經(jīng)食管超聲心動圖術中實時監(jiān)測心臟手術右心功能保護方案演講人01經(jīng)食管超聲心動圖術中實時監(jiān)測心臟手術右心功能保護方案02TEE監(jiān)測右心功能的技術基礎與解剖學對應關系03右心功能核心監(jiān)測指標的臨床解讀與意義04TEE實時監(jiān)測右心功能的流程與質(zhì)量控制05右心功能異常的實時識別與預警機制06基于TEE監(jiān)測的右心功能個體化保護方案07臨床案例分享：TEE引導下的右心功能保護08未來展望與挑戰(zhàn)目錄01經(jīng)食管超聲心動圖術中實時監(jiān)測心臟手術右心功能保護方案經(jīng)食管超聲心動圖術中實時監(jiān)測心臟手術右心功能保護方案作為心臟外科麻醉與圍術期管理領域的臨床工作者，我深知右心功能在心臟手術中的“脆弱性”與“核心性”。右心室作為低壓力、高容量、薄壁的解剖結構，極易受缺血、容量負荷、肺血管阻力（PVR）變化等圍術期因素影響，功能不全時可導致低心排血量、循環(huán)衰竭，甚至術中死亡。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）作為術中唯一能實時、動態(tài)、多維度評估心臟結構與功能的影像學工具，已成為右心功能監(jiān)測與保護方案的“導航儀”。本文將結合臨床實踐與循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述TEE術中實時監(jiān)測右心功能的原理、指標、流程，并基于監(jiān)測結果構建個體化保護方案，旨在為心臟手術患者圍術期右心功能保駕護航。02TEE監(jiān)測右心功能的技術基礎與解剖學對應關系TEE監(jiān)測右心功能的技術基礎與解剖學對應關系TEE通過高頻探頭經(jīng)食管置于心臟后方，可避開胸骨、肺組織的遮擋，獲得高分辨率的右心影像。要實現(xiàn)精準監(jiān)測，首先需明確右心解剖結構與TEE切面的對應關系，這是所有測量的基礎。右心解剖特點與TEE成像優(yōu)勢右心室（RV）呈“新月形”，包括流入道（三尖瓣至心尖）、小梁部（心尖至室上嵴）、流出道（室上嵴至肺動脈瓣），解剖結構復雜且形態(tài)易受容量負荷影響。右心房（RA）作為容量器官，其大小與壓力變化可反映右心前負荷狀態(tài)；三尖瓣（TV）和肺動脈瓣（PV）的功能完整性直接影響右心血流動力學；肺動脈（PA）壓力則直接關聯(lián)右心后負荷。TEE的優(yōu)勢在于：1.實時動態(tài)成像：可連續(xù)觀察右室壁運動、瓣膜活動及血流信號變化，捕捉急性功能異常；2.多切面評估：通過不同角度切面，全面覆蓋右心各解剖結構；3.量化指標豐富：結合多普勒、二維、三維技術，可獲取功能、壓力、容量等多維度參數(shù)。右心功能監(jiān)測的核心TEE切面與解剖對應1.經(jīng)食管中段四腔心切面（ME4C）：-解剖結構：同時顯示左心房（LA）、左心室（LV）、RA、RV，以及二尖瓣（MV）、TV。-監(jiān)測重點：RV大小（舒張末期橫徑）、室壁運動（尤其是右室游離壁）、TV反流（TR）信號，計算右室面積變化分數(shù)（RVFAC）。2.經(jīng)胃心底短軸切面（TGbasalSAX）：-解剖結構：垂直于心臟長軸，顯示主動脈根部、右室流出道（RVOT）、肺動脈主干（PA）分叉處。-監(jiān)測重點：RVOT內(nèi)徑（反映右心前負荷）、肺動脈血流頻譜（評估肺動脈壓力與血流速度）。右心功能監(jiān)測的核心TEE切面與解剖對應3.經(jīng)胃右室流入道-流出道切面（TGRVinflow-outflow）：-解剖結構：從右室心尖至肺動脈瓣，顯示TV、右室游離壁、室間隔及RVOT。-監(jiān)測重點：TV瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、三尖瓣口舒張早期血流速度（E峰）、晚期血流速度（A峰），評估右室收縮與舒張功能。4.經(jīng)食管中段右室流出道長軸切面（MERVOTLAX）：-解剖結構：平行于RVOT長軸，顯示肺動脈瓣、RVOT壁及右室前壁。