保護性通氣策略”（潮氣量6-8ml/kg、PEEP5-8cmH?O、吸呼比1:2），減少呼吸機相關肺損傷（VALI）。優(yōu)勢與局限：優(yōu)勢在于氣道控制完善、術(shù)中管理從容、可應對突發(fā)情況；局限是應激反應較強、術(shù)后蘇醒延遲、呼吸相關并發(fā)癥（如肺炎）風險增加。全身麻醉（GA）：復雜病例的“安全屏障”（二）局部麻醉+清醒鎮(zhèn)靜（LA+CS）：低風險患者的“快速康復”選擇適應證：-NYHAⅡ-Ⅲ級、LVEF>50%、無嚴重合并癥；-血管條件良好（股動脈直徑>6mm、無嚴重鈣化）；-認知功能正常（MMSE>24分），能配合指令。核心管理策略：1.鎮(zhèn)靜深度管理：采用“目標導向鎮(zhèn)靜”，Ramsay評分3-4分（嗜睡、能喚醒）。藥物選擇“右美托咪定+芬太尼”：右美托咪定負荷劑量0.5μg/kg（10分鐘內(nèi)），泵注速率0.2-0.7μg/kgmin，可產(chǎn)生“鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+抗交感”效應，減少呼吸抑制；芬太尼間斷推注（10-20μg/次），控制疼痛評分（NRS）<3分。需注意右美托咪定的“雙相血壓反應”，負荷劑量過快可能導致一過性高血壓，需緩慢輸注。全身麻醉（GA）：復雜病例的“安全屏障”2.局部麻醉：1%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液（含1:20萬腎上腺素），局部浸潤穿刺點（股動脈/股靜脈）及周圍組織，浸潤范圍>10cm×10cm，深度達筋膜層。對于疼痛敏感患者，可加用股神經(jīng)阻滯（0.375%羅哌卡因20ml），提高鎮(zhèn)痛效果。3.術(shù)中喚醒：關鍵操作階段（如球囊擴張、瓣膜釋放）需喚醒患者，囑其“咳嗽”“深呼吸”，通過咳嗽增加胸腔壓力，減少瓣膜移位風險；同時觀察患者意識狀態(tài)，避免過度鎮(zhèn)靜導致呼吸抑制。一例患者在球囊擴張時SpO?驟降至85%，立即喚醒并囑咳嗽，同時面罩給氧（FiO?40%），1分鐘后SpO?回升至95%。優(yōu)勢與局限：優(yōu)勢是創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快（臥床時間縮短至4-6小時）、呼吸/循環(huán)并發(fā)癥少；局限是對患者配合度要求高、術(shù)中突發(fā)情況（如血管穿孔、大出血）需緊急轉(zhuǎn)GA。監(jiān)測下麻醉（MAC）：LA+CS的“升級版”MAC與LA+CS的核心區(qū)別在于“麻醉深度監(jiān)測”與“氣道保障”。采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）或Narcotrend監(jiān)測，維持BIS40-60（相當于輕度鎮(zhèn)靜），同時保留自主呼吸，通過鼻導管給氧（FiO?30%-40%）。適用于LA+CS但存在輕度呼吸功能不全（如PaO?55-60mmHg）或焦慮緊張的患者。特殊注意事項：-術(shù)前需簽署“知情同意書”，明確術(shù)中可能轉(zhuǎn)GA的風險；-常規(guī)備好氣管插管設備、急救藥品（如腎上腺素、阿托品），確?！?分鐘內(nèi)可實施緊急氣管插管”；-術(shù)者與麻醉醫(yī)生需“同臺協(xié)作”，術(shù)中關鍵操作前提前溝通，暫停鎮(zhèn)靜藥物，確?；颊吲浜?。04術(shù)中麻醉管理：構(gòu)建“動態(tài)平衡”的生命體征調(diào)控網(wǎng)絡術(shù)中麻醉管理：構(gòu)建“動態(tài)平衡”的生命體征調(diào)控網(wǎng)絡TAVR術(shù)中麻醉管理的核心是“預判-預防-干預”的動態(tài)調(diào)控，需圍繞“循環(huán)穩(wěn)定”“呼吸保護”“器官灌注”“麻醉深度”四大目標，實時應對球囊擴張、瓣膜釋放、造影劑使用等關鍵事件對生理的沖擊。循環(huán)管理：從“被動搶救”到“主動預防”TAVR術(shù)中循環(huán)波動具有“突發(fā)性、劇烈性”特點，常見誘因包括：球囊擴張致主動脈瓣反流加重、瓣膜釋放后瓣周漏、迷走神經(jīng)反射、血管迷走神經(jīng)張力增高等。麻醉管理需分階段精準調(diào)控：1.麻醉誘導期：-目標：維持MAP波動幅度<基礎值的20%，心率（HR）50-100次/分。