胃癌護(hù)理常規(guī)目標(biāo)1.了解胃癌發(fā)生的原因2.熟悉胃癌病人的臨床表現(xiàn)3.了解胃癌的輔助檢查和處理原則4.掌握胃癌手術(shù)前后病人的護(hù)理措施5.掌握胃癌術(shù)后的并發(fā)癥觀察及處理概述胃癌：胃癌是源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，主要是胃腺癌?？砂l(fā)生于胃的各個(gè)部位（胃竇幽門(mén)區(qū)最多、胃底賁門(mén)區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度。早期胃癌：癌灶局限在粘膜或粘膜下層，不論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期胃癌：指癌組織浸潤(rùn)深度超9過(guò)粘膜下層的胃癌。分四型：Ⅰ型（結(jié)節(jié)型），Ⅱ型（潰瘍限局型），Ⅲ型（潰瘍浸潤(rùn)型），Ⅳ型（彌漫浸潤(rùn)型）。若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，稱(chēng)皮革胃，惡性度高，轉(zhuǎn)移早。進(jìn)展期分型好發(fā)部位胃小彎胃竇部>賁門(mén)部>胃體部門(mén)，胃大彎和前壁幽門(mén)竇近胃小彎處胃壁薄光滑，胃酸易侵蝕幽門(mén)狹窄，容易滯留雜物，易發(fā)潰瘍，故好發(fā)胃癌。病因地域環(huán)境：我國(guó)西北部于東部沿海地區(qū)發(fā)病率明顯高于南方。飲食習(xí)慣：長(zhǎng)期食用薰烤、鹽腌食品；食物中缺乏新鮮蔬菜和水果；吸煙。油門(mén)螺旋桿菌（HP）：誘發(fā)胃癌的主要因素之一，HP陽(yáng)性比陰性的胃癌發(fā)病率高3-6倍。慢性疾病和癌前病變：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃部分切除術(shù)后的殘胃都是易發(fā)生胃癌的疾病；癌前病變指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，本身不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過(guò)程中的交界性病理變化。遺傳和基因：有血緣關(guān)系的親屬的發(fā)病率比一般人高4倍，其一級(jí)親屬比例明顯高于二、三級(jí)親屬。轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)：以大網(wǎng)膜、肝、胰、橫結(jié)腸多見(jiàn)，其次為空腸、膈肌以致腹壁。淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移：多見(jiàn)肝，其次肺。腹膜種植轉(zhuǎn)移：當(dāng)胃癌組織浸潤(rùn)至漿膜外后，腫瘤細(xì)胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。臨床表現(xiàn)早期胃癌：多無(wú)明顯表現(xiàn)，部少數(shù)人有惡心，嘔吐，反酸，或是類(lèi)似潰瘍病的上消化道癥狀。進(jìn)展期胃癌：常有上腹部不適、疼痛食欲減退、惡心、嘔吐、消瘦、乏力糞便潛血陽(yáng)性或黒糞，偶爾出現(xiàn)大量嘔血晚期胃癌：可觸及上腹部腫塊鎖骨上淋巴結(jié)腫大、貧血、腹水、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)輔助檢查首選胃鏡：直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍；可疑病灶行病理學(xué)檢查X線(xiàn)鋇餐檢查：通過(guò)粘膜相和充盈相的觀察做出診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：部分患者的糞便潛血實(shí)驗(yàn)呈持續(xù)陽(yáng)性；腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）、CA-199（胰腺、腸癌相關(guān)抗原）、CA125（卵巢癌相關(guān)抗原）在部分患者中可見(jiàn)升高。超聲檢查：觀察胃鄰近臟器受浸潤(rùn)及淋巴轉(zhuǎn)移的情況螺旋CT：是判斷胃癌術(shù)前臨床分期的首選方法治療原則根據(jù)胃癌的不同期別選擇以手術(shù)為主的綜合治療：早期胃癌外科根治性切除術(shù)：目前唯一治愈手段，原則是把原發(fā)腫瘤及受累浸潤(rùn)的組織一并切除，無(wú)腫瘤組織殘留。胃大部切除術(shù);全胃切除術(shù);胃癌擴(kuò)大根治術(shù)。晚期胃癌化療姑息性手術(shù)：通過(guò)手術(shù)切除腫瘤，但體內(nèi)還有殘存的腫瘤，手術(shù)只是減輕了機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口、穿孔修補(bǔ)術(shù)等。