肝膽胰(微創(chuàng))外科實(shí)習(xí)生理論考試試題一、單選題（每題2分，共40分）1.胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)是（）A.腹痛、腹脹B.進(jìn)行性黃疸C.食欲不振D.消化不良E.乏力消瘦答案：B解析：胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽汁排出受阻，會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸，這是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)。腹痛、腹脹、食欲不振、消化不良、乏力消瘦等也是胰頭癌可能出現(xiàn)的癥狀，但不是最主要的。2.膽囊結(jié)石最常見(jiàn)的并發(fā)癥是（）A.肝膿腫B.化膿性梗阻性膽管炎C.膽道蛔蟲(chóng)病D.急性水腫型胰腺炎E.急性化膿性膽囊炎答案：E解析：膽囊結(jié)石可刺激膽囊黏膜，引起膽囊的慢性炎癥，當(dāng)結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管時(shí)，可導(dǎo)致膽汁排出受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，引發(fā)急性化膿性膽囊炎，這是膽囊結(jié)石最常見(jiàn)的并發(fā)癥。肝膿腫多由細(xì)菌感染等引起；化膿性梗阻性膽管炎主要與膽管梗阻和細(xì)菌感染有關(guān)；膽道蛔蟲(chóng)病是蛔蟲(chóng)進(jìn)入膽道所致；急性水腫型胰腺炎多與膽道疾病、酗酒等有關(guān)，但不是膽囊結(jié)石最常見(jiàn)并發(fā)癥。3.關(guān)于肝破裂的描述，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）A.肝損傷常合并膽汁性腹膜炎B.肝破裂右肝較左肝多C.肝破裂如肝靜脈主干有損傷，有并發(fā)空氣栓塞的可能D.肝破裂應(yīng)行肝葉切除術(shù)E.肝破裂常有膽道出血答案：D解析：肝破裂的治療應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的方法，并非都要行肝葉切除術(shù)。對(duì)于一些表淺的肝破裂，可采用縫合修補(bǔ)等方法。肝損傷時(shí)，膽汁可流入腹腔，常合并膽汁性腹膜炎；右肝體積較大，位置相對(duì)暴露，所以肝破裂右肝較左肝多；肝靜脈主干損傷時(shí)，有并發(fā)空氣栓塞的可能；肝破裂累及膽道時(shí)，常有膽道出血。4.診斷急性胰腺炎最廣泛應(yīng)用的化驗(yàn)指標(biāo)是（）A.血清淀粉酶B.血清淀粉酶的同工酶C.血糖D.血清脂肪酶E.血鈣答案：A解析：血清淀粉酶在急性胰腺炎發(fā)病數(shù)小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，45天后逐漸降至正常，是診斷急性胰腺炎最廣泛應(yīng)用的化驗(yàn)指標(biāo)。血清淀粉酶的同工酶有助于判斷淀粉酶升高的來(lái)源；血糖、血鈣在急性胰腺炎時(shí)也可能有變化，但不是最常用的診斷指標(biāo)；血清脂肪酶在發(fā)病后2472小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)710天，對(duì)就診較晚的患者有診斷價(jià)值，但應(yīng)用不如血清淀粉酶廣泛。5.以下哪種情況不適合做腹腔鏡膽囊切除術(shù)（）A.膽囊結(jié)石B.慢性膽囊炎C.膽囊息肉D.急性膽囊炎發(fā)病72小時(shí)內(nèi)E.膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石答案：E解析：膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石時(shí)，單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)不能處理膽管內(nèi)的結(jié)石，需要聯(lián)合其他手術(shù)方式，如腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽管探查取石術(shù)等，所以不適合單純做腹腔鏡膽囊切除術(shù)。膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常見(jiàn)適應(yīng)證；急性膽囊炎發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，若沒(méi)有嚴(yán)重的粘連等情況，也可考慮腹腔鏡膽囊切除術(shù)。6.肝外膽管結(jié)石的典型臨床表現(xiàn)是（）A.夏科三聯(lián)征B.墨菲征陽(yáng)性C.雷諾五聯(lián)征D.白陶土樣大便E.