-監(jiān)測重點：RVOT室壁運動、肺動脈瓣反流（PR）信號（估測肺動脈舒張壓）。5.三維右心容積成像（3DRV）：-解剖結構：通過實時三維成像，重建RV的立體結構，包括心腔容積、心肌質(zhì)量。-監(jiān)測重點：右室射血分數(shù)（RVEF）、右室舒張末期容積（RVEDV），克服二維成像的幾何假設誤差，提供更精準的容量與功能評估。03右心功能核心監(jiān)測指標的臨床解讀與意義右心功能核心監(jiān)測指標的臨床解讀與意義右心功能評估需結合收縮功能、舒張功能、肺動脈壓力及前負荷狀態(tài)綜合判斷，單一指標易受干擾，需多參數(shù)聯(lián)合驗證。右心收縮功能指標1.右室面積變化分數(shù)（RVFAC）：-測量方法：在ME4C切面，測量右心室舒張末期（RVEDA）與收縮末期（RVESA）面積，計算公式：RVFAC=（RVEDA-RVESA）/RVEDA×100%。-臨床意義：正常值>35%，<30%提示右室收縮功能不全，<20%為重度不全。但需注意：RVFAC易受右室形態(tài)（如右室擴張時面積增大）及切面角度影響，需結合其他指標。右心收縮功能指標2.三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）：-測量方法：在TGRVinflow-outflow切面，將M型取樣線置于三尖瓣前葉瓣環(huán)（或后葉、隔葉），測量收縮期瓣環(huán)向心尖方向的位移距離。-臨床意義：正常值15-25mm，<16mm提示右室收縮功能不全，<10mm為重度不全。TAPSE反映右室游離壁縱向收縮功能，操作簡便、重復性好，是臨床最常用的指標之一，但需排除三尖瓣瓣環(huán)鈣化或右室明顯擴張導致的假性正?；?.右室心肌做功指數(shù)（Tei指數(shù)）：-測量方法：通過多普勒測量右室等容收縮時間（ICT）、等容舒張時間（IRT）及射血時間（ET），Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ET。右心收縮功能指標-臨床意義：正常值0.25-0.35，>0.40提示右室整體功能（收縮+舒張）受損。Tei指數(shù)不受心室形態(tài)、前負荷影響，可綜合評估右室功能，尤其適用于右室?guī)缀谓Y構異常的患者。4.三維右室射血分數(shù)（3D-RVEF）：-測量方法：實時三維TEE采集右心全容積圖像，使用軟件手動或自動勾畫RV心內(nèi)膜邊界，計算RVEF。-臨床意義：被認為是右室收縮功能的“金標準”，正常值>45%，<40%提示功能不全。3D成像避免了二維測量的幾何假設，準確性更高，但操作相對復雜，需一定經(jīng)驗。右心舒張功能與容量狀態(tài)指標1.三尖瓣口血流頻譜（E/A比值）：-測量方法：在TGRVinflow-outflow切面，脈沖多普勒測量TV口舒張早期E峰與晚期A峰流速，計算E/A比值。-臨床意義：正常值0.8-1.5（竇性心律），E/A<0.8提示右室松弛功能減退（如右室缺血、心肌肥厚），>2.0提示限制性充盈（如右室心肌梗死、肺動脈高壓），需結合E/e'比值綜合評估右室充盈壓。2.組織多普勒成像（TDI）三尖瓣環(huán)側(cè)壁舒張早期速度（e'）：-測量方法：在ME4C切面，將TDI取樣容積置于三尖瓣環(huán)側(cè)壁，測量舒早期e'速度。右心舒張功能與容量狀態(tài)指標-臨床意義：正常值>10cm/s，e'<8cm/s提示右室心肌松弛功能受損。結合E/e'比值（E/e'<6提示右室充盈壓正常，>14提示升高），可評估右室前負荷狀態(tài)。3.下腔靜脈（IVC）變異度：-測量方法：經(jīng)胃下段切面或經(jīng)胸劍突下切面，觀察IVC內(nèi)徑及呼吸變異度（吸氣末IVC內(nèi)徑減小，呼氣末增大）。-臨床意義：IVC內(nèi)徑<2.1cm且變異度>50%，提示右房壓力（RAP）正常（5-10mmHg）；IVC內(nèi)徑>2.1cm且變異度<50%，提示RA升高（>10mmHg）。需注意機械通氣時PEEP會干擾IVC變異度，需結合其他指標。肺動脈壓力與右心后負荷評估1.