2025年病歷規(guī)范書寫培訓(xùn)考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2024年修訂的《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄中，對法定傳染病患者的就診信息，應(yīng)在多長時間內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時2.住院患者首次病程記錄的完成時限為入院后：A.6小時內(nèi)B.8小時內(nèi)C.12小時內(nèi)D.24小時內(nèi)3.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時4.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，需經(jīng)術(shù)者審閱并簽名，完成時限為術(shù)后：A.2小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.12小時內(nèi)D.24小時內(nèi)5.病歷書寫中，若需修改已完成的電子病歷，應(yīng)保留原內(nèi)容并標(biāo)注修改時間、修改人信息，且修改次數(shù)原則上不超過：A.2次B.3次C.5次D.無限制6.新生兒病歷中，“Apgar評分”應(yīng)在出生后幾分鐘內(nèi)記錄？A.1分鐘、5分鐘B.2分鐘、10分鐘C.3分鐘、15分鐘D.5分鐘、20分鐘7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？A.3天B.5天C.7天D.10天8.輸血治療知情同意書中，除患者或家屬簽名外，還需哪類人員簽名確認(rèn)？A.實(shí)習(xí)醫(yī)師B.值班護(hù)士C.經(jīng)治醫(yī)師D.輸血科工作人員9.電子病歷系統(tǒng)需具備嚴(yán)格的身份驗(yàn)證功能，確保用戶登錄及操作可追溯，驗(yàn)證方式不包括：A.用戶名+密碼B.指紋識別C.人臉識別D.他人代簽10.中醫(yī)病歷書寫中，“舌象”“脈象”屬于哪類記錄的核心內(nèi)容？A.主訴B.現(xiàn)病史C.中醫(yī)四診D.辨證分析二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)遵循____、____、____、____、____、____的原則。2.入院記錄中，“一般情況”需包含____、____、____、____、____、____等信息（至少填6項(xiàng)）。3.病程記錄按內(nèi)容可分為____、____、____、____、____、____等類型（至少填6類）。4.搶救記錄需在搶救結(jié)束后____分鐘內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明____。5.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在____、____、____三個時間點(diǎn)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同核查并簽名。6.電子病歷的存儲介質(zhì)應(yīng)符合____要求，備份數(shù)據(jù)保存時間不少于____年（含患者住院期間）。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)（至少列出6項(xiàng)）。2.簡述上級醫(yī)師查房記錄與日常病程記錄的主要區(qū)別。3.列舉5項(xiàng)病歷中需患者或授權(quán)委托人簽署知情同意書的診療操作（手術(shù)除外）。4.電子病歷結(jié)構(gòu)化書寫的核心要求是什么？請舉例說明。5.簡述死亡記錄與死亡病例討論記錄的內(nèi)容差異。四、案例分析題（共20分）案例1（10分）：某患者因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:00急診入院，初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。經(jīng)治醫(yī)師于10:30完成首次病程記錄，記錄中未描述胸痛的性質(zhì)（如壓榨性、針刺樣）及放射部位；12:00行急診PCI手術(shù)，手術(shù)記錄由住院醫(yī)師張某書寫，術(shù)者（主任醫(yī)師李某）未簽名；術(shù)后6小時，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者切口滲血，病程記錄僅記載“切口滲血，觀察”，未記錄滲血量、處理措施及效果評價(jià)；3月11日8:00，上級醫(yī)師查房記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師王某代簽。問題：請指出該病歷中存在的5項(xiàng)不規(guī)范之處，并說明依據(jù)。案例2（10分）：某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，住院醫(yī)師趙某為節(jié)省時間，使用“復(fù)制粘貼”功能將7床患者的檢驗(yàn)結(jié)果直接復(fù)制到8床患者病歷中，未核對數(shù)據(jù)；主治醫(yī)師陳某修改已歸檔的電子病歷時，僅刪除原錯誤內(nèi)容，未保留修改痕跡；護(hù)士張某登錄系統(tǒng)時，使用同科室同事的賬號錄入護(hù)理記錄。