-策略：對于高血壓患者，避免快速降壓，可使用艾司洛爾（10-20mg）控制HR；對于低血壓患者，先補充容量（羥乙基淀粉200/0.5250ml），再泵注去甲腎上腺素（0.05-0.1μg/kgmin）。循環(huán)管理：從“被動搶救”到“主動預防”2.球囊擴張期：-風險：球囊阻塞主動脈瓣口導致“搏動性血流中斷”，CO驟降，MAP<50mmHg持續(xù)>30秒可致腦、腎灌注不足。-干預：擴張前30秒，麻醉醫(yī)生需“主動提升MAP”（去甲腎上腺素劑量增加0.05-0.1μg/kgmin），HR<50次/分時靜注阿托品0.5mg或異丙腎上腺素1μg；擴張期間密切監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP），若MAP<40mmHg持續(xù)>1分鐘，立即通知術(shù)者停止擴張，必要時球囊抽癟。循環(huán)管理：從“被動搶救”到“主動預防”3.瓣膜釋放期：-風險：瓣膜移位、瓣周漏導致急性左心衰竭，表現(xiàn)為CVP驟升、PCWP>25mmHg、SpO?下降。-干預：釋放前調(diào)整呼吸參數(shù)（PEEP降至0-5cmH?O，避免胸腔正壓阻礙回心血量）；釋放后若出現(xiàn)肺水腫，立即利尿（呋塞米20-40mgIV）、強心（多巴酚丁胺5-10μg/kgmin），必要時CPB支持。4.術(shù)畢拔管期：-風險：疼痛、躁動導致血壓升高、HR增快，增加心肌氧耗；嗆咳導致瓣膜移位或出血。循環(huán)管理：從“被動搶救”到“主動預防”-策略：拔管前10分鐘靜注利多卡因1mg/kg抑制嗆咳，充分吸痰后“深麻醉下拔管”，拔管后繼續(xù)監(jiān)測HR、MAP30分鐘，若波動>20%，給予硝酸甘油舌下含服或烏拉地爾靜注。特殊循環(huán)支持技術(shù)：-主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：對于術(shù)前LVEF<30%、術(shù)中球囊擴張后CO<2.5L/min2的患者，術(shù)前預防性置入IABP，可降低30%術(shù)后死亡率。-臨時起搏器（TPM）：98%TAVR患者需置入TPM，起搏模式設為VVI，起搏閾值<1V，避免起搏依賴導致的心肌耗氧增加。呼吸管理：從“機械通氣”到“肺保護”1.通氣模式選擇：-GA患者采用“容量控制通氣（VCV）+PEEP”，潮氣量6-8ml/kg（理想體重），PEEP5-8cmH?O，F(xiàn)iO?40%-60%，維持PaCO?35-45mmHg、PaO?>80mmHg（SpO?>96%）。-LA+CS/MAC患者采用“自主呼吸+鼻導管給氧”，F(xiàn)iO?30%-40%，監(jiān)測呼吸頻率（RR）<20次/分、SpO?>94%，若RR>24次/分或SpO?<90%，立即面罩加壓給氧，必要時轉(zhuǎn)GA。呼吸管理：從“機械通氣”到“肺保護”2.呼吸機相關肺損傷（VALI）預防：-避免“過度通氣”（PaCO?<30mmHg）或“呼氣末塌陷”（PEEP不足），采用“最佳PEEP滴定法”（每次增加2cmH?O，監(jiān)測順應性，順應性最高時的PEEP為最佳）。-限制平臺壓<30cmH?O，對于肥胖患者（BMI>30kg/m2），按“理想體重×6ml/kg”計算潮氣量，避免氣壓傷。3.造影劑腎病（CIN）預防：-限制造影劑劑量（<5ml/kg），使用等滲造影劑（碘克醇），術(shù)前術(shù)后水化（0.9%氯化鈉溶液1-1.5ml/kgh，術(shù)前12小時至術(shù)后6小時），對于eGFR<30ml/（min1.73m2）患者，聯(lián)用N-乙酰半胱氨酸（600mg口服，2次/日）。器官保護：從“單一臟器”到“多系統(tǒng)聯(lián)動”TAVR患者高齡、多病共存，器官保護需“全周期覆蓋”：1.腦保護：-維持MAP>65mmHg（或基礎值的80%），避免低灌注；-嚴格控制HR（60-80次/分），減少心動過速對腦血流的影響；-對于瓣葉鈣化嚴重（鈣化積分>2000AU）或既往腦卒中史患者，術(shù)中行經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測微栓子信號（MES），若MES>10個/分鐘，提示需加強腦保護裝置使用。器官保護：從“單一臟器”到“多系統(tǒng)聯(lián)動”2.