經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底聯(lián)合頸動脈重建術(shù)演講人01歷史演進與技術(shù)基礎(chǔ)：從“分而治之”到“融合創(chuàng)新”02手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證：精準篩選是成功的起點03術(shù)前評估與準備：細節(jié)決定成敗04手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)詳解：從“顯露”到“重建”的精密操作05并發(fā)癥的防治：從“被動處理”到“主動預(yù)防”06臨床療效與隨訪：用數(shù)據(jù)說話，以患者為中心07未來發(fā)展方向：向“更精準、更微創(chuàng)、更智能”邁進目錄經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底聯(lián)合頸動脈重建術(shù)引言作為一名長期深耕神經(jīng)外科與耳鼻喉科交叉領(lǐng)域的臨床醫(yī)生，我始終認為顱底手術(shù)是外科領(lǐng)域“金字塔尖”的挑戰(zhàn)——這里匯聚了重要神經(jīng)、血管與骨性結(jié)構(gòu)，任何微小的失誤都可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。而頸動脈作為“生命之河”，其完整性直接關(guān)系到腦組織的灌注安全，當(dāng)顱底病變（如腫瘤、外傷、血管畸形）累及頸動脈時，手術(shù)便需要在“切除病灶”與“保護血管”間尋找精密平衡。經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底聯(lián)合頸動脈重建術(shù)，正是在這一背景下誕生的“高精尖”術(shù)式：它將微創(chuàng)內(nèi)鏡的經(jīng)鼻入路與血管重建技術(shù)融合，既避免了傳統(tǒng)開顱手術(shù)對腦組織的牽拉，又能實現(xiàn)對受損頸動脈的精準修復(fù)?；仡櫸覅⑴c的第1例此類手術(shù)——一位脊索瘤患者因腫瘤侵蝕頸動脈海綿竇段，反復(fù)鼻出血且瀕臨腦缺血，術(shù)中我們通過內(nèi)鏡經(jīng)鼻完整切除腫瘤，同時取自體大隱靜脈重建頸動脈內(nèi)段，術(shù)后患者不僅止血徹底，更在3個月后恢復(fù)了正常生活。這一經(jīng)歷讓我深刻體會到：此類手術(shù)不僅是技術(shù)的疊加，更是對“解剖認知”“團隊協(xié)作”“應(yīng)急處理”三重能力的極致考驗。本文將從理論基礎(chǔ)、臨床實踐到未來展望，系統(tǒng)闡述這一術(shù)式的核心要點，與各位同仁共同探索顱底血管外科的邊界。01歷史演進與技術(shù)基礎(chǔ)：從“分而治之”到“融合創(chuàng)新”1經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)的發(fā)展脈絡(luò)經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)的雛形可追溯至20世紀90年代，隨著內(nèi)鏡技術(shù)與影像導(dǎo)航的進步，其適應(yīng)證從最初的垂體瘤擴展至顱底中線病變（如脊索瘤、腦膜瘤）。與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，經(jīng)鼻入路通過鼻腔自然通道，無需牽拉腦組織，顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥（如腦脊液漏、神經(jīng)損傷）。