膽囊腫大答案：A解析：肝外膽管結(jié)石引起膽管梗阻并發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏科三聯(lián)征。墨菲征陽(yáng)性主要見(jiàn)于急性膽囊炎；雷諾五聯(lián)征是急性梗阻性化膿性膽管炎的表現(xiàn)；白陶土樣大便主要因膽管完全梗阻，膽汁不能進(jìn)入腸道所致；膽囊腫大可見(jiàn)于多種膽道疾病，但不是肝外膽管結(jié)石的典型表現(xiàn)。7.胰腺癌最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是（）A.上腹痛和上腹飽脹不適B.黃疸C.消瘦和乏力D.發(fā)熱E.腹瀉答案：A解析：上腹痛和上腹飽脹不適是胰腺癌最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，早期因胰管梗阻導(dǎo)致管腔內(nèi)壓增高，出現(xiàn)上腹部不適或隱痛、鈍痛、脹痛。黃疸是胰頭癌的主要癥狀，但多為中晚期表現(xiàn)；消瘦和乏力在病情進(jìn)展后逐漸明顯；發(fā)熱、腹瀉不是胰腺癌常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。8.腹腔鏡手術(shù)中，氣腹壓力一般維持在（）A.58mmHgB.812mmHgC.1215mmHgD.1520mmHgE.2025mmHg答案：C解析：腹腔鏡手術(shù)中，氣腹壓力一般維持在1215mmHg，在此壓力下既能提供足夠的手術(shù)操作空間，又能減少對(duì)患者呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的不良影響。壓力過(guò)低，手術(shù)視野暴露不佳；壓力過(guò)高，可能會(huì)影響患者的生理功能。9.關(guān)于肝膿腫，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）A.主要經(jīng)膽道感染B.阿米巴肝膿腫的膿液為巧克力色C.膈下膿腫可直接蔓延導(dǎo)致肝膿腫D.血源性肝膿腫常為多發(fā)性E.肝膿腫不會(huì)穿破膈肌導(dǎo)致膿胸答案：E解析：肝膿腫靠近膈肌時(shí)，可穿破膈肌導(dǎo)致膿胸，所以E選項(xiàng)錯(cuò)誤。肝膿腫主要經(jīng)膽道感染引起，如膽管結(jié)石等導(dǎo)致膽汁引流不暢，細(xì)菌滋生；阿米巴肝膿腫的膿液為巧克力色；膈下膿腫可直接蔓延至肝臟導(dǎo)致肝膿腫；血源性肝膿腫常因細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至肝臟，常為多發(fā)性。10.急性梗阻性化膿性膽管炎的治療原則是（）A.先抗休克，后手術(shù)B.邊抗休克邊手術(shù)C.先抗感染，后手術(shù)D.先糾正水電解質(zhì)紊亂，后手術(shù)E.先控制高熱，后手術(shù)答案：B解析：急性梗阻性化膿性膽管炎病情兇險(xiǎn)，死亡率高，治療原則是邊抗休克邊手術(shù)，盡快解除膽管梗阻并引流，降低膽管內(nèi)壓力，以挽救患者生命。等待抗休克、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、控制高熱等治療后再手術(shù)可能會(huì)延誤病情。11.膽囊三角（Calot三角）由（）A.肝左管、肝右管與肝的臟面圍成B.肝右管、膽囊管與尾狀葉共同圍成C.肝總管、膽囊管和肝的臟面圍成D.膽總管、肝總管與肝的下面圍成E.肝門(mén)靜脈、肝總管與肝的臟面圍成答案：C解析：膽囊三角（Calot三角）由肝總管、膽囊管和肝的臟面圍成，內(nèi)有膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管等重要結(jié)構(gòu)，是膽囊手術(shù)中容易發(fā)生損傷的部位。12.下列哪項(xiàng)不是胰腺炎的病因（）A.膽道疾病B.酗酒C.暴飲暴食D.甲狀旁腺功能減退E.高脂血癥答案：D解析：甲狀旁腺功能減退時(shí)，血鈣降低，一般不會(huì)導(dǎo)致胰腺炎。膽道疾病是我國(guó)胰腺炎最常見(jiàn)的病因，可導(dǎo)致膽汁反流進(jìn)入胰管引發(fā)胰腺炎；酗酒、暴飲暴食可刺激胰液大量分泌，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力升高，引發(fā)胰腺炎；高脂血癥可使血液黏稠度增加，影響胰腺的血液循環(huán)，也可誘發(fā)胰腺炎。13.肝海綿狀血管瘤最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是（）A.壓迫周圍組織B.破裂出血C.血栓形成D.惡變E.感染答案：B解析：肝海綿狀血管瘤是一種常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，一般生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)患者無(wú)癥狀。