妊娠合并心臟病上海市第一婦嬰保健院 應(yīng)豪發(fā)病率1～4％易發(fā)生心力衰竭是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因（一）心臟病的種類先天性心臟?。?0％～50％風(fēng)心：20％其他：妊高征心臟病圍產(chǎn)期心肌病心肌炎、心律失常、貧血性心臟病高心、甲心妊高征心臟病妊高征死亡的主要原因特點(diǎn)：以左心衰為主的全心衰竭有肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)常合并其他高危因素：雙胎、貧血圍生期心肌病臨床特點(diǎn)：病因不清無心血管疾病史妊娠后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的擴(kuò)張型心肌病臨床表現(xiàn)：（左/右）心衰ECG：無／T波改變胸片：心影大、波動(dòng)弱、肺淤血超聲心動(dòng)圖：心影大、波動(dòng)弱、左室射血分?jǐn)?shù)低預(yù)后死亡原因：心衰、肺梗塞、心律失常等早期治療，1/3－1/2痊愈再次妊娠復(fù)發(fā)（二）心臟病對(duì)胎兒的影響心功能惡化流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、IUGR、胎兒窘迫、新生兒窒息藥物先心遺傳（三）診斷和早期診斷診斷妊娠前的病史妊娠后的臨產(chǎn)表現(xiàn)體征EKGX線攝片超聲心動(dòng)圖早期診斷活動(dòng)后胸悶、心悸、氣急呼吸和心率夜間端坐呼吸干咳肺底濕啰音是否妊娠？可以妊娠輕度心臟病心功能I～I(xiàn)I級(jí)無心衰史無其他并發(fā)癥不可以妊娠心臟病變較重心功能Ⅲ一Ⅳ級(jí)既往有心衰史肺動(dòng)脈高壓右向左分流型先心病、嚴(yán)重心律失?；顒?dòng)性風(fēng)濕熱聯(lián)合瓣膜病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性心肌炎年齡在35歲以上，心臟病病程較長者產(chǎn)科處理－妊娠期（1）凡不宜妊娠孕婦，應(yīng)孕12周前人流。妊娠已超過12周，應(yīng)積極治療心衰，使之渡過妊娠與分娩為宜。頑固性心衰病例，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)生配合，嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下行剖宮取胎術(shù)。產(chǎn)科處理－妊娠期（1）能及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期征象妊娠20周前，應(yīng)每2周行產(chǎn)前檢查1次；20周后尤其32周后，產(chǎn)前檢查應(yīng)每周1次。發(fā)現(xiàn)早期心衰征象應(yīng)立即住院治療。孕期順利，亦應(yīng)孕36－38周提前住院待產(chǎn)。產(chǎn)科處理－妊娠期（1）心力衰竭的早期防治避免過勞及情緒激動(dòng)，保證休息。整個(gè)孕期體重增加不宜超過10kg。治療各種引起心衰的誘因：預(yù)防感染，尤其是上呼吸道感染；糾正貧血；治療心律失常；防治妊高征和其他合并癥與并發(fā)癥。

產(chǎn)科處理－妊娠期（1）心力衰竭的治療與未孕者基本相同常選用作用和排泄較快的制劑妊娠晚期心衰的患者，原則是待心衰控制后再行產(chǎn)科處理，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)科處理－分娩期（1）分娩方式的選擇：心功能I一Ⅱ級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功能Ⅲ一Ⅳ級(jí)者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。產(chǎn)科處理－分娩期（2） 第一產(chǎn)程：消除緊張情緒應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑注意生命體征抗生素預(yù)防感染第三產(chǎn)程：產(chǎn)婦腹部放置砂袋防止產(chǎn)后出血禁用麥角新堿注意輸液速度。

第二產(chǎn)程：避免屏氣縮短第二產(chǎn)程產(chǎn)科處理－產(chǎn)褥期產(chǎn)婦須充分休息并密切監(jiān)護(hù)。應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染心功能Ⅲ級(jí)以上者不宜哺乳不宜再妊娠者可在產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。

其它一些問題妊娠合并肝炎妊娠時(shí)肝臟的生理變化肝臟組織結(jié)構(gòu)、大小形態(tài)、肝血流量無明顯改變肝糖原孕晚期肝功能檢查：總蛋白約半數(shù)低于60g/L；白蛋白降低，球蛋白輕度增加；白與球比例下降。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)多在正常范圍內(nèi)，少數(shù)孕晚期略有升高。堿性磷酸酶(AKP)升高血漿纖維蛋白原及部分凝血因子增加，凝血酶原時(shí)間正常。