三尖瓣反流速度（TRVmax）估測肺動脈收縮壓（PASP）：-測量方法：在ME4C或TGRVinfl流-outflow切面，連續(xù)多普勒測量TR最大流速（Vmax），根據(jù)簡化Bernoulli方程計算跨三尖瓣壓差（PG=4V2），PASP=PG+RAP（RAP通常估為5mmHg，若IVC擴張估為10-15mmHg）。-臨床意義：正常PASP<25mmHg，25-50mmHg為輕度肺動脈高壓，51-80mmHg為中度，>80mmHg為重度。TR信號質(zhì)量是關鍵，需清晰顯示完整反流頻譜，否則需結合肺動脈瓣反流或右室Tei指數(shù)間接評估。肺動脈壓力與右心后負荷評估2.肺動脈血流加速時間（AT）：-測量方法：在TGbasalSAX切面，脈沖多普勒測量肺動脈血流頻譜從開始至峰值的時間（AT）。-臨床意義：正常值120-160ms，<100ms提示肺動脈高壓（PASP>40mmHg），AT縮短程度與PASP升高正相關。適用于TR信號不清晰時的替代評估。04TEE實時監(jiān)測右心功能的流程與質(zhì)量控制TEE實時監(jiān)測右心功能的流程與質(zhì)量控制術中TEE監(jiān)測需標準化流程，確保圖像質(zhì)量、測量準確性與時效性，為臨床決策提供可靠依據(jù)。監(jiān)測時機與關鍵節(jié)點1.麻醉誘導后、手術開始前（基線評估）：-完成全面的TEE檢查，記錄右心結構與功能基線狀態(tài)，包括RV大小、收縮功能（RVFAC、TAPSE）、肺動脈壓力（PASP）、瓣膜功能等，為后續(xù)對比提供參照。2.體外循環(huán)（CPB）轉(zhuǎn)機前：-再次評估右心功能，尤其對于冠心病患者，需觀察右冠供血區(qū)域（右室游離壁）室壁運動，評估右室缺血風險。3.CPB停機后、脫離CPB前：-重點評估右心功能恢復情況：RV是否縮小、室壁運動是否改善、PASP是否下降、TR是否減輕。若功能未恢復，需提前干預（如調(diào)整血管活性藥物、補充容量、考慮ECMO支持）。監(jiān)測時機與關鍵節(jié)點-連續(xù)監(jiān)測右心功能變化，及時發(fā)現(xiàn)再灌注損傷、容量負荷過重或后負荷升高等問題，避免延遲干預導致不可逆損傷。4.脫離CPB后30分鐘、1小時、3小時（動態(tài)隨訪）：-確認右心功能穩(wěn)定，無新發(fā)室壁運動異常、TR加重或PASP顯著升高，方可安全結束手術。5.手術結束前、關胸前（最終評估）：探頭操作與圖像質(zhì)量控制1.探頭置入與定位：-麻醉誘導后，潤滑TEE探頭輕柔置入食管，深度距門齒約30-35cm（成人），調(diào)整探頭角度（0-180），依次獲取上述核心切面。操作需輕柔，避免壓迫食管或誤傷周圍組織。2.圖像優(yōu)化技巧：-增益與深度調(diào)節(jié)：根據(jù)患者體型調(diào)整增益，避免噪聲干擾；深度設置以完整顯示目標結構為準，避免圖像過大或過小。-呼吸配合：機械通氣時，可在呼氣末暫停呼吸（5-10秒）獲取清晰圖像，減少心臟運動偽影；對于自主呼吸患者，囑其屏氣。-多切面驗證：單一切面結果需結合其他切面確認，如RVFAC需同時ME4C和TGRVinflow-outflow切面驗證，避免切面角度偏差導致的誤差。探頭操作與圖像質(zhì)量控制3.測量標準化：-所有測量需遵循ASE/ESC指南，如RVFAC測量時需包含右室心內(nèi)膜，避免將右室小梁或調(diào)節(jié)束納入；TAPSE測量需選擇瓣環(huán)最清晰的運動點，避免取樣線偏移。05右心功能異常的實時識別與預警機制右心功能異常的實時識別與預警機制術中右心功能異常進展迅速，早期識別與預警是保護的關鍵。需結合TEE指標與血流動力學參數(shù)（如CVP、MAP、CO、SvO?）綜合判斷，建立預警閾值與響應流程。常見右心功能異常類型與TEE表現(xiàn)1.急性右心衰竭：-病因：右室心肌梗死、肺動脈高壓危象、CPB后低心排、容量過載等。-TEE表現(xiàn)：RV顯著擴張（RVEDA/LVEDA>0.5）、RVFAC<30%、TAPSE<14mm、室壁運動普遍減弱（尤其右室游離壁）、TR中度-重度、PASP>50mmHg；下腔靜脈擴張且變異度<50%、中心靜脈壓（CVP）>15mmHg、心輸出量（CO）<2.5L/min（成人）。