但當(dāng)瘤體較大或受到外力撞擊等情況時(shí)，可能會(huì)破裂出血，這是其最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔內(nèi)出血，甚至危及生命。壓迫周圍組織可引起相應(yīng)癥狀，但一般不會(huì)危及生命；血栓形成、感染相對(duì)較少見(jiàn)；肝海綿狀血管瘤極少惡變。14.腹腔鏡手術(shù)中，二氧化碳?xì)飧沟闹饕l(fā)癥不包括（）A.皮下氣腫B.高碳酸血癥C.氣胸D.空氣栓塞E.下肢深靜脈血栓形成答案：D解析：腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧沟闹饕l(fā)癥包括皮下氣腫，多因氣體進(jìn)入皮下組織所致；高碳酸血癥，由于二氧化碳吸收過(guò)多引起；氣胸，氣腹壓力過(guò)高或操作不當(dāng)可導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸腔；下肢深靜脈血栓形成，與手術(shù)中患者長(zhǎng)時(shí)間仰臥、氣腹對(duì)下肢靜脈回流的影響等有關(guān)。而空氣栓塞一般與氣體進(jìn)入血管有關(guān)，二氧化碳?xì)飧怪饕嵌趸細(xì)怏w，不是空氣，所以空氣栓塞不屬于二氧化碳?xì)飧沟闹饕l(fā)癥。15.關(guān)于脾破裂，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）A.通常采用脾切除術(shù)B.小裂口可行脾縫合修補(bǔ)術(shù)C.臨床上往往出現(xiàn)休克表現(xiàn)D.等失血性休克糾正后再手術(shù)E.有慢性病理改變的脾臟更易破裂答案：D解析：脾破裂病情急，出血量大，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，而不是等失血性休克糾正后再手術(shù)，否則會(huì)延誤病情，導(dǎo)致患者死亡。通常對(duì)于難以修補(bǔ)的脾破裂采用脾切除術(shù)；小裂口可行脾縫合修補(bǔ)術(shù)；脾破裂出血較多，臨床上往往出現(xiàn)休克表現(xiàn)；有慢性病理改變的脾臟質(zhì)地變脆，更易破裂。16.以下哪種疾病可出現(xiàn)Courvoisier征陽(yáng)性（）A.急性膽囊炎B.慢性膽囊炎C.膽囊結(jié)石D.胰頭癌E.膽管結(jié)石答案：D解析：Courvoisier征陽(yáng)性是指胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道梗阻，膽汁淤積，膽囊顯著腫大，但無(wú)壓痛。急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石主要表現(xiàn)為膽囊本身的炎癥改變，一般不會(huì)出現(xiàn)這種無(wú)痛性腫大的膽囊；膽管結(jié)石主要以膽管梗阻和炎癥表現(xiàn)為主，不一定有膽囊的顯著腫大。17.肝移植術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是（）A.感染B.排斥反應(yīng)C.血管并發(fā)癥D.膽道并發(fā)癥E.肝功能衰竭答案：A解析：肝移植術(shù)后患者機(jī)體免疫力低下，容易發(fā)生各種感染，是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。排斥反應(yīng)也是肝移植術(shù)后重要的問(wèn)題，但相對(duì)感染來(lái)說(shuō)發(fā)生率稍低；血管并發(fā)癥、膽道并發(fā)癥、肝功能衰竭等也是肝移植術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，但不是最常見(jiàn)的。18.急性胰腺炎患者禁食、胃腸減壓的主要目的是（）A.防止感染擴(kuò)散B.減少胃酸分泌C.減少胰液分泌D.避免胃擴(kuò)張E.減輕腹痛答案：C解析：禁食、胃腸減壓可減少食物和胃酸刺激十二指腸分泌促胰液素、縮膽囊素等，從而減少胰液的分泌，減輕胰腺的負(fù)擔(dān)，這是急性胰腺炎患者禁食、胃腸減壓的主要目的。防止感染擴(kuò)散、減少胃酸分泌、避免胃擴(kuò)張、減輕腹痛等也是其作用，但不是主要目的。19.腹腔鏡肝切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)不包括（）A.創(chuàng)傷小B.恢復(fù)快C.視野清晰D.手術(shù)適應(yīng)證廣泛E.術(shù)后疼痛輕答案：D解析：腹腔鏡肝切除術(shù)雖然有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、視野清晰、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較窄，對(duì)于一些復(fù)雜的肝臟疾病，如巨大肝癌、肝門(mén)部腫瘤等，腹腔鏡手術(shù)可能存在一定困難，所以手術(shù)適應(yīng)證并不廣泛。