經鼻內鏡下顱底腫瘤切除術的適應癥與技巧演講人經鼻內鏡下顱底腫瘤切除術的適應癥與技巧總結與展望經鼻內鏡下顱底腫瘤切除術的核心技巧經鼻內鏡下顱底腫瘤切除術的適應癥引言：經鼻內鏡顱底手術的發(fā)展與地位目錄01經鼻內鏡下顱底腫瘤切除術的適應癥與技巧02引言：經鼻內鏡顱底手術的發(fā)展與地位引言：經鼻內鏡顱底手術的發(fā)展與地位顱底腫瘤因其位置深在、毗鄰重要神經血管結構，傳統(tǒng)手術常需開顱，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。隨著內鏡技術和顱底解剖學的進步，經鼻內鏡下顱底腫瘤切除術（EndoscopicEndonasalApproachtoSkullBaseTumors，EEA）憑借微創(chuàng)、直視、視野清晰等優(yōu)勢，已成為顱底腫瘤治療的重要手段。作為從事顱底外科多年的臨床工作者，我深刻體會到：這一技術的成功應用，不僅依賴于術者對解剖的精準掌握和技術的熟練運用，更需要對適應證的嚴格把控與個體化策略的制定。本文結合臨床實踐與文獻進展，系統(tǒng)闡述EEA的適應癥與核心技術技巧，旨在為同行提供參考，共同推動顱底外科的精細化發(fā)展。03經鼻內鏡下顱底腫瘤切除術的適應癥經鼻內鏡下顱底腫瘤切除術的適應癥EEA的適應證需基于腫瘤的病理性質、部位、大小、與周圍結構的關系及患者全身狀況綜合評估，嚴格把握“微創(chuàng)前提下的最大化切除”原則。以下從腫瘤性質、解剖部位、患者特征三方面展開分析。按腫瘤病理性質分類良性腫瘤良性腫瘤是EEA的主要適應證，因其生長緩慢、邊界相對清晰，內鏡下易實現(xiàn)全切且并發(fā)癥風險較低。（1）垂體腺瘤：EEA是垂體腺瘤的首選手術方式，尤其適用于：-①無功能腺瘤：腫瘤體積較大（如Knosp分級0-2級，無海綿竇侵犯），壓迫視交叉或引起內分泌癥狀；-②功能性腺瘤：如泌乳素腺瘤（藥物難治或患者拒絕長期服藥）、生長激素腺瘤、促腎上腺皮質激素（ACTH）腺瘤（庫欣病），需通過手術快速糾正激素水平；-③微腺瘤（直徑＜1cm）：局限于鞍內，且與視神經、頸內動脈無緊密粘連者。按腫瘤病理性質分類良性腫瘤（2）顱咽管瘤：EEA適用于鞍內型、鞍上型（主體位于視交叉前下方、第三腦室前部）的顱咽管瘤，尤其對兒童患者，可避免開顱對顱骨發(fā)育的影響。但需警惕腫瘤鈣化、囊壁與下丘腦粘連緊密的情況，此時需權衡全切與下丘腦功能保護的利弊。（3）腦膜瘤：EEA適用于特定部位的腦膜瘤，包括：-①鞍結節(jié)腦膜瘤：起源于鞍結節(jié)，向上生長至視交叉上方，向側方未突破頸內動脈外側緣；-②斜坡腦膜瘤（中線型）：起源于巖尖斜坡，未向側方侵犯海綿竇或Meckel腔；-③嗅溝腦膜瘤：局限于前顱底中線，未累及雙側眶頂或額葉底部。按腫瘤病理性質分類良性腫瘤（4）其他良性腫瘤：如脊索瘤（尤其是斜坡中線型）、軟骨瘤、神經鞘瘤（如三叉神經鞘瘤，局限于Meckel腔或海綿竇內側部）、表皮樣囊腫等，只要腫瘤主體位于中線或中線旁，且未廣泛侵犯頸內動脈、基底動脈等大血管，均可考慮EEA。