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療、放療以及生物免疫治療。胃大部切除術(shù)1.畢（Billroth）Ⅰ式胃大部切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。缺點(diǎn)：有時(shí)為了避免殘胃與十二指腸吻合口的張力過(guò)大，切除胃的范圍不夠，容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。胃大部切除術(shù)2.畢（Billroth）Ⅱ式胃大部切除術(shù)（殘胃與空腸吻合）優(yōu)點(diǎn)：即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致張力過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn)：手術(shù)操作比較復(fù)雜，吻合方式改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較大。胃大部切除術(shù)3.胃空腸（Roux-en-Y）吻合術(shù)胃大部切除后關(guān)閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10-15cm切斷空腸，將殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合，距此吻合口一下45-60cm處將空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。優(yōu)點(diǎn)：防止術(shù)后膽胰液進(jìn)入殘胃護(hù)理措施1.術(shù)前準(zhǔn)備全面而準(zhǔn)確的評(píng)估病人。心理護(hù)理：安慰患者，增加對(duì)手術(shù)的信心。飲食指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)支持：糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，指導(dǎo)患者合理膳食，以期改善營(yíng)養(yǎng)、提高手術(shù)耐受性。術(shù)前一日晚20點(diǎn)禁食，22點(diǎn)禁飲。完善術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查。術(shù)前適應(yīng)性鍛煉：如床上大小便、咳嗽、咳痰等。合并幽門(mén)梗阻者術(shù)前禁食，行胃腸減壓，術(shù)前3日起每晚用生理鹽水500～1000ml洗胃一次，補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，術(shù)前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥物，必要時(shí)清潔腸道。備皮：上自乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線(xiàn)。術(shù)晨置胃管營(yíng)養(yǎng)管（遵醫(yī)囑），防止嘔吐、誤吸，便于術(shù)中操作。監(jiān)測(cè)患者生命體征等。護(hù)理措施2.術(shù)后護(hù)理體位護(hù)理：體位安置：麻醉未清醒前：去枕平臥頭偏向一側(cè)，平臥位6小時(shí)，血壓平穩(wěn)后取低坡半臥位。麻醉清醒后予以半臥位，減輕疼痛，利于呼吸與循環(huán)。嚴(yán)密病情觀察：定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，脈搏，呼吸，血壓，血氧飽和度，腹部體征及各種引流液的情況，做好記錄。保持引流管通暢：胃腸減壓期間，密切觀察引流液的性質(zhì)，如有新鮮血液流出，及時(shí)找出原因給予處理。記錄引流量，根據(jù)引流量的多少給予相應(yīng)的補(bǔ)充。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管。根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食。有腹腔引流的，保持引流通暢，觀察顏色性質(zhì)及量。疼痛：評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)及程度，指導(dǎo)患者合適的體位，保護(hù)腹部切口，避免腹部引流管的牽拉刺激等，必要時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛藥物，注意觀察效果及反應(yīng)。護(hù)理措施2.術(shù)后護(hù)理正確記錄24小時(shí)出入量，合理輸液，避免水、電解質(zhì)的失衡。營(yíng)養(yǎng)支持及飲食指導(dǎo)：術(shù)后早期禁食；胃腸減壓期間：靜脈營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。