然而，當(dāng)病變侵犯側(cè)顱底或頸動脈時，單純內(nèi)鏡手術(shù)難以處理血管問題，這促使我們思考：能否將內(nèi)鏡的“微創(chuàng)優(yōu)勢”與血管外科的“重建能力”結(jié)合？2頸動脈重建技術(shù)的演變頸動脈重建的歷史可追溯至20世紀初，早期的頸動脈結(jié)扎術(shù)因高致殘率（腦梗死發(fā)生率達30%-50%）已被摒棄。20世紀中葉，Carotidendarterectomy（頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）成為治療頸動脈狹窄的金標準；而血管吻合技術(shù)的成熟（如顯微縫合、人工血管移植），則為復(fù)雜頸動脈損傷修復(fù)提供了可能。但傳統(tǒng)開顱頸動脈重建需廣泛暴露顱底，對腦組織干擾大，與內(nèi)鏡手術(shù)的“微創(chuàng)理念”存在沖突。3聯(lián)合手術(shù)的理論支撐經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底聯(lián)合頸動脈重建術(shù)的誕生，依賴于三大理論突破：-解剖學(xué)基礎(chǔ)：內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路可抵達頸動脈海綿竇段、巖骨段等關(guān)鍵區(qū)域，通過磨除蝶骨、斜坡等骨質(zhì)，實現(xiàn)“直視下”血管操作；-影像學(xué)技術(shù)：高分辨CTA、MRA及3D重建可清晰顯示病變與頸動脈的關(guān)系，為術(shù)前規(guī)劃提供“導(dǎo)航地圖”；-材料學(xué)進展：自體血管（如大隱靜脈、橈動脈）、覆膜支架等材料的生物相容性不斷提升，降低了重建后的血栓與再狹窄風(fēng)險。正如我常對年輕醫(yī)生說的：“技術(shù)進步的本質(zhì)，是讓‘不可能’變成‘可能’——過去認為‘顱底腫瘤+頸動脈損傷’是手術(shù)禁區(qū)，現(xiàn)在我們用內(nèi)鏡+重建技術(shù)，正在逐步打破這一邊界?！?2手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證：精準篩選是成功的起點1適應(yīng)證分類并非所有顱底病變累及頸動脈都需要聯(lián)合重建，嚴格篩選適應(yīng)證是手術(shù)安全的前提。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，適應(yīng)證可分為以下三類：|疾病類型|具體病變|頸動脈受累特點||--------------------|-----------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------||腫瘤性病變|脊索瘤、軟骨肉瘤、鼻咽癌轉(zhuǎn)移瘤、頸動脈體瘤|腫瘤侵蝕頸動脈壁（如海綿竇段、巖骨段），導(dǎo)致動脈瘤形成、管腔狹窄或破裂風(fēng)險|1適應(yīng)證分類|血管性病變|顱底頸動脈假性動脈瘤、頸動脈海綿瘺、夾層動脈瘤|血管壁完整性破壞，需重建以避免致命性出血或腦缺血||外傷性病變|顱底骨折（如蝶骨骨折）、醫(yī)源性損傷（如previoussurgery導(dǎo)致頸動脈撕裂）|頸動脈斷裂、狹窄或假性動脈瘤形成，伴活動性鼻出血或神經(jīng)功能障礙|以我近期收治的1例“復(fù)發(fā)性鼻咽癌伴頸動脈海綿竇段假性動脈瘤”患者為例：患者因鼻咽癌放療后3個月出現(xiàn)突發(fā)性鼻出血，CTA顯示頸動脈海綿竇段假性動脈瘤（直徑2.5cm），瘤體壓迫動眼神經(jīng)導(dǎo)致患側(cè)瞳孔散大。此類患者既需切除腫瘤以解除壓迫，又需重建頸動脈以防止再出血，正是聯(lián)合手術(shù)的絕對適應(yīng)證。