按腫瘤病理性質分類惡性腫瘤惡性腫瘤的EEA適應證需更為謹慎，以“活檢+減壓、輔助治療”為主要目的，少數(shù)病例可實現(xiàn)根治性切除。（1）脊索瘤：斜坡中線型脊索瘤是EEA的重要適應證，尤其對放療敏感（如去分化型除外），內鏡下切除可減輕腫瘤負荷，為后續(xù)放療創(chuàng)造條件。但需注意腫瘤是否侵犯頸內動脈巖骨段或基底動脈分支，若廣泛包裹則手術風險極高。（2）鼻咽癌局部侵犯：鼻咽癌向前侵犯蝶竇、斜坡或后組篩竇時，EEA可聯(lián)合放療、化療進行“減瘤治療”，緩解腦神經壓迫癥狀（如展神經麻痹、三叉神經分布區(qū)麻木）。（3）其他惡性腫瘤：如鼻腔鼻竇癌侵犯顱底、轉移瘤（單發(fā)、邊界清晰）等，需結合患者全身狀況及腫瘤生物學行為，評估手術能否延長生存期或改善生活質量。按腫瘤解剖部位分類顱底解剖分區(qū)復雜，EEA的適應證與腫瘤所在“手術安全區(qū)”密切相關。根據Kassam等人提出的“顱底分區(qū)法”，重點區(qū)域包括：按腫瘤解剖部位分類前顱底-中心區(qū)域：包括額竇、篩板、雞冠，適用于嗅溝腦膜瘤、前顱底腦膜瘤、鼻腔鼻竇癌侵犯前顱底；-側方區(qū)域：如眶紙板內側，適用于累及眶內的腫瘤（如視神經膠質瘤、纖維瘤），但需注意保護眼眶結構和視神經。按腫瘤解剖部位分類中顱底-鞍區(qū)：包括蝶鞍、鞍結節(jié)、視交叉池，是EEA的經典區(qū)域，適用于垂體腺瘤、顱咽管瘤、鞍結節(jié)腦膜瘤；-海綿竇內側部：適用于三叉神經鞘瘤、海綿竇海綿狀血管瘤（僅限內側型，未完全占據海綿竇）；-翼腭窩、顳下窩：適用于鼻咽纖維血管瘤（局限型）、鼻竇癌侵犯翼腭窩，但需注意上頜動脈分支的處理。010203按腫瘤解剖部位分類后顱底-斜坡（中線型）：從鞍背到枕骨大孔上緣，適用于脊索瘤、軟骨瘤、斜坡腦膜瘤；-枕骨大孔前緣：適用于寰樞椎腹側腫瘤（如脊索瘤、軟骨肉瘤），需保護延髓、椎動脈及舌下神經。按腫瘤解剖部位分類跨區(qū)腫瘤對于同時累及兩個及以上區(qū)域的腫瘤（如蝶竇-斜坡-枕骨大孔區(qū)脊索瘤），需評估腫瘤的主體生長方向：若主體位于中線且可經單一鼻孔入路顯露，仍可嘗試EEA；若腫瘤廣泛側方侵犯（如雙側海綿竇、巖骨），則需聯(lián)合開顱手術。按患者特征分類一般狀況患者需能耐受全身麻醉，無嚴重心肺功能障礙、凝血功能障礙或未控制的高血壓、糖尿病。老年患者需評估手術耐受性，必要時多學科會診。按患者特征分類既往手術史-①既往經鼻手術史（如垂體瘤術后復發(fā)）：需評估鼻腔瘢痕情況，若鼻中隔穿孔、鼻腔粘連嚴重，可能導致手術空間不足，需術前進行鼻腔準備（如鼻腔擴張、瘢痕松解）；-②既往開顱手術史：如顱咽管瘤術后復發(fā)，需評估蛛網膜下腔粘連情況，術中注意保護腦組織及血管。按患者特征分類患者意愿對于功能性垂體腺瘤等需長期隨訪的疾病，需向患者充分告知手術的獲益與風險（如尿崩、垂體功能低下等），尊重患者對治療方式的選擇。