經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持在重癥感染性腹瀉患兒中的應(yīng)用方案演講人01經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持在重癥感染性腹瀉患兒中的應(yīng)用方案02引言引言在兒科重癥臨床工作中，重癥感染性腹瀉始終是威脅患兒生命健康的常見急癥。此類患兒因腸道黏膜廣泛受損、水電解質(zhì)紊亂及高分解代謝狀態(tài)，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又會(huì)進(jìn)一步削弱免疫功能，延長病程，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。作為重癥患兒綜合治療的核心環(huán)節(jié)，營養(yǎng)支持的目的不僅在于糾正負(fù)氮平衡、維持組織修復(fù)所需的能量底物，更在于保護(hù)腸道屏障功能、減少細(xì)菌移位。近年來，經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持（NasointestinalTubeFeeding,NITF）以其創(chuàng)傷小、耐受性好、符合生理營養(yǎng)途徑等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為重癥感染性腹瀉患兒營養(yǎng)支持的首選方式。本文結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與最新研究證據(jù)，從病理生理機(jī)制、適應(yīng)癥評(píng)估、方案制定、并發(fā)癥管理及多學(xué)科協(xié)作等維度，系統(tǒng)闡述經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持在重癥感染性腹瀉患兒中的應(yīng)用方案，以期為臨床實(shí)踐提供規(guī)范化的參考。03重癥感染性腹瀉患兒的病理生理特點(diǎn)與營養(yǎng)代謝改變1腸道屏障功能損傷重癥感染性腹瀉多由輪狀病毒、諾如病毒、致病性大腸埃希菌等病原體引起，病原體及其毒素可直接損傷腸道上皮細(xì)胞，破壞緊密連接蛋白（如occludin、claudin）的結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致腸道通透性增加。此外，感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）會(huì)釋放大量炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-6），進(jìn)一步加重腸黏膜缺血、水腫與絨毛萎縮。研究表明，重癥感染性腹瀉患兒腸黏膜活檢可見絨毛變短、隱窩增生，上皮細(xì)胞內(nèi)酶活性（如乳糖酶、蔗糖酶）顯著降低，直接影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。2營養(yǎng)素吸收與代謝紊亂腸道黏膜損傷導(dǎo)致營養(yǎng)素吸收面積減少，加之腹瀉本身造成的大量消化液丟失（每日可丟失液體100-200ml/kg，含電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、短鏈脂肪酸等），患兒常出現(xiàn)混合性營養(yǎng)不良。具體表現(xiàn)為：-碳水化合物吸收障礙：乳糖酶缺乏導(dǎo)致乳糖不耐受，加重腹瀉；-蛋白質(zhì)丟失：腸道滲出增加，每日可丟失蛋白質(zhì)5-10g/kg，出現(xiàn)低白蛋白血癥；-脂肪吸收不良：膽鹽代謝紊亂與胰酶分泌不足，導(dǎo)致脂肪瀉與脂溶性維生素（A、D、E、K）缺乏；-電解質(zhì)失衡：鈉、鉀、氯、鎂等隨腸液丟失，引發(fā)低鈉血癥、低鉀血癥等，影響能量代謝與神經(jīng)肌肉功能。3全身炎癥反應(yīng)與高分解代謝感染作為強(qiáng)烈應(yīng)激原，可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）與交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素大量釋放。