2禁忌證-絕對禁忌證：全身無法耐受手術(shù)（如嚴重心肺功能衰竭、凝血功能障礙）、頸動脈慢性完全閉塞（無重建條件）、患者或家屬拒絕手術(shù)；-相對禁忌證：頸動脈病變范圍過大（如累及頸總動脈分叉以上）、既往多次頸部放療（血管壁脆弱，吻合難度大）、高齡（>75歲）且合并嚴重腦血管儲備功能下降（術(shù)后腦梗死風(fēng)險高）。3個體化評估的重要性“沒有最好的手術(shù)，只有最適合患者的方案。”我曾接診過1例“脊索瘤合并頸動脈狹窄”的68歲患者，其CTA顯示頸動脈狹窄達70%，但DSA顯示側(cè)支循環(huán)良好。經(jīng)多學(xué)科會診（神經(jīng)內(nèi)科、血管外科、麻醉科），我們選擇先進行頸動脈支架植入術(shù)改善血流，3個月后再行內(nèi)鏡經(jīng)鼻腫瘤切除，避免了術(shù)中阻斷頸動脈導(dǎo)致的腦缺血。這一案例提醒我們：適應(yīng)證與禁忌證并非絕對，需結(jié)合患者的血管條件、神經(jīng)功能狀態(tài)及病變特征，制定個體化方案。03術(shù)前評估與準備：細節(jié)決定成敗1影像學(xué)評估：繪制“作戰(zhàn)地圖”影像學(xué)評估是術(shù)前規(guī)劃的核心，我們推薦“多模態(tài)影像聯(lián)合評估”策略：-CTA（CT血管造影）：清晰顯示頸動脈鈣化、狹窄程度及與顱底骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其對評估骨質(zhì)破壞范圍（如斜坡、蝶骨的侵蝕程度）至關(guān)重要；-MRA（磁共振血管造影）：無創(chuàng)評估血流動力學(xué)，可顯示頸動脈的流速、流量，判斷是否存在“盜血現(xiàn)象”；-DSA（數(shù)字減影血管造影）：作為“金標準”，可清晰顯示頸動脈的分支（如眼動脈、腦膜中動脈）、側(cè)支循環(huán)及病變遠端血管情況，為重建方式選擇提供依據(jù)（如是否需搭橋）；-高分辨MRI：評估腫瘤與頸動脈壁的關(guān)系（是“外壓性”還是“浸潤性”），判斷是否需要切除部分血管壁。1影像學(xué)評估：繪制“作戰(zhàn)地圖”以1例“頸動脈海綿竇段動脈瘤”為例，術(shù)前通過3D-DSA可清晰顯示動脈瘤的瘤頸寬度、瘤體方向與海綿竇的關(guān)系，從而決定是采用“動脈瘤孤立+頸動脈重建”還是“支架輔助彈簧圈栓塞”。2神經(jīng)功能與血流動力學(xué)評估-神經(jīng)功能評估：采用NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評分，評估患者的基線神經(jīng)功能；術(shù)前1天行頸動脈球囊阻斷試驗（BOT），若患者可耐受30分鐘阻斷而無神經(jīng)功能缺損，說明其側(cè)支循環(huán)可滿足術(shù)中腦灌注需求；-血流動力學(xué)評估：通過經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測大腦中動脈流速，計算“血流儲備分數(shù)”（FFR），若FFR<0.8，提示需術(shù)前改善側(cè)支循環(huán)（如球囊擴張狹窄段）。3團隊協(xié)作：多學(xué)科MDT模式此類手術(shù)絕非“單打獨斗”，需組建包括神經(jīng)外科、耳鼻喉科、血管外科、麻醉科、影像科、重癥監(jiān)護室（ICU）的MDT團隊。術(shù)前需召開專題討論會，明確以下問題：-手術(shù)入路選擇（經(jīng)鼻單側(cè)/雙側(cè)、是否聯(lián)合頸側(cè)入路）；-頸動脈重建方式（直接吻合、血管移植、支架輔助）；-術(shù)中應(yīng)急方案（如頸動脈破裂的處理流程、腦缺血的補救措施）。我仍記得1例“頸動脈破裂大出血”的緊急手術(shù)：患者因蝶竇腫瘤侵蝕頸動脈，突發(fā)鼻腔大出血，血紅蛋白降至60g/L。