相對禁忌癥與慎行情況A盡管EEA適應證廣泛，但仍需警惕以下情況：B-①腫瘤廣泛侵犯頸內動脈海綿竇段或基底動脈分支，術中損傷風險極高；C-②腫瘤呈“浸潤性生長”（如膠質瘤廣泛浸潤腦實質），內鏡下難以切除；D-③患者存在難以控制的凝血功能障礙或嚴重鼻腔感染（如化膿性鼻竇炎），需感染控制后再手術；E-④前顱底廣泛骨質破壞、腦膜腦膨出風險高，需評估顱底重建的可行性。04經鼻內鏡下顱底腫瘤切除術的核心技巧經鼻內鏡下顱底腫瘤切除術的核心技巧EEA的成功關鍵在于“精準的術前評估、規(guī)范的術中操作、細致的顱底重建及個體化的術后管理”。以下結合臨床經驗，分步驟闡述核心技術技巧。術前評估：精準規(guī)劃，預判風險影像學評估影像學是EEA術前規(guī)劃的基礎，需結合高分辨率CT、MRI及CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）。（1）CT掃描：薄層（1mm）骨窗位重建，明確腫瘤的骨質侵犯范圍（如斜坡骨質破壞、眶紙板缺損）、重要解剖標志（如視神經管、頸內動脈巖骨段、卵圓孔、棘孔），判斷腫瘤的“起源中心”（如垂體腺瘤起源于鞍內，顱咽管瘤起源于漏斗部）。（2）MRI掃描：T1WI、T2WI、FLAIR及增強掃描，明確腫瘤的質地（實性/囊性）、血供、與周圍軟組織的關系（如垂體腺瘤與海綿竇頸內動脈的距離、顱咽管瘤與下丘腦的粘連程度）。對于侵襲性垂體腺瘤，Knosp分級是評估海綿竇侵犯的重要標準：0-2級（未突破或輕微突破頸內動脈內側緣）可考慮全切，3-4級（突破頸內動脈外側緣）需謹慎評估。術前評估：精準規(guī)劃，預判風險影像學評估（3）血管成像：CTA/MRA可清晰顯示頸內動脈、基底動脈、大腦中動脈等主要血管的走行及與腫瘤的關系，必要時行數(shù)字減影血管造影（DSA）評估腫瘤血供（如腦膜瘤的供血動脈），為術中栓塞或止血提供參考。術前評估：精準規(guī)劃，預判風險神經功能與內分泌評估（1）神經功能：術前檢查視力、視野（視野計檢查）、眼球運動（復視評估）、面部感覺（三叉神經分布區(qū)）、聽力（純音測聽）及腦神經功能（如舌咽神經、迷走神經功能），明確腫瘤的壓迫癥狀，作為術后療效對比的基線。（2）內分泌評估：垂體腺瘤患者需檢測血清激素水平（如泌乳素、生長激素、ACTH、甲狀腺激素、性激素），評估垂體功能；術后需定期監(jiān)測激素變化，及時補充替代治療（如甲狀腺素、皮質醇）。術前評估：精準規(guī)劃，預判風險鼻腔準備術前1周使用鼻用糖皮質激素（如布地奈德）和生理鹽水沖洗鼻腔，減輕黏膜水腫；對于存在鼻腔息肉或鼻竇炎的患者，需先處理鼻竇病變（如功能性鼻內鏡手術），避免術中感染。手術入路：個體化選擇，顯露充分在右側編輯區(qū)輸入內容EEA的入路選擇需基于腫瘤的部位、大小及擴展范圍，遵循“由簡到繁、由中線到側方”的原則。01-適應證：鞍內型垂體腺瘤、鞍內型顱咽管瘤、蝶竇內腫瘤（如蝶竇囊腫、蝶竇鱗狀細胞癌）；-操作步驟：①體位：患者取仰臥位，頭部后伸15-20，使鼻唇溝與地面垂直；②消毒鋪巾：面部及鼻腔碘伏消毒，鋪無菌巾，僅暴露鼻部； 鼻腔黏膜浸潤：1%利多卡因+腎上腺素（1:100000）浸潤鼻中隔黏膜，減少出血；1.