腎保護：-維持尿量>0.5ml/kgh，eGFR<60ml/（min1.73m2）患者使用袢利尿劑（托拉塞米10-20mgIV）；-避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類、萬古霉素），優(yōu)先選擇萬古霉素（谷濃度<10μg/ml）或利奈唑胺（監(jiān)測血小板）。3.心肌保護：-控制HR（<80次/分）、MAP（60-80mmHg），減少心肌氧耗；-對于LVEF<40%患者，術(shù)中持續(xù)泵注多巴酚丁胺（3-5μg/kgmin），維持CI>2.2L/（minm2）。麻醉深度監(jiān)測：從“經(jīng)驗判斷”到“精準調(diào)控”TAVR術(shù)中需平衡“麻醉過深”（循環(huán)抑制、術(shù)后認知功能障礙）與“麻醉過淺（術(shù)中知曉、應激反應）”，采用腦電監(jiān)測（BIS/Narcotrend）指導藥物調(diào)整：-BIS40-60：輕度鎮(zhèn)靜至麻醉深度，適合TAVR術(shù)中大部分操作；-NarcotrendD-E級（40-64）：對應“常規(guī)麻醉”，避免進入F級（爆發(fā)抑制，<10）或A級（清醒）。-對于LA+CS患者，結(jié)合腦電監(jiān)測與OAA/S評分（3-4分），確?！翱蓡拘选o焦慮”。05術(shù)后麻醉管理：從“手術(shù)結(jié)束”到“康復起點”的平穩(wěn)過渡術(shù)后麻醉管理：從“手術(shù)結(jié)束”到“康復起點”的平穩(wěn)過渡TAVR術(shù)后1小時是“并發(fā)癥高發(fā)期”，術(shù)后24-48小時是“器官功能恢復關鍵期”，麻醉管理需聚焦“鎮(zhèn)痛完善”“呼吸支持”“循環(huán)穩(wěn)定”“早期活動”四大目標，實現(xiàn)“快速康復外科（ERAS）”理念。術(shù)后鎮(zhèn)痛：多模式鎮(zhèn)痛與“阿片類藥物減量”1.藥物選擇：-基礎鎮(zhèn)痛：靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物配方為“舒芬太尼2μg/kg+0.9%氯化鈉至100ml”，背景劑量2ml/h，PCA劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘；-補充鎮(zhèn)痛：非甾體抗炎藥（帕瑞昔布鈉40mgIVq12h）、局部麻醉（切口周圍0.25%羅哌卡因浸潤）；-對于阿片類藥物敏感患者（如COPD、老年患者），加用“加巴噴丁0.3g口服tid”，減少阿片類藥物用量。2.評估與調(diào)整：采用NRS評分（靜息時<3分，活動時<5分），若NRS>4分，可追加PCIA劑量或更換鎮(zhèn)痛藥物（如氫嗎啡酮0.2mgIV）。呼吸支持：從“機械通氣”到“自主呼吸”1.拔管時機：-GA患者：清醒（呼之睜眼）、肌力恢復（抬頭>5秒、握力有力）、呼吸參數(shù)（FiO?<40%、PEEP5cmH?O、RR<20次/分）、血氣分析（PaO?>60mmHg、PaCO?<45mmHg）；-LA+CS/MAC患者：術(shù)后2小時即可拔管，改為面罩給氧（FiO?30%）。2.拔管后管理：-床旁監(jiān)測SpO?、RR、呼吸頻率，鼓勵深呼吸訓練（每小時10次）、咳嗽排痰；-對于SpO?<93%患者，采用“高流量鼻導管濕化氧療（HFNC）”（FiO?40%-60%，流量40-60L/min），改善氧合；呼吸支持：從“機械通氣”到“自主呼吸”-若出現(xiàn)呼吸衰竭（PaO?<50mmHg、PaCO?>60mmHg），立即無創(chuàng)正壓通氣（NIV），必要時氣管插管。循環(huán)穩(wěn)定：從“容量管理”到“血管活性藥物撤除”1.容量管理：-術(shù)后24小時出入量“負平衡500-1000ml”，避免容量負荷過重導致肺水腫；-對于低血壓（MAP<60mmHg），先補充晶體液（500ml），若無效則泵注去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kgmin），目標MAP>65mmHg或基礎值的80%。2.血管活性藥物撤除：-逐步減量：去甲腎上腺素先減半，每2小時減1次，劑量<0.05μg/kgmin時停用；多巴酚丁胺先減至2μg/kgmin，觀察CI>2.2L/（minm2）時停用；-撤除后監(jiān)測HR、MAP、尿量6小時，若穩(wěn)定則可轉(zhuǎn)出ICU。早期活動與并發(fā)癥防治：從“臥床休息”到“功能康復”1