《病歷書寫基本規(guī)范》學(xué)習(xí)第1頁年8月16日制訂《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》于年9月1日起施行，共4章36條。年1月22日衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范》自年3月1日起施行，共5章38條。第2頁第一章基本要求（10條）第三條病歷書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫病歷資料能夠使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆（門急診病歷不再允許）。計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)該符合病歷保留要求。第3頁第五～第九條內(nèi)容作了重新編排第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任。第九條

病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制統(tǒng)計(jì)。第4頁第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第11～14條無改變第十五條急診留觀統(tǒng)計(jì)是急診患者因病情需要留院觀察期間統(tǒng)計(jì)，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)觀察期間病情改變和診療辦法，統(tǒng)計(jì)簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)該書寫搶救統(tǒng)計(jì)。門（急）診搶救統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第5頁第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包含住院病案首頁、入院統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢驗(yàn)（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、病理資料等。第6頁第十八條入院統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容。（三）現(xiàn)病史…：1.發(fā)病情況：統(tǒng)計(jì)發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展改變情況：按發(fā)生先后次序描述主要癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇原因，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：統(tǒng)計(jì)伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接收檢驗(yàn)與治療詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供藥名、診療和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)分。5.發(fā)病以來普通情況：簡明統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與此次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計(jì)。第7頁第十八條入院統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：統(tǒng)計(jì)出生地及長久居留地，生活習(xí)慣及有沒有煙、酒、藥品等癖好，職業(yè)與工作條件及有沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有沒有冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康情況、有沒有兒女等。女性患者統(tǒng)計(jì)初潮年紀(jì)、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年紀(jì)），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、弟兄、姐妹健康情況，有沒有與患者類似疾病，有沒有家族遺傳傾向疾病。第8頁第十八條入院統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容（八）輔助檢驗(yàn)指入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗(yàn)及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢驗(yàn)時(shí)間次序統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗(yàn)，應(yīng)該寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢驗(yàn)號。（九）初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出診療。如初步診療為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)該主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大診療。第9頁第二十二條病程統(tǒng)計(jì)（一）首次病程統(tǒng)計(jì)1.病例特點(diǎn)：應(yīng)該在對病史、體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)進(jìn)行全方面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包含陽性發(fā)覺和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診療依據(jù)及判別診療):依據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診療和診療依據(jù)；對診療不明寫出判別診療并進(jìn)行分析；并對下一步診治辦法進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出詳細(xì)檢驗(yàn)及治療辦法安排。第10頁第二十二條病程統(tǒng)計(jì)（二）日常病程統(tǒng)計(jì)對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。5天刪去（四）疑難病例討論統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見等。第11頁第二十二條病程統(tǒng)計(jì)（九）有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行各種診療、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)統(tǒng)計(jì)。應(yīng)該在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包含操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者普通情況，統(tǒng)計(jì)過程是否順利、有沒有不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師署名。第12頁第二十二條病程統(tǒng)計(jì)（十）會診統(tǒng)計(jì)（含會診意見）是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫統(tǒng)計(jì)。會診統(tǒng)計(jì)應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包含申請會診統(tǒng)計(jì)和會診意見統(tǒng)計(jì)。申請會診統(tǒng)計(jì)應(yīng)該簡明載明患者病情及診療情況、申請會診理由和目標(biāo)，申請會診醫(yī)師署名等。常規(guī)會診意見統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)該在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診統(tǒng)計(jì)。會診統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師署名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)會診意見執(zhí)行情況。第13頁第二十二條病程統(tǒng)計(jì)（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作總結(jié)。內(nèi)容包含簡明病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。第14頁第二十二條病程統(tǒng)計(jì)（十三）麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評定統(tǒng)計(jì)。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號，患者普通情況、簡明病史、與麻醉相關(guān)輔助檢驗(yàn)結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第15頁第二十二條病程統(tǒng)計(jì)（十六）手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核正確統(tǒng)計(jì)，輸血病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行查對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方查對、確認(rèn)并簽字。第16頁第二十二條病程統(tǒng)計(jì)（十七）手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)應(yīng)該另頁書寫，內(nèi)容包含患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)查對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士署名等。第17頁第二十二條病程統(tǒng)計(jì)（十九）麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視統(tǒng)計(jì)。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號，患者普通情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第18頁第二十二條病程統(tǒng)計(jì)（二十三）病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程客觀統(tǒng)計(jì)。病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)該依據(jù)對應(yīng)專科護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理辦法和效果、護(hù)士署名等。統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。第19頁第二十四條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者通知擬施麻醉相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、病案號、科別、術(shù)前診療、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響特殊情況，麻醉中擬行有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并署名、麻醉醫(yī)師署名并填寫日期。

第20頁第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知輸血相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號、診療、輸血指征、擬輸血成份、輸血前相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生不良后果、患者簽署意見并署名、醫(yī)師署名并填寫日期。第21頁第二十七條

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家眷通知病情，并由患方署名醫(yī)療文書。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、科別，當(dāng)前診療及病情危重情況，患方署名、醫(yī)師署名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保留，另一份歸病歷中保留。第22頁第四章打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)該按照本要求內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫署名。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)該統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易