妊娠對(duì)肝炎影響妊娠易感染肝炎病毒妊娠易使原有肝炎病情加重重癥肝炎的發(fā)病率較非孕時(shí)明顯增加

肝炎對(duì)妊娠影響－孕婦妊娠反應(yīng)加重妊高征發(fā)病率↑產(chǎn)后出血率↑孕產(chǎn)婦死亡率↑肝炎對(duì)妊娠影響－胎兒和新生兒胎兒畸形發(fā)病率增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率均明顯增高。新生兒可通過垂直傳播而感染，尤以乙型肝炎為甚。

肝炎對(duì)妊娠影響－母嬰傳播以乙肝為主，丙肝也可，但甲肝不發(fā)生。孕早中期乙肝感染，母嬰傳播率約10％，孕晚期感染者母嬰傳播率為76％新生兒感染結(jié)局：攜帶者、急性肝炎、慢活肝、肝硬化傳播途徑：分娩時(shí)血液、羊水、陰道分泌物等母乳喂養(yǎng)或母兒密切接觸宮內(nèi)傳播診斷流行病史臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查：血清學(xué)及病原學(xué)檢測(cè)

妊娠合并急性重癥肝炎診斷消化道癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)腹水；黃疸迅速加深，血清總膽紅素值>171umol/L(10mg/d1)。肝臭氣味，肝呈進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置；凝血功能障礙，全身出血傾向；迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷；肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

鑒別診斷妊娠劇吐引起的肝損害妊高征引起的肝損害妊娠急性脂肪肝藥物性肝損害

一般治療妊娠期處理原則與非孕期相同

一般治療：休息、營養(yǎng)、維生素保肝治療：抗病毒治療中醫(yī)中藥避免應(yīng)用可能損害肝的藥物注意預(yù)防感染產(chǎn)科處理－妊娠早期：妊娠早期患急性肝炎如為輕癥，應(yīng)積極治療后，可繼續(xù)妊娠。慢性活動(dòng)性肝炎，妊娠后對(duì)母兒威脅較大，經(jīng)適當(dāng)治療后終止妊娠。產(chǎn)科處理－妊娠中、晚期：盡量避免手術(shù)、藥物對(duì)肝臟的影響加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)防治妊高征避免妊娠延期或過期產(chǎn)科處理－分娩期：輕型肝炎：陰道分娩維生素Kl、備血防滯產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程減少產(chǎn)后出血、防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留重癥肝炎：剖宮產(chǎn)為宜積極控制24小時(shí)后迅速終止妊娠產(chǎn)科處理－產(chǎn)褥期：選用對(duì)肝臟損害較小的廣譜抗生素控制感染，是防止肝炎病情惡化的關(guān)鍵。產(chǎn)后哺乳問題：尚有爭(zhēng)議；HBV-DNA和HBeAg陽性者不宜哺乳；回奶不能用對(duì)肝臟有損害的藥物如雌激素。防治妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

(intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP)

一、病因與雌激素關(guān)系臨床證據(jù)雌激素成功復(fù)制動(dòng)物模型妊娠期雌激素增加：Na+、K+-ATP酶活性下降導(dǎo)致膽酸代謝障礙；肝細(xì)胞膜流動(dòng)性降低，影響膽酸流出；改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成導(dǎo)致膽汁回流增加。ICP可能是雌激素代謝異常及肝臟對(duì)雌激素的高敏感性所致遺傳因素母親或姐妹中有ICP病史的孕婦ICP發(fā)病率明顯增高復(fù)發(fā)性

二、臨床表現(xiàn)瘙癢：首發(fā)癥狀,瘙癢白晝輕，夜間加劇；瘙癢一般最先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸甚至可發(fā)展到面部、頸部和耳朵。四肢皮膚可見抓痕。

黃疸：20％～50％患者可在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時(shí)發(fā)生，伴尿色加深，于分娩后數(shù)日內(nèi)消退。消化道癥狀肝臟增大：輕度或無三、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）-血清膽酸測(cè)定：血清甘膽酸是早期診斷ICP最敏感指標(biāo)血清膽酸升高是ICP最主要特異性證據(jù)判斷病情嚴(yán)重程度和監(jiān)護(hù)、處理有價(jià)值三、實(shí)驗(yàn)室檢查（2）－肝功能測(cè)定：谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)有輕一中度升高，升至常水平的2～10倍；血清膽紅素輕～中度升高，很少超過85.5umol/L，其中直接膽紅素占50％以上；堿性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（3）－產(chǎn)后胎盤病理檢查：大體：母體面、胎兒面及羊膜均呈不同程度的黃色和灰色斑塊鏡下：絨毛膜板及羊膜有膽鹽沉積，滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、數(shù)量增多，絨毛基質(zhì)水腫，間隙狹窄。