問題：結(jié)合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，分析上述行為的違規(guī)點(diǎn)及可能后果。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.B4.D5.B6.A7.C8.C9.D10.C二、填空題1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范2.姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期（任選6項(xiàng)）3.首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄（任選6項(xiàng)）4.30；搶救開始及結(jié)束時間5.麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前6.長期保存；30三、簡答題1.現(xiàn)病史書寫要點(diǎn)：①起病情況（時間、誘因）；②主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素；③病情發(fā)展與演變（癥狀的增減、新癥狀出現(xiàn)）；④診療經(jīng)過（外院檢查、治療及效果）；⑤與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀；⑥發(fā)病以來的一般情況（飲食、睡眠、二便、體重變化等）。2.主要區(qū)別：①記錄主體：上級醫(yī)師查房記錄由具有主治及以上職稱醫(yī)師書寫，日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；②內(nèi)容深度：查房記錄需包含對病情的分析、診斷依據(jù)、鑒別診斷及下一步診療意見，日常病程記錄側(cè)重病情變化、檢查結(jié)果、治療措施及效果；③時限要求：上級醫(yī)師首次查房需48小時內(nèi)完成，日常病程記錄根據(jù)病情變化頻率記錄（病?；颊呙咳罩辽?次，病重患者2-3天1次，病情穩(wěn)定患者3天1次）。3.需簽署知情同意書的診療操作（手術(shù)除外）：①有創(chuàng)檢查（如骨髓穿刺、腰椎穿刺）；②特殊治療（如化療、放療、血液凈化）；③高風(fēng)險(xiǎn)藥物使用（如抗腫瘤藥物、生物制劑）；④麻醉（除手術(shù)麻醉外的無痛胃腸鏡麻醉）；⑤臨床試驗(yàn)性診療；⑥輸血或血制品。4.電子病歷結(jié)構(gòu)化核心要求：通過標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語和數(shù)據(jù)字段規(guī)范內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)信息的結(jié)構(gòu)化存儲與智能分析。例如：結(jié)構(gòu)化的“現(xiàn)病史”需包含“起病時間”“誘因”“癥狀部位”“性質(zhì)”“持續(xù)時間”等獨(dú)立字段，而非大段文本；結(jié)構(gòu)化的“診斷”需使用ICD-10編碼，而非僅文字描述，便于后續(xù)統(tǒng)計(jì)、質(zhì)控及科研數(shù)據(jù)提取。5.內(nèi)容差異：死亡記錄是對患者死亡前診療過程的總結(jié)，需包含入院情況、診療經(jīng)過、死亡時間、死亡原因等；死亡病例討論記錄是對死亡病例的總結(jié)分析，需包含討論時間、地點(diǎn)、參加人員、病情回顧、死亡原因分析、診療經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等，側(cè)重學(xué)術(shù)總結(jié)與質(zhì)量改進(jìn)。四、案例分析題案例1不規(guī)范之處及依據(jù)：①首次病程記錄未描述胸痛性質(zhì)及放射部位。依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，首次病程記錄需詳細(xì)記錄主要癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度等），是診斷的重要依據(jù)。②手術(shù)記錄無術(shù)者簽名。依據(jù)規(guī)定，手術(shù)記錄由第一助手書寫時需經(jīng)術(shù)者審閱并簽名，否則視為無效記錄。③術(shù)后滲血記錄不完整。病程記錄需記錄癥狀的具體表現(xiàn)（如滲血量）、處理措施（如加壓包扎）及效果（如滲血是否減少），僅“觀察”不符合“準(zhǔn)確、完整”要求。④上級醫(yī)師查房記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師代簽。實(shí)習(xí)醫(yī)師無獨(dú)立書寫及簽名資格，查房記錄必須由上級醫(yī)師本人簽名確認(rèn)。⑤首次病程記錄完成時間：雖10:30完成（入院后30分鐘），但需注意若患者為急診入院，首次病程記錄應(yīng)在入院后8小時內(nèi)完成（本題無超時，但需明確時限要求）。案例2違規(guī)點(diǎn)及后果：①復(fù)制粘貼檢驗(yàn)結(jié)果未核對：違反《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》“電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與患者實(shí)際情況一致”的規(guī)定，可能導(dǎo)致誤診（如8床患者