20.關(guān)于膽石癥，下列哪項(xiàng)是正確的（）A.肝內(nèi)膽管結(jié)石，右肝管多于左肝管B.膽囊結(jié)石多為膽固醇結(jié)石或混合性結(jié)石C.膽色素結(jié)石的剖面，中心是放射狀而外周呈層狀D.膽道蛔蟲(chóng)所致的結(jié)石多為混合性結(jié)石E.肝外膽管結(jié)石占全部膽石的10%，多位于肝總管或膽總管上段答案：B解析：膽囊結(jié)石多為膽固醇結(jié)石或混合性結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石左肝管多于右肝管；膽色素結(jié)石的剖面呈層狀，無(wú)核心；膽道蛔蟲(chóng)所致的結(jié)石多為膽色素結(jié)石；肝外膽管結(jié)石占全部膽石的20%30%，多位于膽總管下端。二、多選題（每題3分，共15分，少選得1分，選錯(cuò)不得分）1.以下屬于腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有（）A.創(chuàng)傷小B.術(shù)后恢復(fù)快C.切口美觀D.對(duì)腹腔臟器干擾小E.手術(shù)視野清晰答案：ABCDE解析：腹腔鏡手術(shù)通過(guò)小切口插入腹腔鏡器械進(jìn)行操作，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，患者恢復(fù)快；切口小，相對(duì)美觀；手術(shù)過(guò)程中對(duì)腹腔臟器的干擾??；借助腹腔鏡的放大作用，手術(shù)視野清晰。2.急性胰腺炎的局部并發(fā)癥有（）A.胰腺膿腫B.胰腺假性囊腫C.急性呼吸窘迫綜合征D.急性腎衰竭E.消化道出血答案：AB解析：急性胰腺炎的局部并發(fā)癥主要有胰腺膿腫和胰腺假性囊腫。急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭屬于急性胰腺炎的全身并發(fā)癥；消化道出血可因應(yīng)激性潰瘍等引起，但不屬于局部并發(fā)癥。3.肝移植的適應(yīng)證包括（）A.終末期肝硬化B.肝惡性腫瘤C.先天性膽道閉鎖D.急性肝功能衰竭E.原發(fā)性硬化性膽管炎答案：ABCDE解析：肝移植的適應(yīng)證包括終末期肝硬化、肝惡性腫瘤（早期且符合一定條件）、先天性膽道閉鎖、急性肝功能衰竭、原發(fā)性硬化性膽管炎等各種終末期肝臟疾病。4.關(guān)于膽囊結(jié)石的治療，下列說(shuō)法正確的有（）A.無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石一般不需立即手術(shù)治療B.有癥狀的膽囊結(jié)石應(yīng)行膽囊切除術(shù)C.腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選方法D.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時(shí)，可采用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽管探查取石術(shù)E.年老體弱不能耐受手術(shù)者，可采用溶石治療答案：ABCDE解析：無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石一般可定期觀察，不需立即手術(shù)治療；有癥狀的膽囊結(jié)石通常建議行膽囊切除術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療膽囊結(jié)石的首選方法；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時(shí)，可采用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽管探查取石術(shù)；對(duì)于年老體弱不能耐受手術(shù)者，可采用溶石治療等保守方法。5.胰腺癌的治療方法有（）A.手術(shù)治療B.化療C.放療D.介入治療E.靶向治療答案：ABCDE解析：胰腺癌的治療方法包括手術(shù)治療，如胰十二指腸切除術(shù)等，是主要的治療手段；化療可殺死癌細(xì)胞，控制腫瘤進(jìn)展；放療可局部殺傷腫瘤細(xì)胞；介入治療如經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞等；靶向治療可針對(duì)腫瘤細(xì)胞的特定靶點(diǎn)進(jìn)行治療。三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述急性胰腺炎的治療原則。答：急性胰腺炎的治療原則根據(jù)病情的輕重有所不同。（1）輕癥急性胰腺炎：禁食、胃腸減壓：減少胃酸與食物刺激胰液分泌，減輕嘔吐與腹脹。補(bǔ)液：維持水、電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充熱量、營(yíng)養(yǎng)，保證有效血容量。