XX鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院急診病歷書(shū)寫(xiě)與歸檔管理實(shí)施細(xì)則急診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格遵循《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)定，確保內(nèi)容客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。急診病歷包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（手冊(cè)）、急診病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、處方及治療單等全部就診資料。一、急診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.時(shí)效性要求：接診醫(yī)師須在患者到達(dá)急診就診后30分鐘內(nèi)完成首次急診病歷記錄；因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，補(bǔ)記內(nèi)容須詳細(xì)記錄搶救過(guò)程及用藥、處置等關(guān)鍵信息，由參與搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名確認(rèn)。2.內(nèi)容完整性：首次急診病歷記錄須包含以下要素：（1）一般信息：患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、就診時(shí)間（精確到分鐘）、職業(yè)、住址（或居住地址）；（2）主訴：患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間（如“突發(fā)胸痛2小時(shí)”）；（3）現(xiàn)病史：起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)（院外是否用藥及效果）、一般情況（飲食、睡眠、二便等）；（4）既往史：與本次疾病相關(guān)的慢性病史、過(guò)敏史（明確標(biāo)注藥物、食物過(guò)敏具體名稱(chēng)）、手術(shù)史、輸血史；（5）體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）、陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征（如“雙肺未聞及干濕啰音”）；（6）輔助檢查：已完成的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、血糖等）、影像學(xué)檢查（X線(xiàn)、超聲等）結(jié)果及報(bào)告時(shí)間；（7）初步診斷：按主次順序列出，不確定診斷應(yīng)注明“待查”（如“腹痛待查：急性胃腸炎？”）；（8）處理措施：包括藥物治療（藥名、劑量、用法、途徑）、手術(shù)或操作（名稱(chēng)、時(shí)間、結(jié)果）、留觀(guān)或轉(zhuǎn)診建議（注明轉(zhuǎn)診醫(yī)院及理由）、健康指導(dǎo)（如“禁食水4小時(shí)”“24小時(shí)內(nèi)復(fù)查心電圖”）；（9）醫(yī)師簽名：由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的接診醫(yī)師手寫(xiě)簽名（電子病歷需經(jīng)數(shù)字認(rèn)證，確保身份可追溯）。3.修改與簽名規(guī)范：病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，須用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，修改人在劃線(xiàn)處旁簽名并注明修改時(shí)間（格式為“YYYYMMDDHH:MM”）；嚴(yán)禁刀刮、膠粘、涂黑等方式掩蓋或去除原記錄；上級(jí)醫(yī)師審核、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)，應(yīng)在修改內(nèi)容旁簽名并注明修改時(shí)間，修改字?jǐn)?shù)超過(guò)原記錄1/3時(shí)，需重新書(shū)寫(xiě)并標(biāo)注“原記錄見(jiàn)×頁(yè)×處”。4.電子病歷特殊要求：使用電子病歷系統(tǒng)的，需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，系統(tǒng)須具備患者身份唯一標(biāo)識(shí)、操作痕跡保留（含時(shí)間戳、操作人）、防篡改功能；醫(yī)師登錄系統(tǒng)時(shí)須使用本人賬號(hào)，禁止借用他人賬號(hào)書(shū)寫(xiě)病歷；電子病歷內(nèi)容需與紙質(zhì)病歷信息一致，打印的電子病歷需經(jīng)醫(yī)師手寫(xiě)簽名確認(rèn)。二、急診病歷歸檔管理1.