這些激素促進(jìn)糖異生、抑制蛋白質(zhì)合成，同時(shí)增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用障礙，引發(fā)“高血糖-胰島素抵抗”現(xiàn)象。研究顯示，重癥感染性腹瀉患兒的靜息能量消耗（REE）較正常兒童升高20%-30%，而蛋白質(zhì)分解速率增加40%-60%，若不及時(shí)給予有效的營養(yǎng)支持，患兒極易在短期內(nèi)出現(xiàn)“惡病質(zhì)”狀態(tài)。04經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持的適用與評(píng)估1適應(yīng)癥與禁忌癥1.1適應(yīng)癥-重癥感染性腹瀉伴中重度營養(yǎng)不良（體重較同齡正常值降低>10%，或BMI<P3）；01-不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng)（如頻繁嘔吐、腹脹、吸吮無力）；02-預(yù)計(jì)經(jīng)口攝入量<目標(biāo)需要量的60%且持續(xù)時(shí)間>3天；03-存在腸道功能不全（如部分腸梗阻、短腸綜合征早期）需腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）過渡；04-需要聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)治療（如谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸）時(shí)。051適應(yīng)癥與禁忌癥1.2禁忌癥-絕對(duì)禁忌癥：腸穿孔、完全性機(jī)械性腸梗阻、嚴(yán)重腹脹（腹圍增加>2cm/h，伴腸鳴音消失）、嚴(yán)重活動(dòng)性出血（如消化道大出血）；-相對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重凝血功能障礙（INR>1.5，PLT<50×10?/L）、嚴(yán)重鼻咽部畸形、預(yù)計(jì)EN持續(xù)時(shí)間<7天（可考慮鼻胃管）。2營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估在啟動(dòng)NITF前，需對(duì)患兒進(jìn)行全面評(píng)估：-營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：采用兒科工具（如STAMP、STRONGkids），評(píng)分≥4分提示存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需啟動(dòng)EN；-病情評(píng)估：記錄腹瀉次數(shù)、性質(zhì)（水樣便/黏液膿血便）、脫水程度（皮膚彈性、眼窩凹陷、尿量）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、電解質(zhì)、白蛋白、前白蛋白）；-腸道功能評(píng)估：通過腹部聽診（腸鳴音頻率與強(qiáng)度）、腹圍變化、胃殘留量（GRV）判斷腸道耐受性；-置管路徑評(píng)估：測(cè)量鼻尖-耳垂-劍突距離（確定鼻胃管長度），鼻腸管需超過Treitz韌帶（通常置入深度為鼻尖-耳垂+臍至劍突距離+10-15cm）。05經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持的方案制定1營養(yǎng)素需求計(jì)算重癥感染性腹瀉患兒的營養(yǎng)需求需根據(jù)年齡、體重、病情嚴(yán)重程度及代謝狀態(tài)個(gè)體化制定，遵循“允許性低熱卡”原則（起始熱量70-90kcal/kg/d，逐步增加至目標(biāo)熱量100-130kcal/kg/d），避免過度喂養(yǎng)加重腸道負(fù)擔(dān)。1營養(yǎng)素需求計(jì)算1.1能量需求-基礎(chǔ)代謝率（BMR）：采用Harris-Benedict公式（兒童版）：男性BMR=13.387×體重（kg）+698.2×身高（m）+459.22；女性BMR=9.74×體重（kg）+172.9×身高（m）+456.19；-活動(dòng)系數(shù)：臥床患兒為1.1，輕度活動(dòng)為1.2；-應(yīng)激系數(shù)：重癥感染為1.2-1.5，MODS患兒為1.5-2.0；-總能量需求=BMR×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)。