止痛：可使用哌替啶等，但禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。抑制胰液分泌：如使用生長(zhǎng)抑素及其類似物、H?受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等。抗感染：輕癥一般無(wú)需使用抗生素，若合并感染可選用敏感抗生素。（2）重癥急性胰腺炎：除上述輕癥治療措施外，還需：監(jiān)護(hù)：密切監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、尿量等，以及血常規(guī)、血生化等指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)支持：早期采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），待病情穩(wěn)定后過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。防治感染：合理使用抗生素，預(yù)防和控制感染。處理并發(fā)癥：如出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，給予機(jī)械通氣；出現(xiàn)急性腎衰竭，進(jìn)行透析治療等。手術(shù)治療：對(duì)于胰腺壞死合并感染、胰腺膿腫、腸穿孔等情況，需及時(shí)手術(shù)治療。2.簡(jiǎn)述腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)步驟。答：腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)步驟一般如下：（1）麻醉與體位：采用全身麻醉，患者取仰臥位，頭高腳低并向左側(cè)傾斜。（2）建立氣腹：一般在臍部做一小切口，插入氣腹針，注入二氧化碳?xì)怏w，使腹腔內(nèi)壓力達(dá)到1215mmHg，形成氣腹，為手術(shù)操作提供空間。（3）穿刺置管：在劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下分別穿刺置入套管，插入腹腔鏡及手術(shù)器械。（4）探查腹腔：通過(guò)腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)情況，確定膽囊的位置、大小、有無(wú)粘連及其他病變。（5）解剖膽囊三角：分離膽囊周圍的粘連，顯露膽囊三角，辨認(rèn)膽囊管、肝總管和膽總管的關(guān)系，小心分離出膽囊動(dòng)脈和膽囊管。（6）處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管：用鈦夾或可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管，然后離斷。注意避免損傷肝總管和膽總管。（7）切除膽囊：沿膽囊床邊緣用電凝或超聲刀等將膽囊從肝臟膽囊床上分離切除。（8）檢查創(chuàng)面：檢查膽囊床有無(wú)出血、滲血，膽囊三角有無(wú)膽漏等情況，如有則進(jìn)行相應(yīng)處理。（9）取出膽囊：將切除的膽囊放入標(biāo)本袋，通過(guò)套管切口或適當(dāng)擴(kuò)大切口將膽囊取出。（10）排出氣體、縫合切口：排出腹腔內(nèi)的二氧化碳?xì)怏w，拔出套管，縫合各穿刺切口。四、病例分析題（25分）患者，男性，50歲，因“上腹部疼痛1天”入院?；颊?天前大量飲酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，呈刀割樣，疼痛向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱。既往有膽囊結(jié)石病史。查體：體溫37.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。急性痛苦面容，上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞80%；血淀粉酶500U/L（正常參考值40180U/L），尿淀粉酶1200U/L（正常參考值80300U/L）。腹部CT提示胰腺腫大，周圍有滲出。1.請(qǐng)寫(xiě)出該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)。（10分）答：（1）診斷：急性胰腺炎。（2）診斷依據(jù)：病史：患者有大量飲酒史，既往有膽囊結(jié)石病史，這都是急性胰腺炎的常見(jiàn)誘因。癥狀：上腹部持續(xù)性刀割樣疼痛，向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐。體征：上腹部壓痛明顯，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶500U/L，尿淀粉酶1200U/L，均明顯高于正常參考值。影像學(xué)檢查：腹