-預警信號：TEE監(jiān)測到RV擴大、室壁運動進行性惡化，即使血流動力學尚穩(wěn)定，也需提前干預。常見右心功能異常類型與TEE表現(xiàn)2.右室缺血再灌注損傷：-病因：冠脈搭橋術中右冠（RCA）或左回旋支（LCX）狹窄/閉塞導致右室供血減少，CPB心肌缺血-再灌注損傷。-TEE表現(xiàn)：右室供血區(qū)域（如右室游離壁、后間隔）室壁運動異常（節(jié)段性運動減弱或消失）、TAPSE較基線下降>20%、ST段（經(jīng)食管ECG）抬高。-預警信號：冠脈吻合后，TEE顯示室壁運動未改善或加重，提示再灌注不足或再灌注損傷。常見右心功能異常類型與TEE表現(xiàn)3.肺動脈急性升高：-病因：缺氧、酸中毒、肺栓塞、炎癥反應（如CPB后）、肺血管收縮藥物使用不當。-TEE表現(xiàn)：PASP>60mmHg（較基線升高>30%）、肺動脈血流AT<100ms、右室室壁張力增加（RV/LV舒張末期橫徑比>0.5）、TR加重。-預警信號：PASP快速升高伴隨CO下降，需立即降低PVR（如吸入肺血管擴張藥物）。預警閾值與響應流程建立“輕度-中度-重度”分級預警體系，結合TEE指標與血流動力學狀態(tài)制定干預措施（表1）。表1右心功能異常預警閾值與響應流程|異常程度|TEE指標|血流動力學|干預措施||--------------|--------------|----------------|--------------||輕度（預警）|RVFAC30%-35%，TAPSE14-16mm，PASP40-50mmHg|CVP12-15mmHg，CO略下降（>10%基線）|優(yōu)化通氣（PEEP5-8cmH?O），避免過度容量，維持MAP>65mmHg，監(jiān)測PVR變化|預警閾值與響應流程|中度（需干預）|RVFAC25%-30%，TAPSE12-14mm，PASP50-60mmHg|CVP15-18mmHg，CO下降10%-20%|加用正性肌力藥物（米力農(nóng)0.375-0.75μg/kg/min），吸入肺血管擴張劑（NO20-40ppb或前列環(huán)素），限制液體入量，利尿（呋塞米10-20mg）||重度（危及生命）|RVFAC<25%，TAPSE<12mm，PASP>60mmHg|CVP>18mmHg，CO下降>20%，MAP<60mmHg|啟動ECMO支持（VV-ECMO或VA-ECMO），緊急處理病因（如肺動脈取栓、冠脈搭橋），大劑量血管活性藥物（去甲腎上腺素>0.2μg/kg/min，腎上腺素>0.1μg/kg/min）|06基于TEE監(jiān)測的右心功能個體化保護方案基于TEE監(jiān)測的右心功能個體化保護方案右心功能保護需“因人而異、因病施策”，TEE實時監(jiān)測為個體化方案提供依據(jù)，涵蓋術前評估、術中干預、術后管理全流程。術前高危因素評估與預案制定1.高危人群識別：-病史：重度肺動脈高壓（PASP>60mmHg）、右室心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、先天性心臟?。ㄈ绶逅穆?lián)征）；-檢查：術前TTE提示RV擴大（RVEDV>150ml/m2）、TAPSE<16mm、中重度TR、PASP>50mmHg；-術式：再次心臟手術、瓣膜置換+冠脈搭橋術、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術（PTE）。2.術前預案制定：-藥物準備：術前停用肺血管收縮藥物（如α受體激動劑），啟動肺血管擴張劑（如波生坦、西地那非）；-設備準備：備好ECMO、右心輔助裝置（如ImpellaRP）、術中TEE；術前高危因素評估與預案制定-麻醉方案：避免深麻醉抑制心肌收縮，維持適當前負荷，避免高PEEP影響右心前負荷。術中個體化干預措施1.容量管理：TEE指導的“目標導向液體治療”：-原則：避免容量過載（加重RV擴張）與容量不足（降低CO），維持最佳前負荷（RA壓力5-10mmHg，CVP8-12mmHg）。