經鼻蝶入路（TranssphenoidalApproach）02手術入路：個體化選擇，顯露充分③切口：左側鼻中隔黏膜切口，自鼻小柱基底至蝶竇前壁，分離鼻中隔黏膜，暴露蝶竇前壁；④開蝶：定位蝶竇開口（約在中鼻甲后上方1cm），用咬骨器或磨鉆打開蝶竇前壁，暴露蝶竇腔；⑤打開鞍底：鞍底開窗大小約1cm×1cm，注意保護鞍底兩側的頸內動脈隱窩；⑥腫瘤切除：用刮匙或吸引器切除腫瘤，先切除腫瘤中心（減壓），再處理邊緣（保護垂體柄、視神經）。2.經鼻中隔-蝶竇擴大入路（ExtendedTranssphenoidalApproach）-適應證：鞍上型顱咽管瘤、鞍結節(jié)腦膜瘤、斜坡中上部脊索瘤；-擴展方式：手術入路：個體化選擇，顯露充分在右側編輯區(qū)輸入內容①向上：打開鞍結節(jié)、視交叉隱窩，顯露視交叉、前交通動脈；在右側編輯區(qū)輸入內容②向前：打開蝶竇前壁及篩竇后組，顯露前顱底；3.經篩-蝶竇入路（Transethmoidal-TranssphenoidalApproach） -適應證：累及后組篩竇的腫瘤（如嗅溝腦膜瘤、鼻腔鼻竇癌侵犯篩竇）； -操作步驟：在經鼻蝶入路基礎上，開放后組篩竇，切除中鼻甲、篩板，暴露前顱底，注意保護嗅神經（位于篩板上方）。③向后：打開鞍背、斜坡，顯露腦橋前池。手術入路：個體化選擇，顯露充分聯(lián)合入路對于廣泛侵犯的顱底腫瘤（如同時累及鞍區(qū)、海綿竇、斜坡），可聯(lián)合經鼻內鏡與開顱手術（如經額下或顳下入路），或聯(lián)合經鼻內鏡與經口/經下頜入路，實現(xiàn)“多角度顯露”。腫瘤切除：層次分明，保護結構腫瘤切除是EEA的核心步驟，需遵循“從中心到邊緣、從非功能區(qū)到功能區(qū)”的原則，避免盲目牽拉。腫瘤切除：層次分明，保護結構垂體腺瘤切除-微腺瘤：沿腫瘤邊界分離，盡量保留正常垂體組織，避免損傷垂體柄（位于鞍隔后上方）；-大腺瘤：先切除腫瘤中心（減壓），再用刮匙刮除腫瘤邊緣，注意識別“灰白色堅韌”的垂體組織與“粉紅色質軟”的腫瘤組織；-海綿竇侵犯型：對于Knosp3級以內腫瘤，可用刮匙或彎頭吸引器經海綿竇內側部切除腫瘤，避免電凝損傷頸內動脈；若腫瘤與頸內動脈粘連緊密，可殘留部分腫瘤，術后輔以放療。腫瘤切除：層次分明，保護結構顱咽管瘤切除030201-鞍內型：先吸除囊液（減輕腦組織壓迫），再分離囊壁與垂體柄、下丘腦的粘連，注意保護垂體柄（保留其血供）；-鞍上型：經視交叉間隙顯露腫瘤，若腫瘤與下丘腦粘連緊密，可殘留囊壁（避免術后下丘腦損傷），術后輔以放療；-囊內切除：對于囊性為主的顱咽管瘤，可先穿刺抽液，再切除囊壁，減少對周圍結構的牽拉。腫瘤切除：層次分明，保護結構腦膜瘤切除-鞍結節(jié)腦膜瘤：先電凝腫瘤基底（來源于鞍結節(jié)），再分塊切除腫瘤，注意保護視交叉、頸內動脈及前交通動脈；-斜坡腦膜瘤：自中線向兩側切除腫瘤，注意保護基底動脈分支（如小腦上動脈、腦橋動脈）、展神經（位于斜坡外側）。