1營養(yǎng)素需求計(jì)算1.2宏量營養(yǎng)素配比-蛋白質(zhì)：1.5-2.5g/kg/d（占能量15%-20%），選用高生物利用度蛋白（如乳清蛋白、水解蛋白），以減少腸道滲透壓負(fù)擔(dān)；01-脂肪：2.5-3.5g/kg/d（占能量30%-40%），中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT）各占50%，MCT無需膽鹽參與吸收，適合腸道功能不全患兒；02-碳水化合物：10-15g/kg/d（占能量45%-55%），采用低聚糖（如低聚果糖、低聚半乳糖）作為部分碳源，可促進(jìn)腸道益生菌生長。031營養(yǎng)素需求計(jì)算1.3微量營養(yǎng)素與電解質(zhì)010203-電解質(zhì)：鈉3-5mmol/kg/d、鉀3-4mmol/kg/d、氯2-3mmol/kg/d、鎂0.3-0.4mmol/kg/d（根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整）；-維生素：水溶性維生素（維生素C、B族）每日1-2倍推薦攝入量（RI），脂溶性維生素（A、D、E、K）每周2-3次（避免過量蓄積）；-微量元素：鋅2-3mg/kg/d（鋅缺乏可加重腸道黏膜損傷，修復(fù)需鋅元素參與）、硒1-2μg/kg/d。2營養(yǎng)液選擇與配方調(diào)整2.1營養(yǎng)液類型-短肽型營養(yǎng)液（如百普力、愛倫多）：由短肽（2-3個(gè)氨基酸）和游離氨基酸組成，無需消化即可直接吸收，適用于腸道黏膜嚴(yán)重?fù)p傷、乳糖不耐受患兒；-整蛋白型營養(yǎng)液（如能全力、瑞素）：以完整蛋白質(zhì)（如酪蛋白、大豆蛋白）為氮源，需消化酶分解，適用于腸道功能部分恢復(fù)、能耐受復(fù)雜營養(yǎng)素患兒；-勻漿膳：由天然食物（米湯、蛋黃、瘦肉等）勻漿而成，膳食纖維含量較高（5-10g/L），適用于病情穩(wěn)定、需逐步過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)的患兒。2營養(yǎng)液選擇與配方調(diào)整2.2配方調(diào)整策略03-腹脹患兒：降低脂肪供能比（<30%），添加益生菌（如鼠李糖乳桿菌GG、布拉氏酵母菌，1×10?CFU/d）調(diào)節(jié)腸道菌群。02-乳糖不耐受患兒：選擇無乳糖配方，或添加乳糖酶（每次喂養(yǎng)前將乳糖酶滴入奶瓶中）；01-腹瀉患兒：減少營養(yǎng)液中滲透壓（如采用等滲或低滲配方），添加蒙脫石散（3-5g/1000ml營養(yǎng)液）吸附毒素、保護(hù)腸黏膜；3輸注方式與劑量遞增3.1置管技術(shù)-鼻腸管置入方法：首選盲插法，在X線或胃鏡輔助下將導(dǎo)管送至Treitz韌帶以遠(yuǎn)20-30cm（確認(rèn)位置：抽吸消化液呈堿性，或腹部X線顯示導(dǎo)管過幽門）；對(duì)于嬰幼兒，可采用引導(dǎo)鋼絲輔助置管，提高成功率；-固定與維護(hù)：采用“鼻翼-面頰-耳廓”三固定法，使用透氣性敷料（如3M透明貼），每日更換1次，避免鼻黏膜壓迫壞死；輸注前確認(rèn)導(dǎo)管位置（每4小時(shí)抽吸一次消化液，或用pH試紙檢測(cè)胃殘留物，pH<5提示在胃內(nèi)，pH>7提示在腸內(nèi)）。3輸注方式與劑量遞增3.2輸注策略-輸注方式：首選持續(xù)泵控輸注（避免間歇性推注導(dǎo)致的腹脹、嘔吐），初始輸注速率設(shè)置為20-30ml/h，根據(jù)耐受性逐漸增加；-劑量遞增方案：第1天給予目標(biāo)熱量的20%-30%（約500-700kcal/m2/d），第2天增加至40%-50%，第3-4天達(dá)目標(biāo)熱量（100-130kcal/kg/d）；同時(shí)，起始葡萄糖濃度為5%-10%，逐步提高至15%-20%（避免高滲性腹瀉）；-營養(yǎng)液溫度與濃度：使用加熱器將營養(yǎng)液維持在37-40℃（接近體溫），避免過冷刺激腸道；濃度從0.75kcal/ml開始，逐步過渡至1.0kcal/ml（高熱量配方需在腸道耐受后使用）。