-TEE指導：通過IVC變異度、E/e'比值、RV舒張末期容積（3D-RVEDV）評估前負荷：-若IVC變異度>50%、E/e'<6、3D-RVEDV<80ml/m2，提示前負荷不足，可謹慎補液（膠體200-500ml）；-若IVC變異度<50%、E/e'>14、3D-RVEDV>120ml/m2，提示容量過載，利尿或血管活性藥物（如硝酸甘油）降低前負荷。術中個體化干預措施2.肺血管阻力（PVR）管理：降低右心后負荷：-病因處理：缺氧、酸中毒、高碳酸血癥是PVR升高的常見原因，維持PaO?>100mmHg、PaCO?35-45mmHg、pH7.35-7.45；-藥物應用：-吸入性肺血管擴張劑：一氧化氮（NO20-40ppb）、前列環(huán)素（伊前列環(huán)素2-20ng/kg/min），選擇性擴張肺動脈，對體循環(huán)影響?。?口服藥物：西地那非（20-40mg，術前4h或術中鼻飼），抑制磷酸二酯酶-5，降低PVR；-靜脈藥物：米力農(nóng)（0.375-0.75μg/kg/min）兼具正性肌力與肺血管擴張作用。術中個體化干預措施3.右心功能支持：正性肌力藥物與機械輔助：-藥物選擇：-右室衰竭首選：米力農(nóng)（增強心肌收縮力，擴張肺動脈）、去甲腎上腺素（維持體循環(huán)血壓，保證右冠灌注）；-避免使用β受體激動劑（如多巴胺、多巴酚丁胺），因其增加右室氧耗，對右室缺血患者不利。-機械輔助：-經(jīng)皮右心輔助裝置（如ImpellaRP）：適用于右室衰竭藥物難以糾正者，經(jīng)股靜脈置入，直接引流右房血至肺動脈，降低RV前負荷、增加CO；-ECMO：適用于重度右心衰竭合并低心排，VA-ECMO可輔助循環(huán)，VV-ECMO可改善氧合并降低PVR。術中個體化干預措施缺血保護：優(yōu)化右室氧供/氧耗平衡-冠脈搭橋術：對于RCA或LCX近端狹窄>70%的患者，優(yōu)先搭橋恢復右室供血；-CPB管理：維持MAP>60mmHg保證右冠灌注，CPB中高鉀停跳液保護右室心肌；-術后鎮(zhèn)痛：避免疼痛與躁動增加交感興奮，加重右室氧耗。術后管理與右心功能恢復1.ICU監(jiān)測：持續(xù)TEE或TTE監(jiān)測右心功能，每日評估RV大小、收縮功能、PASP，直至穩(wěn)定；012.呼吸管理：低潮氣量（6-8ml/kg）、低PEEP（5-8cmH?O），避免肺過度膨脹壓迫右室；維持FiO?0.4-0.5，PaO?>80mmHg；023.藥物撤減：逐步降低血管活性藥物劑量，根據(jù)右心功能恢復速度調(diào)整，避免突然停藥導致反跳；034.康復訓練：在右心功能穩(wěn)定（CO>4L/min，PASP<40mmHg）后，逐步進行床旁活動，促進心功能恢復。0407臨床案例分享：TEE引導下的右心功能保護案例1：重度肺動脈高壓患者二尖瓣置換術-病史：患者女性，45歲，風濕性心臟病、重度二尖瓣狹窄（瓣口面積0.8cm2），合并重度肺動脈高壓（PASP85mmHg，TTE示RV擴大，TAPSE14mm）。-術中監(jiān)測：麻醉誘導后TEE示RVFAC32%，TAPSE13mm，PASP80mmHg，TR中度。CPB停機后，TEE示RV進一步擴大（RVFAC降至25%），TAPSE11mm，PASP升至95mmHg，CVP18mmHg，CO3.2L/min（基線5.0L/min）。-干預措施：立即啟動吸入NO（30ppb），靜脈泵注米力農(nóng)（0.5μg/kg/min），限制液體入量，PEEP下調(diào)至5cmH?O。30分鐘后TEE示RV縮?。≧VFAC升至30%），TAPSE13mm，PASP降至70mmHg，CO恢復至4.5L/min，順利脫離CPB。案例1：重度肺動脈高壓患者二尖瓣置換術-轉(zhuǎn)歸：術后48小時停用NO，72小時米力農(nóng)減量，第5天拔除氣管插管，復查TTE示RVFAC35%，PASP50mmHg，術后14天出院。案例2：右室心肌梗死患者冠脈搭橋術-病史：患者男性，62歲，急性下壁心肌梗死合并右室梗死，冠脈造影示RCA近端次全閉塞，右室造影示右室游離壁運動減弱。-術中監(jiān)測：TEE示右室游離壁節(jié)段性運動消失，TAPSE10mm，RVFAC22%，PASP45mmHg。冠脈搭橋術中，RCA吻合后，TEE示右室游