腫瘤切除：層次分明，保護結構止血技巧-術中出血是EEA的主要風險，常見出血部位包括：蝶竇黏膜、蝶腭動脈、頸內動脈、海綿竇；-止血方法：①蝶竇黏膜出血：用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血；②蝶腭動脈出血：用等離子射頻或電凝蝶腭動脈主干；③頸內動脈出血：立即停止操作，用壓迫止血（如棉片壓迫頸內動脈破裂處），必要時行球囊閉塞試驗；④海綿竇出血：用明膠海綿+止血紗布填塞海綿竇，避免盲目電凝（防止損傷顱神經）。顱底重建：預防腦脊液漏，保障安全顱底重建是EEA的最后關鍵步驟，其目標是“嚴密封閉顱底缺損，防止腦脊液漏、顱內感染及腦組織疝出”。重建方式需根據缺損大小、位置及患者情況個體化選擇。顱底重建：預防腦脊液漏，保障安全小缺損（＜1cm）-適應證：鞍底缺損、蝶竇內小缺損；-方法：①自體組織：如脂肪、筋膜（闊筋膜），填充鞍底，再用生物膠（如纖維蛋白膠）固定；②人工材料：如人工硬腦膜、骨水泥，覆蓋缺損處。02030401顱底重建：預防腦脊液漏，保障安全中等缺損（1-2cm）-適應證：斜坡缺損、前顱底缺損；-方法：①分層重建：底層用脂肪或肌肉填塞，中層用筋膜覆蓋，上層用鼻中隔黏膜瓣（基于蝶腭動脈的血供）覆蓋；②鼻中隔黏膜瓣：是目前最常用的重建材料，具有血供好、抗感染能力強、封閉效果好的優(yōu)點，適用于鞍區(qū)、斜坡等關鍵部位的重建。顱底重建：預防腦脊液漏，保障安全大缺損（＞2cm）-方法：①多層重建：脂肪+筋膜+鼻中隔黏膜瓣+人工硬腦膜，必要時用鈦板加固（如前顱底缺損）；②帶蒂血管化組織瓣：如顳肌瓣、帽狀腱膜瓣，用于血供差的患者（如放療后、糖尿?。?。-適應證：廣泛顱底骨質破壞（如脊索瘤切除后）；顱底重建：預防腦脊液漏，保障安全術后腦脊液漏的預防-術中：確保重建材料完全覆蓋缺損，生物膠均勻涂抹，避免死腔；-術后：囑患者避免用力咳嗽、打噴嚏，保持大便通暢，術后3天內平臥，避免顱內壓增高。術后管理：嚴密監(jiān)測，及時處理術后管理是手術成功的保障，需密切監(jiān)測生命體征、神經功能及并發(fā)癥。術后管理：嚴密監(jiān)測，及時處理生命體征監(jiān)測-術后24小時內持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，避免血壓波動（如高血壓導致再出血，低血壓導致腦缺血）；-監(jiān)測水電解質：垂體腺瘤術后易出現(xiàn)尿崩癥（尿量＞4000ml/日，尿比重＜1.005），需及時給予去氨加壓素（彌凝）；若出現(xiàn)低鈉（血鈉＜135mmol/L），需區(qū)分抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH）或腦性鹽耗綜合征（CSWS），前者限水，后者補鈉。術后管理：嚴密監(jiān)測，及時處理神經功能監(jiān)測01.-術后第1天復查視力、視野，評估視神經功能；02.-觀察眼球運動、面部感覺，評估腦神經功能；03.-若出現(xiàn)意識障礙、肢體活動障礙，需立即復查CT，排除顱內出血或腦水腫。術后管理：嚴密監(jiān)測，及時處理并發(fā)癥處理-①腦脊液漏：若術后出現(xiàn)鼻腔流清亮液體，需行腰穿測壓（若壓力＞200mm