MDT團隊立即啟動“綠色通道”：血管外科團隊備血并準備頸動脈臨時阻斷球囊，耳鼻喉科團隊準備內(nèi)鏡止血設(shè)備，神經(jīng)外科團隊制定腫瘤切除方案，最終在2小時內(nèi)完成“內(nèi)鏡下腫瘤切除+頸動脈重建”，患者轉(zhuǎn)危為安。4模擬手術(shù)與預(yù)案制定對于復(fù)雜病例，我們常采用3D打印技術(shù)制作顱底模型，模擬手術(shù)入路與血管操作。例如，對于“頸動脈巖骨段狹窄”的患者，可在模型上練習(xí)磨除巖骨、暴露頸動脈的過程，避免術(shù)中損傷鄰近結(jié)構(gòu)（如面神經(jīng)、聽神經(jīng)）。同時，需制定詳細的應(yīng)急預(yù)案：-術(shù)中頸動脈破裂：立即用壓迫球囊臨時阻斷，同時降低血壓（收縮壓控制在80-90mmHg），快速切除病變后再修復(fù)血管；-術(shù)后腦缺血：若患者出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，立即行DSA檢查，必要時行機械取栓或溶栓治療。04手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)詳解：從“顯露”到“重建”的精密操作1手術(shù)入路與顯露：打開“生命通道”經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)的入路選擇需根據(jù)病變位置決定：1-經(jīng)鼻中隔蝶竇入路：適用于鞍區(qū)、蝶竇病變累及頸動脈海綿竇段內(nèi)側(cè)；2-經(jīng)鼻篩-蝶-斜坡入路：適用于斜坡中上部病變，可暴露頸動脈巖骨段起始部；3-經(jīng)鼻顳下窩入路：適用于側(cè)顱底病變（如頸動脈頸段、巖骨段），需磨除翼突、卵圓孔等結(jié)構(gòu)。4以“經(jīng)鼻篩-蝶-斜坡入路”為例，手術(shù)步驟如下：51.鼻腔準備：用腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜，減少出血；62.開放篩竇：切除中鼻甲、開放前后組篩竇，暴露蝶竇前壁；73.開放蝶竇：咬開蝶竇前壁，去除蝶竇分隔，暴露斜坡；84.磨除斜坡：使用高速磨鉆磨除斜坡骨質(zhì)，暴露頸動脈海綿竇段及巖骨段；91手術(shù)入路與顯露：打開“生命通道”5.控制頸動脈：若需臨時阻斷，可通過內(nèi)鏡下置入球囊導(dǎo)管（如Seldinger技術(shù)），或經(jīng)頸部小切口置入動脈夾（聯(lián)合入路時）。關(guān)鍵要點：磨除骨質(zhì)時需保持“滴水狀”操作，避免損傷頸動脈壁；使用低溫生理鹽水持續(xù)沖洗，減少局部熱量損傷。2頸動脈的處理策略：在“阻斷”與“灌注”間尋找平衡頸動脈處理是手術(shù)中最危險的環(huán)節(jié)，需遵循“最小化阻斷時間”原則：-臨時阻斷技術(shù)：-球囊阻斷：通過內(nèi)鏡下置入球囊導(dǎo)管，可精準阻斷目標段頸動脈，阻斷時間需控制在30分鐘以內(nèi)（若需延長，需間隔10分鐘恢復(fù)血流）；-藥物預(yù)處理：術(shù)前30分鐘給予肝素（100U/kg），預(yù)防血栓形成；術(shù)中給予尼莫地平（1mg/h），改善腦微循環(huán)；-頸動脈損傷的處理：-小破口（<2mm）：可直接用6-0prolene線縫合；-大破口（>2mm）：需切除損傷段，行端端吻合或血管移植；-完全斷裂：立即用壓迫器臨時阻斷，清除血栓后行血管重建。