四、ICP對(duì)妊娠的影響對(duì)孕婦的影響：產(chǎn)后出血：20％對(duì)胎兒、新生兒的影響：圍生兒死亡率明顯升高：10％－11％胎兒宮內(nèi)窘迫：22％－33％孕期羊水胎糞污染：27％－58％早產(chǎn)：36％－44％五、治療ICP治療的目的：緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平，改善妊娠結(jié)局。ICP治療的重點(diǎn)：胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧并采取措施。（一）藥物治療考來烯胺(消膽胺)：苯巴比妥：地塞米松：熊去氧膽酸：

（二）產(chǎn)科處理產(chǎn)前監(jiān)護(hù)：孕34周開始NST試驗(yàn)胎動(dòng)B型超聲檢查羊水適時(shí)終止妊娠終止妊娠指征：出現(xiàn)黃疽，胎齡已達(dá)36周羊水量逐漸減少無黃疸妊娠已足月或胎肺已成熟終止妊娠方式：剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜糖尿病分類妊娠合并糖尿?。?糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿?。╢irstfoundoronset）

(gestationaldiabetesmellitus，GDM)妊娠對(duì)糖尿病影響

隱性糖尿病顯性化原有糖尿病病情加重?zé)o糖尿病者發(fā)生GDM胰島素用量糖尿病對(duì)妊娠的影響對(duì)孕婦影響對(duì)胎兒影響對(duì)新生兒影響對(duì)孕婦影響自然流產(chǎn)率增加達(dá)15％～30％妊高征發(fā)生率為正常孕婦3～5倍糖尿病孕婦易感染，以泌尿系統(tǒng)感染最常見羊水過多的發(fā)病率增加，較非糖尿病孕婦多10倍難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒對(duì)胎兒影響巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25％～40％胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩發(fā)生率為21％早產(chǎn)發(fā)生率為10％～25％胎兒畸形率為6％～8％對(duì)新生兒影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加新生兒低血糖診斷高危因素：凡有糖尿病家族史；肥胖，孕婦體重>90kg；年齡>30歲；反復(fù)自然流產(chǎn)；死胎或足月兒為RDS；巨大兒、畸形兒分娩史；妊娠期尿糖反復(fù)陽性；反復(fù)念珠菌陰道炎；本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者；臨床表現(xiàn)：

實(shí)驗(yàn)室檢查

空腹血糖測(cè)定：篩查實(shí)驗(yàn)：糖篩查試驗(yàn)宜在24～28周進(jìn)行，1小時(shí)抽靜脈血測(cè)血糖值，若≥7.8mmol/L(140mg/dl)為50g葡萄糖篩查陽性。葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetest，OGTT)：75g糖耐量試驗(yàn)。指空腹12小時(shí)后，口服葡萄糖75g，測(cè)空腹血糖及服糖后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)4個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖，正常值為5.6、10.5、9.2、8.0mmol/L。有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿?。粌H1項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。

White分類法

A妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病B顯性糖尿病，20歲后發(fā)現(xiàn)，病程<10年C發(fā)病年齡10－19歲，或病程10－19年。D10歲以前發(fā)病，病程>=20年，或單純性視網(wǎng)膜病變F糖尿病性腎病R增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H冠狀動(dòng)脈阻樣硬化性心臟病T有腎移植史糖尿病患者可否妊娠？一般認(rèn)為D、F、R級(jí)糖尿病不宜妊娠，若已妊娠應(yīng)盡早人工終止。器質(zhì)性病變較輕，血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。處理原則治療原則 總目標(biāo)：既能提供維持妊娠的熱量和營養(yǎng)，以控制血糖達(dá)正常水平而孕婦又無饑餓感為理想。

一、飲食治療飲食治療是妊娠期糖尿病主要治療手段之一?？刂蒲沁_(dá)正常水平而孕婦又無饑餓感為理想。孕期熱卡攝入與非孕期有所不同。二、藥物治療降血糖藥物