歸檔范圍與時(shí)間：所有急診就診患者的完整病歷資料均須歸檔，包括：（1）急診留觀(guān)病歷：患者離觀(guān)后24小時(shí)內(nèi)由留觀(guān)科室整理歸檔；（2）急診轉(zhuǎn)診病歷：患者轉(zhuǎn)出后48小時(shí)內(nèi)由接診醫(yī)師整理已完成檢查檢驗(yàn)報(bào)告、記錄等資料，移交醫(yī)院病案室；（3）急診死亡病歷：患者死亡后48小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成死亡記錄（內(nèi)容包括死亡時(shí)間、死亡原因、搶救過(guò)程總結(jié)），連同搶救記錄、知情同意書(shū)等一并歸檔；（4）普通急診病歷（未留觀(guān)、未住院）：患者就診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)由接診科室整理歸檔。2.歸檔前核查：歸檔前由科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)核查病歷完整性，重點(diǎn)檢查：（1）病歷資料是否齊全（含檢查檢驗(yàn)報(bào)告、處方、知情同意書(shū)等）；（2）書(shū)寫(xiě)是否符合規(guī)范（簽名是否完整、修改是否合規(guī)、時(shí)間記錄是否精確）；（3）電子病歷與紙質(zhì)病歷內(nèi)容是否一致（若同時(shí)存在）。核查發(fā)現(xiàn)缺失或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的，須在歸檔前通知責(zé)任醫(yī)師于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)正，未補(bǔ)正的暫緩歸檔并記錄責(zé)任醫(yī)師姓名及問(wèn)題類(lèi)型。3.歸檔存儲(chǔ)要求：（1）紙質(zhì)病歷：按患者就診時(shí)間順序編號(hào)（編號(hào)規(guī)則為“急診+YYYYMMDD+流水號(hào)”），裝入防水、防塵的病歷袋（盒），標(biāo)注患者姓名、就診時(shí)間、歸檔時(shí)間，存放在醫(yī)院病案室專(zhuān)用檔案柜（帶鎖）；病案室需配置溫濕度調(diào)控設(shè)備（溫度1822℃，濕度35%45%）、防火器材及防蟲(chóng)藥劑，每日記錄溫濕度并定期檢查。（2）電子病歷：以醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)為唯一歸檔平臺(tái)，定期（每月最后一個(gè)工作日）備份至獨(dú)立存儲(chǔ)介質(zhì)（如移動(dòng)硬盤(pán)、云端），備份數(shù)據(jù)需經(jīng)校驗(yàn)確保完整；電子病歷存儲(chǔ)時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于30年。三、病歷查閱與復(fù)制管理1.查閱權(quán)限：僅允許以下人員查閱急診病歷：（1）患者本人或其委托代理人（需提供患者及代理人有效身份證件、授權(quán)委托書(shū)）；（2）經(jīng)治醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師（因診療需要查閱）；（3）衛(wèi)生健康行政部門(mén)、司法機(jī)關(guān)（需出具單位公函及執(zhí)行人員有效證件）。2.復(fù)制流程：患者或其代理人申請(qǐng)復(fù)制病歷時(shí)，需填寫(xiě)《病歷復(fù)制申請(qǐng)表》，提交有效身份證件（委托代理人另需授權(quán)委托書(shū)）；醫(yī)院在收到申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容僅限于客觀(guān)病歷資料（如病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等），主觀(guān)分析內(nèi)容（如上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)）不予復(fù)制；復(fù)制件需加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專(zhuān)用章，每頁(yè)標(biāo)注“復(fù)制于XX鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院，僅供××使用”字樣。3.登記與保密：查閱或復(fù)制病歷須登記《病歷查閱/復(fù)制登記本》，記錄查閱人姓名、單位、時(shí)間、目的及查閱/復(fù)制內(nèi)容；嚴(yán)禁向無(wú)關(guān)人員泄露患者病歷信息，違者按醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定追責(zé)。四、質(zhì)量控制與責(zé)任追究1.質(zhì)控組織：醫(yī)院成立病歷質(zhì)量控制小組（由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室負(fù)責(zé)人及臨床專(zhuān)家為成員），每月隨機(jī)抽取急診病歷（不少于當(dāng)月急診量的10%）進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)核查時(shí)效性（如搶救記錄補(bǔ)記是否在6小時(shí)內(nèi)）、完整性（如過(guò)敏史是否標(biāo)注）、規(guī)范性（如修改是否合規(guī)）。2.結(jié)果應(yīng)用：質(zhì)控結(jié)果每月在院務(wù)會(huì)上通報(bào)，存在問(wèn)題的病歷按以下標(biāo)準(zhǔn)處理：（1）一般缺陷（如簽名不全、時(shí)間記錄不精確）：責(zé)任醫(yī)師需在3個(gè)