3頸動脈重建技術(shù)：恢復(fù)“生命之河”的通暢重建方式需根據(jù)頸動脈缺損長度、位置及患者血管條件選擇：3頸動脈重建技術(shù)：恢復(fù)“生命之河”的通暢|重建方式|適應(yīng)證|操作要點||--------------------|---------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------||直接端端吻合|缺損長度<2cm（如頸動脈海綿竇段小范圍切除）|吻合時需保持無張力，用7-0prolene線行間斷外翻縫合，針距1-1.5mm，邊距1.5-2mm||自體血管移植|缺損長度>2cm（如頸動脈巖骨段切除）|常用大隱靜脈或橈動脈，移植前需肝素鹽水沖洗，吻合時注意靜脈瓣方向（避免血流受阻）|3頸動脈重建技術(shù)：恢復(fù)“生命之河”的通暢|重建方式|適應(yīng)證|操作要點||支架輔助重建|頸動脈狹窄或假性動脈瘤（如放療后血管壁脆弱）|選擇覆膜支架（如Viabahn），覆蓋病變段，支架近端需錨定于正常血管段|個人經(jīng)驗：在1例“頸動脈巖骨段假性動脈瘤”患者中，我們采用“大隱靜脈移植”重建，移植血管長度為4cm，術(shù)中通過DSA確認血流通暢，術(shù)后隨訪1年無再狹窄。吻合時需注意：先吻合遠端，再吻合近端，避免血管扭轉(zhuǎn)；吻合后用周圍組織（如顳肌筋膜）包裹血管，減少感染風(fēng)險。4顱底缺損的修復(fù)：杜絕“腦脊液漏”的隱患顱底缺損修復(fù)是手術(shù)的最后一步，也是預(yù)防腦脊液漏的關(guān)鍵：01-骨性重建：對于骨質(zhì)缺損較大者（如斜坡磨除范圍>3cm），可使用鈦網(wǎng)或骨水泥重建，支撐顱底結(jié)構(gòu)；03關(guān)鍵要點：修復(fù)需“多層覆蓋”，硬膜+骨性結(jié)構(gòu)+黏膜瓣，形成“三重屏障”；術(shù)后避免用力擤鼻、咳嗽，減少腦脊液漏風(fēng)險。05-硬膜修復(fù)：使用人工硬腦膜（如DuraGuard）或自體筋膜（如闊筋膜），覆蓋硬膜缺損，用生物膠固定；02-鼻腔黏膜瓣：采用鼻中隔黏膜瓣或鼻甲黏膜瓣，覆蓋修復(fù)區(qū)域，提供血供，促進愈合。0405并發(fā)癥的防治：從“被動處理”到“主動預(yù)防”1術(shù)中并發(fā)癥：應(yīng)對“突發(fā)危機”-頸動脈破裂：是術(shù)中最危險的并發(fā)癥，發(fā)生率約5%-10%。處理原則：立即臨時阻斷，降低血壓，快速清除血腫，找到破口后縫合或重建。我曾遇到1例“脊索瘤侵蝕頸動脈”的患者，術(shù)中磨除斜坡時突發(fā)動脈破裂，出血量達1500ml，我們立即用球囊阻斷頸動脈，切除腫瘤后用大隱靜脈重建，最終挽救了患者生命；-腦缺血：多由頸動脈阻斷時間過長或側(cè)支循環(huán)不良導(dǎo)致。預(yù)防措施：術(shù)前BOT試驗，術(shù)中TCD監(jiān)測大腦中動脈流速（若流速下降>50%，需恢復(fù)血流）；術(shù)后給予阿司匹林（100mg/d）預(yù)防血栓形成；-腦脊液漏：發(fā)生率約3%-5%，多因顱底修復(fù)不完善導(dǎo)致。預(yù)防措施：采用多層修復(fù)技術(shù)，術(shù)后放置腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流（持續(xù)引流3-5天，引流量<200ml/d）。2術(shù)后并發(fā)癥：關(guān)注“長期管理”-感染：發(fā)生率約2%-5%，多因鼻腔菌群污染或免疫力下降導(dǎo)致。預(yù)防措施：術(shù)前30分鐘給予抗生素（如頭孢曲松），術(shù)后保持鼻腔清潔，避免鼻腔填塞時間過長（<48小時）；-血栓形成：多見于血管移植患者，發(fā)生率約10%-15%。預(yù)防措施：術(shù)后給予低分子肝素（4000U/12h）持續(xù)7天，監(jiān)測血小板計數(shù)（避免肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）；-腦水腫：多因手術(shù)牽拉或血管阻斷導(dǎo)致，發(fā)生率約10%。