一、行動(dòng)背景與意義醫(yī)療保險(xiǎn)基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全穩(wěn)定運(yùn)行關(guān)乎民生福祉與醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。近年來(lái)，欺詐騙保行為手段趨新、隱蔽性增強(qiáng)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假診療、串換項(xiàng)目，參保人偽造票據(jù)、冒名就醫(yī)等違規(guī)行為，持續(xù)侵蝕基金安全、損害群眾利益。為貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》要求，強(qiáng)化基金監(jiān)管效能，守護(hù)基金安全，特開(kāi)展本次醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)。二、工作目標(biāo)通過(guò)專項(xiàng)行動(dòng)，全面排查醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)隱患，依法打擊各類欺詐騙保行為，形成高壓震懾；健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)監(jiān)管從“事后處置”向“全流程管控”升級(jí)；增強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)意識(shí)與參保人誠(chéng)信意識(shí)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管能力、機(jī)構(gòu)合規(guī)水平、群眾滿意度“三提升”，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展筑牢安全防線。三、重點(diǎn)任務(wù)醫(yī)保反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)需立足“全領(lǐng)域排查、全鏈條打擊、全周期防控”，聚焦欺詐風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)環(huán)節(jié)，整合監(jiān)管資源，創(chuàng)新治理手段，構(gòu)建多層次治理體系：（一）靶向排查風(fēng)險(xiǎn)隱患針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、參保人三大主體，圍繞住院診療真實(shí)性、藥品管理合規(guī)性、醫(yī)保待遇申領(lǐng)規(guī)范性等核心環(huán)節(jié)，開(kāi)展拉網(wǎng)式排查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)核查掛床住院、虛構(gòu)診療、超收重復(fù)收費(fèi)等行為，尤其關(guān)注康復(fù)、護(hù)理類機(jī)構(gòu)過(guò)度診療問(wèn)題；對(duì)定點(diǎn)藥店，嚴(yán)查串換藥品、虛記費(fèi)用、超量售藥等違規(guī)操作；對(duì)參保人，核查冒名就醫(yī)、偽造票據(jù)、倒賣藥品等欺詐行為，確保風(fēng)險(xiǎn)隱患“早發(fā)現(xiàn)、早處置”。（二）升級(jí)監(jiān)管技術(shù)手段以大數(shù)據(jù)、人工智能為核心，打造“智慧醫(yī)?！北O(jiān)管體系。依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，建立欺詐騙保行為特征庫(kù)，對(duì)住院頻次異常、費(fèi)用畸高、診斷用藥不符等數(shù)據(jù)自動(dòng)預(yù)警，結(jié)合區(qū)塊鏈技術(shù)追溯藥品流向，破解隱蔽性欺詐難題；升級(jí)智能審核規(guī)則，對(duì)診療項(xiàng)目、藥品使用等實(shí)時(shí)校驗(yàn)，疑似違規(guī)行為自動(dòng)攔截并推送人工復(fù)核，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管“無(wú)死角、全覆蓋”；常態(tài)化開(kāi)展“四不兩直”飛行檢查，組建跨區(qū)域檢查團(tuán)隊(duì)，突擊核查重點(diǎn)機(jī)構(gòu)，打破地方保護(hù)壁壘，提升監(jiān)管威懾力。（三）從嚴(yán)打擊違規(guī)行為堅(jiān)持“零容忍”態(tài)度，分類處置欺詐騙保行為。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，根據(jù)違規(guī)情節(jié)采取約談?wù)?、暫停結(jié)算、解除協(xié)議、行政處罰等措施；對(duì)參保人欺詐行為，依法追回基金損失，暫停醫(yī)保待遇，涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)。建立醫(yī)保、公安、衛(wèi)健等部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，聯(lián)合打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”，形成“監(jiān)管—執(zhí)法—司法”閉環(huán)，讓欺詐行為“無(wú)處遁形、必受懲處”，切實(shí)維護(hù)基金安全。