06并發(fā)癥的預(yù)防與處理1機(jī)械性并發(fā)癥1.1鼻咽部不適與黏膜損傷-表現(xiàn)：鼻塞、疼痛、鼻出血、鼻腔分泌物增多；-預(yù)防：選擇材質(zhì)柔軟、口徑適中的鼻腸管（如聚氨酯導(dǎo)管，直徑2.5-3.5mm），避免反復(fù)插管；每日用生理鹽水清潔鼻腔，涂抹紅霉素軟膏保護(hù)黏膜；-處理：出現(xiàn)輕度不適時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，重置導(dǎo)管需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員操作；鼻出血嚴(yán)重者可局部使用腎上腺素棉球壓迫，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。1機(jī)械性并發(fā)癥1.2導(dǎo)管移位與堵塞-表現(xiàn)：導(dǎo)管體外刻度變化、抽吸無消化液、輸注阻力大；-預(yù)防：妥善固定導(dǎo)管，避免患兒牽拉；輸注前后用10-20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管（禁止用暴力沖管）；避免輸注含顆粒、高濃度藥物的營養(yǎng)液（如需輸注藥物，應(yīng)單獨(dú)沖管）；-處理：導(dǎo)管部分移位時(shí)嘗試輕柔復(fù)位，完全移位或懷疑腸穿孔時(shí)需重新置管；堵管時(shí)先用5ml碳酸氫鈉溶液（5%）浸泡30分鐘，再用生理鹽水通管（無效時(shí)需更換導(dǎo)管）。2胃腸道并發(fā)癥2.1腹瀉與腹脹-表現(xiàn)：大便次數(shù)較基礎(chǔ)增加>3次/日，性狀稀溏（含未消化食物），伴腹部膨隆、腸鳴音亢進(jìn)；-預(yù)防：控制輸注速率（起始慢速遞增），避免營養(yǎng)液滲透壓過高（<350mOsm/L）；添加膳食纖維（可溶性纖維，如燕麥β-葡聚糖，10-15g/d）促進(jìn)腸道蠕動(dòng)；-處理：暫停EN，評(píng)估有無感染（便常規(guī)+培養(yǎng)）、乳糖不耐受（氫呼氣試驗(yàn)）；對(duì)癥處理：蒙脫石散保護(hù)腸黏膜、益生菌調(diào)節(jié)菌群、洛哌丁胺（2歲以上患兒，0.1mg/kg/次，每日3次）減少腸道蠕動(dòng)。2胃腸道并發(fā)癥2.2惡心與嘔吐-表現(xiàn)：胃內(nèi)容物反流，伴上腹部不適、面色蒼白；-預(yù)防：輸注時(shí)抬高床頭30-45，減少胃內(nèi)容物反流；控制輸注速率（GRV<2ml/kg或<10ml時(shí)維持原速率，>10ml時(shí)暫停EN2小時(shí)后復(fù)測(cè)）；-處理：排除腸梗阻、顱內(nèi)壓增高等病因后，給予甲氧氯普胺（0.1mg/kg/次，靜脈注射）或昂丹司瓊（0.05mg/kg/次，靜脈推注）止吐。3代謝性并發(fā)癥3.1高血糖與低血糖-預(yù)防：避免快速輸注高濃度葡萄糖，起始使用胰島素泵（按0.01-0.1U/kg/h持續(xù)輸注），根據(jù)血糖調(diào)整劑量（目標(biāo)血糖6.1-10.0mmol/L）；-處理：高血糖（>14mmol/L）時(shí)增加胰島素劑量，同時(shí)補(bǔ)充低滲鹽水（0.45%NaCl）；低血糖（<2.8mmol/L）時(shí)立即予10%葡萄糖2ml/kg靜推，隨后持續(xù)輸注葡萄糖（5%-10%）。3代謝性并發(fā)癥3.2電解質(zhì)紊亂-表現(xiàn)：低鈉血癥（<130mmol/L）表現(xiàn)為嗜睡、驚厥；低鉀血癥（<3.5mmol/L）表現(xiàn)為肌無力、腸麻痹；-預(yù)防：每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)（如口服補(bǔ)液鹽Ⅲ或靜脈補(bǔ)鉀）；-處理：低鈉血癥伴癥狀時(shí)，予3%氯化鈉溶液6ml/kg靜滴（提高血鈉5mmol/L）；低鉀血癥時(shí)，靜脈補(bǔ)鉀濃度≤0.3%（100ml液體中含氯化鉀≤0.3g），速度≤0.5mmol/kg/h。07監(jiān)測(cè)與效果評(píng)價(jià)1營養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)1.1日常監(jiān)測(cè)STEP1STEP2STEP3-喂養(yǎng)耐受性：每日記錄腹瀉次數(shù)、性狀、腹圍、GRV（每4小時(shí)1次），腸鳴音（每班次1次）；-出入量平衡：記錄24小時(shí)攝入量（EN+口服液+靜脈輸液）與排出量（尿量+腹瀉量+嘔吐量），目標(biāo)出入量平衡±10%以內(nèi)；-癥狀監(jiān)測(cè)：觀察有無腹脹、嘔吐、呼吸困難等不耐受表現(xiàn)，出現(xiàn)異常時(shí)暫停EN并評(píng)估。