如術(shù)中置營(yíng)養(yǎng)管可經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管，拔管后當(dāng)天給予少量水或米湯，注意少食產(chǎn)氣食物，忌生冷硬和刺激性食物。少量多餐，循序漸進(jìn)，逐步過(guò)渡至流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食至正常飲食，活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后盡早協(xié)助患者進(jìn)行肢體的伸屈運(yùn)動(dòng),預(yù)防深靜脈血栓形成;并鼓勵(lì)患者深呼吸,有效咳嗽和排痰,防止肺部感染發(fā)生;協(xié)助患者盡早進(jìn)行床上或床下活動(dòng),預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥出血胃排空障礙吻合口瘺十二指腸殘端破裂消化道梗阻傾倒綜合癥術(shù)后并發(fā)癥1.出血病情觀察術(shù)后24h內(nèi)由胃管中引流出100～300ml血性或暗紅色胃液，若短時(shí)間內(nèi)持續(xù)引流出新鮮血液，甚至出現(xiàn)嘔血和黑便，提示出血；術(shù)后腹腔引流管持續(xù)引流出大量新鮮血液；血容量不足的表現(xiàn)：生命體征的變化。預(yù)防與處理措施術(shù)后禁食；胃腸減壓：保持適當(dāng)負(fù)壓，避免負(fù)壓過(guò)大；一旦發(fā)生出血，遵醫(yī)囑給予止血藥物及輸血治療，或用冰鹽水洗胃；非手術(shù)療法不能止血者，積極完善再次手術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)后并發(fā)癥2、胃排空障礙病情觀察多發(fā)生在術(shù)后4-10天；上腹部飽脹、鈍痛和嘔吐，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物；消化道X線(xiàn)檢查示：殘胃擴(kuò)張、無(wú)張力、蠕動(dòng)波少而溺，通過(guò)胃腸吻合口不暢。處理措施禁食胃腸減壓，暢外營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡；應(yīng)用胃動(dòng)力促進(jìn)劑或3%溫鹽水洗胃。術(shù)后并發(fā)癥3.吻合口瘺病情觀察多發(fā)生與術(shù)后一周內(nèi)；全身中毒癥狀：高熱、脈速等；腹膜炎體征；腹腔引流管引流出含腸內(nèi)容物的渾濁液體；發(fā)現(xiàn)晚者多形成局部膿腫和外瘺。術(shù)后并發(fā)癥2.吻合口瘺處理措施出現(xiàn)彌漫性腹膜炎者需立即手術(shù)，積極完善術(shù)前檢查；形成局部膿腫或外瘺或無(wú)彌漫性腹膜炎患者，進(jìn)行局部引流，加強(qiáng)皮膚保護(hù)；禁食，胃腸減壓；合理使用抗生素，給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；非手術(shù)治療無(wú)效者，需再次手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥4.十二指腸殘端破裂病情觀察多發(fā)生于術(shù)后2-48小時(shí)；表現(xiàn)：突發(fā)上腹部劇痛、發(fā)熱及腹膜刺激癥；腹腔穿刺可有膽汁樣液體；伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。術(shù)后并發(fā)癥4.十二指腸殘端破裂處理措施立即準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)；術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡；靜脈或空腸造瘺管提供營(yíng)養(yǎng)支持；全身應(yīng)用廣譜抗生素；氧化鋅軟膏保護(hù)引流管周?chē)つw。術(shù)后并發(fā)癥5.消化道梗阻癥狀觀察為進(jìn)食后上腹飽脹、嘔吐，腹痛；肛門(mén)停止排氣排便。處理措施禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等；記性完全性輸入襻梗阻者須緊急手術(shù)治療，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備；其他梗阻經(jīng)非手術(shù)治療后不能緩解者，亦須手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)癥6.傾倒綜合征早期傾倒綜合征：餐后30min內(nèi)；病人常感心悸、出汗、全身無(wú)力、面色蒼白，并伴有上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、腹痛、腹瀉等癥狀；處理措施少食多餐，避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃流質(zhì)食物，限制飲水喝湯。宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食；進(jìn)餐后平臥10-20分鐘。少數(shù)持久嚴(yán)重癥狀患者需手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)癥6.傾倒綜合征晚期傾倒綜合癥（低血糖綜合征）：餐后2-4小時(shí)出現(xiàn)心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細(xì)弱等低血糖癥狀。處理措施：指導(dǎo)飲食中減少糖類(lèi)含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐；一旦出現(xiàn)，稍進(jìn)飲食，尤其是糖類(lèi)，即可緩解。健康宣教休息與活動(dòng)：指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀情緒，注意休息，勞逸結(jié)合，認(rèn)識(shí)喝酒、抽煙等不良習(xí)慣對(duì)其疾病的危害性；飲食及生活指導(dǎo)：宜少量多餐，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，以后逐步過(guò)渡至均衡飲食，避免過(guò)冷、過(guò)燙、過(guò)辣、過(guò)甜及油煎炸食物，餐后休息30min后再活動(dòng)。保持大便通暢?；瘜W(xué)治療指導(dǎo)：術(shù)后化療者應(yīng)注意飲食，多食清淡、易消化食物。定期檢查血常規(guī)、肝功能等；定期復(fù)查：定期門(mén)診隨訪(fǎng)，若有不適及時(shí)就診。THANK

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三月桃花水桃花水：春天冰雪消融,雨水漸多，河水上漲，便被稱(chēng)為“桃花水”?！疤一ㄋ敝傅木褪恰按核?。劉湛秋，安徽蕪湖人，當(dāng)代詩(shī)人，翻譯家，評(píng)論家，《詩(shī)刊》前副主編，中國(guó)散文詩(shī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。早在20世紀(jì)80年代中期，他就被一代大學(xué)生譽(yù)為“抒情詩(shī)之王”。

作者簡(jiǎn)介主要作品：詩(shī)集《生命的歡樂(lè)》《無(wú)題抒情詩(shī)》《人·愛(ài)情·風(fēng)景》，散文詩(shī)集《遙遠(yuǎn)的吉他》，論文集《抒情詩(shī)的旋律》等。請(qǐng)大家用自己喜歡的方式讀課文，注意讀準(zhǔn)字音，讀通句子，讀完后思考：三月桃花水給你留下了怎樣的印象？初讀課文聽(tīng)課文錄音，思考：課文是從哪些方面來(lái)寫(xiě)三月桃花水的？寫(xiě)聲，三月桃花水是春天的豎琴。寫(xiě)色，三月桃花水是春天的明鏡。第一組：綺麗的朝霞、明潔的絲綢。第二組：草如茵、柳如眉、如霧如煙。第三組：應(yīng)和、低語(yǔ)、談心、叮當(dāng)。精讀感悟認(rèn)讀詞語(yǔ)，說(shuō)一說(shuō)每組詞語(yǔ)有什么特點(diǎn)？第一組詞語(yǔ)是表示顏色的詞語(yǔ)。第二組詞語(yǔ)是運(yùn)用了比喻的修辭手法。第三組詞語(yǔ)是形容說(shuō)話(huà)、聲音的詞語(yǔ)。多音字和hé（）hè（）huó（）huò（）hú（）和平附和和面和藥和牌三月的桃花水，是春天的豎琴。那忽大忽小的水聲，應(yīng)和著拖拉機(jī)的鳴響；那纖細(xì)的低語(yǔ)，是在和剛剛從雪被里伸出頭來(lái)的麥苗談心；那碰著岸邊石塊的叮當(dāng)聲，像是大路上車(chē)輪滾過(guò)的鈴聲……你聽(tīng)到了什么聲音？拖拉機(jī)的鳴響,纖細(xì)的低語(yǔ)……自由讀第3、4自然段，邊讀邊在重點(diǎn)詞語(yǔ)下面點(diǎn)著重號(hào)，并在旁邊寫(xiě)下自己的感受。那忽大忽小的水聲，應(yīng)和著拖拉機(jī)的鳴響；那纖細(xì)的低語(yǔ)，是在和剛剛從雪被里伸出頭來(lái)的麥苗談心；那碰著岸邊石塊的叮當(dāng)聲，像是大路上車(chē)輪滾過(guò)的鈴聲……·················小結(jié)讀著讀著，我們感受到了三月桃花水的美妙，它就像一根輕柔的弦。因此作者說(shuō)：“三月的桃花水，是___________?！贝禾斓呢Q琴再次自由讀第3、4自然段，讀完說(shuō)一說(shuō)，這次你感受到了什么？像春天的使者；像一位善解人意的春姑娘；像溫柔的母親，滋潤(rùn)著萬(wàn)物……三月桃花水猶如美妙的精靈，猶如鮮活的生命。它流過(guò)樹(shù)林，樹(shù)葉更綠了；它流過(guò)田野，花兒更艷了；它流過(guò)高山，山林更茂密了