（四）構(gòu)建長(zhǎng)效防控機(jī)制將專項(xiàng)治理與制度建設(shè)相結(jié)合，筑牢基金安全防線。建立醫(yī)保信用管理體系，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人建立信用檔案，欺詐騙保行為納入社會(huì)信用體系，實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管；動(dòng)態(tài)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，細(xì)化服務(wù)規(guī)范與違約條款，建立協(xié)議履行季度評(píng)估機(jī)制；完善部門(mén)協(xié)作機(jī)制，打通醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)信息共享、聯(lián)合監(jiān)管，從源頭防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)監(jiān)管從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”向“主動(dòng)防控”轉(zhuǎn)變。（五）深化宣傳教育引導(dǎo)分層分類開(kāi)展醫(yī)保政策與監(jiān)管培訓(xùn)，提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)辦人員合規(guī)操作能力；選取典型案例（隱去隱私信息），通過(guò)官網(wǎng)、短視頻、社區(qū)宣傳等渠道曝光，用“身邊事”警示“身邊人”；制作公益宣傳片，普及欺詐騙保法律后果，增強(qiáng)群眾誠(chéng)信意識(shí)，營(yíng)造“人人關(guān)注醫(yī)保安全、人人抵制欺詐騙?！钡纳鐣?huì)氛圍，凝聚基金監(jiān)管共治合力。四、實(shí)施步驟（一）動(dòng)員部署（×月×日—×月×日）成立專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案，明確任務(wù)分工；召開(kāi)動(dòng)員會(huì)議，解讀行動(dòng)目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)，動(dòng)員定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人自查自糾。（二）集中整治（×月×日—×月×日）1.自查自糾：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人對(duì)照重點(diǎn)任務(wù)自查，×月×日前提交報(bào)告，主動(dòng)退回違規(guī)基金的，依法從輕處理。2.集中核查：醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合相關(guān)單位，對(duì)自查結(jié)果、智能預(yù)警線索、群眾舉報(bào)線索開(kāi)展實(shí)地核查，同步推進(jìn)飛行檢查、跨區(qū)域協(xié)查。3.打擊處置：對(duì)確認(rèn)的欺詐騙保行為從嚴(yán)處理，及時(shí)公布結(jié)果；重大案件掛牌督辦，確?！安樘幰黄?、震懾一片”。（三）總結(jié)鞏固（×月×日—×月×日）1.總結(jié)評(píng)估：梳理行動(dòng)成效、問(wèn)題不足，形成總結(jié)報(bào)告；開(kāi)展“回頭看”，核查整改落實(shí)情況。2.機(jī)制完善：將有效做法固化為長(zhǎng)效制度，修訂醫(yī)保監(jiān)管流程與服務(wù)協(xié)議。五、保障措施（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)成立由醫(yī)保部門(mén)主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，公安、衛(wèi)健、財(cái)政等部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)為成員的專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)；各地參照成立專班，確保責(zé)任到人、任務(wù)落地。（二）壓實(shí)工作責(zé)任明確醫(yī)保部門(mén)牽頭抓總、部門(mén)協(xié)同配合、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、參保人誠(chéng)信義務(wù)的責(zé)任體系；將專項(xiàng)行動(dòng)納入地方政府績(jī)效考核，對(duì)推進(jìn)不力、基金損失嚴(yán)重的地區(qū)，約談問(wèn)責(zé)相關(guān)責(zé)任人。（三）加強(qiáng)監(jiān)督考核建立“周調(diào)度、月通報(bào)”機(jī)制，定期公布工作進(jìn)展；引入第三方評(píng)估行動(dòng)成效，重點(diǎn)考核案件查處率、基金追回率、群眾滿意度等指標(biāo)。（四）提升技術(shù)支撐加大醫(yī)保信息化投入，升級(jí)智能監(jiān)控算法，拓展區(qū)塊鏈、人工智能應(yīng)用場(chǎng)景；建立部門(mén)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，打破信息壁壘，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)跑路、監(jiān)管升級(jí)”。