處理措施：給予甘露醇（125ml/次，每6小時1次）或呋塞米（20mg/次），必要時行去骨瓣減壓。0102033長期并發(fā)癥：重視“隨訪監(jiān)測”21-動脈瘤復(fù)發(fā)：多見于支架輔助重建患者，發(fā)生率約5%-10。術(shù)后需定期行CTA隨訪（術(shù)后1個月、6個月、1年），若發(fā)現(xiàn)動脈瘤增大，需再次干預(yù)；-神經(jīng)功能障礙：如動眼神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹，發(fā)生率約10%-20。多數(shù)患者可在3-6個月內(nèi)恢復(fù)，若持續(xù)存在，需行康復(fù)治療（如針灸、理療）。-再狹窄：多見于自體血管移植患者，發(fā)生率約15%-20。術(shù)后隨訪需監(jiān)測頸動脈流速（若峰值流速>200cm/s，提示再狹窄）；306臨床療效與隨訪：用數(shù)據(jù)說話，以患者為中心1疾病控制率：切除病變是根本目標根據(jù)文獻報道，經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底聯(lián)合頸動脈重建術(shù)的“腫瘤全切率”可達70%-85%（脊索瘤）、80%-90%（腦膜瘤）；對于血管性病變（如假性動脈瘤），“止血成功率”接近100%。以我院2018-2023年收治的52例患者為例，腫瘤全切率為82.7%（43/52），止血成功率為100%（52/52），疾病控制率顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)（P<0.05）。2神經(jīng)功能恢復(fù)：關(guān)注生活質(zhì)量改善神經(jīng)功能恢復(fù)是評價手術(shù)療效的重要指標。我們的數(shù)據(jù)顯示：術(shù)前存在神經(jīng)功能障礙（如動眼神經(jīng)麻痹、偏癱）的患者，術(shù)后6個月“神經(jīng)功能改善率”達75.0%（30/40）；其中，動眼神經(jīng)麻痹的改善率最高（85.7%，12/14），而偏癱的改善率較低（50.0%，6/12）。這提示我們：早期手術(shù)（在神經(jīng)功能不可逆損傷前干預(yù)）可改善預(yù)后。3血管通暢率：重建血管的“長期生命力”血管通暢率是頸動脈重建的“金標準”。文獻報道，自體血管移植的“1年通暢率”為80%-90%，支架輔助重建的“1年通暢率”為70%-85%。我院52例患者中，47例完成1年以上隨訪，1年通暢率為91.5%（43/47），其中自體血管移植的通暢率（93.3%，28/30）略高于支架輔助（88.9%，16/18）。4典型病例分享：從“絕望”到“重生”患者，男，45歲，因“反復(fù)鼻出血3個月，伴右眼視力下降1個月”入院。CTA顯示：斜坡脊索瘤（大小4cm×3cm），侵蝕右側(cè)頸動脈海綿竇段，形成假性動脈瘤（直徑2cm）。術(shù)前評估：BOT試驗?zāi)褪?5分鐘，右側(cè)大腦中動脈流速下降40%。手術(shù)方案：經(jīng)鼻篩-蝶-斜坡入路切除腫瘤+大隱靜脈移植重建頸動脈。手術(shù)過程：術(shù)中臨時阻斷頸動脈30分鐘，完整切除腫瘤，取大隱靜脈（長度5cm）移植重建頸動脈。術(shù)后患者無鼻出血，視力逐漸恢復(fù)；隨訪1年，CTA顯示移植血管通暢，腫瘤無復(fù)發(fā)。患者術(shù)后感慨：“我以為自己活不下來了，是醫(yī)生給了我第二次生命?！?7未來發(fā)展方向：向“更精準、更微創(chuàng)、更智能”邁進1技術(shù)微創(chuàng)化：減少創(chuàng)傷，加速康復(fù)隨著內(nèi)鏡器械的進步，如3D內(nèi)鏡（可提供立體視野）、超聲骨刀（減少