1營養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)1.2實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)030201-營養(yǎng)指標(biāo)：每周檢測(cè)2-3次血常規(guī)（血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白）、轉(zhuǎn)鐵蛋白，前白蛋白半衰期短（2-3天），能快速反映營養(yǎng)改善情況；-代謝指標(biāo)：每日監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治?，每?次肝腎功能（避免EN相關(guān)的肝脂肪變性）；-炎癥指標(biāo)：監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），評(píng)估感染控制情況（炎癥下降提示腸道吸收功能改善）。2療效評(píng)價(jià)-近期療效：治療1周后，體重穩(wěn)定或增長（每日體重增長5-10g/kg）、腹瀉次數(shù)減少>50%、脫水糾正、電解質(zhì)恢復(fù)正常；-遠(yuǎn)期療效：住院時(shí)間縮短（較腸外營養(yǎng)EN減少3-5天）、并發(fā)癥發(fā)生率降低（如膿毒癥發(fā)生率<10%）、出院時(shí)營養(yǎng)狀況改善（白蛋白>30g/L）；-腸道功能恢復(fù)：腸鳴音恢復(fù)（4-5次/分）、大便成形（Bristol分級(jí)4-5級(jí)）、可耐受經(jīng)口喂養(yǎng)（攝入量>60%目標(biāo)量）。08護(hù)理要點(diǎn)與多學(xué)科協(xié)作1專科護(hù)理A-導(dǎo)管護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，輸注營養(yǎng)液前洗手、消毒接口；每日更換輸注管路（不超過24小時(shí)），防止細(xì)菌滋生；B-口腔護(hù)理：每日用生理鹽水棉球擦拭口腔2-3次，預(yù)防口腔感染（長期留管患兒易出現(xiàn)念珠菌感染）；C-皮膚護(hù)理：保持肛周清潔干燥，每次便后用溫水清洗，涂抹氧化鋅軟膏，預(yù)防尿布疹；D-心理護(hù)理：對(duì)年長兒進(jìn)行解釋與安撫，允許家長陪伴，減輕焦慮情緒（患兒哭鬧可增加腸道蠕動(dòng)，加重腹瀉）。2多學(xué)科協(xié)作模式-護(hù)理團(tuán)隊(duì)：實(shí)施導(dǎo)管護(hù)理、喂養(yǎng)監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防，是MDT的核心執(zhí)行者。-影像科醫(yī)師：通過腹部X線、超聲等確認(rèn)導(dǎo)管位置，排除腸道穿孔；-消化科醫(yī)師：協(xié)助判斷腸道功能狀態(tài)，處理腸黏膜損傷相關(guān)并發(fā)癥；-營養(yǎng)科醫(yī)師：制定個(gè)體化營養(yǎng)方案，調(diào)整營養(yǎng)素配比；-兒科醫(yī)師：負(fù)責(zé)原發(fā)病治療（抗感染、補(bǔ)液糾酸），評(píng)估病情變化；重癥感染性腹瀉患兒的營養(yǎng)支持需兒科、營養(yǎng)科、消化科、影像科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科協(xié)作（MDT）：EDCBAF09臨床案例分享臨床案例分享患兒，男，2歲8個(gè)月，因“腹瀉10天，發(fā)熱3天，尿少1天”入院。入院時(shí)精神萎靡，眼窩深凹陷，皮膚彈性差，血生化示：鈉126mmol/L、鉀2.8mmol/L、白蛋白25g/L，血常規(guī)：WBC18.6×10?/L，N85%，便常規(guī)：稀水樣便，WBC5-7/HP，輪狀病毒抗原（+）。診斷：重癥輪狀病毒腸炎、重度低滲性脫水、中度營養(yǎng)不良。入院后予補(bǔ)液糾酸、抗病毒治療，因頻繁嘔吐（6-8次/日），無法耐受經(jīng)口喂養(yǎng)，遂于入院24小時(shí)內(nèi)置入鼻腸管（置入深度65cm，X線證實(shí)過幽門）。營養(yǎng)支持方案：-第1天：短肽型營養(yǎng)液（百普力）500ml（0.75kcal/ml），輸注