門急診醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)第一章總則與定位1.1制定目的門急診是醫(yī)院感染防控的最前沿，患者流量大、病情復(fù)雜、停留時間短，任何環(huán)節(jié)失控均可在24小時內(nèi)造成多科室交叉?zhèn)鞑?。本評分標(biāo)準(zhǔn)以“零院感事件”為終極目標(biāo)，通過量化考核、責(zé)任到人、數(shù)據(jù)閉環(huán)，倒逼流程再造，實現(xiàn)“發(fā)現(xiàn)問題即時整改持續(xù)降低”的螺旋式改進(jìn)。1.2法規(guī)與上位文件直接依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》第21、27條；《醫(yī)院感染管理辦法》（原衛(wèi)生部48號令）第7、12、14條；《醫(yī)療機構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》（WS/T5912018）全部條款；《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T3132019）；《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》。凡本標(biāo)準(zhǔn)與上位文件沖突，以上位文件為準(zhǔn)，但本標(biāo)準(zhǔn)可補充細(xì)化更高要求。1.3適用范圍與考核周期適用于三級、二級綜合醫(yī)院門急診部（含兒科、發(fā)熱門診、腸道門診、胸痛中心、卒中中心）?？己酥芷跒槊吭乱淮稳采w，季度一次飛行抽查，年度一次第三方外審；新建科室開診前須通過預(yù)考核，得分≥90分方可接診。1.4評分結(jié)果與獎懲剛性掛鉤月度得分≥95分，科室績效系數(shù)+0.15；9094分不獎不罰；8589分扣減科室當(dāng)月績效5%；8084分扣減10%，科主任誡勉談話；＜80分啟動“熔斷”——科室限期30天整改，整改期間暫停新收治擇期患者，相關(guān)責(zé)任人取消當(dāng)年職稱晉升資格。第二章考核維度、權(quán)重與計分公式2.1維度與權(quán)重A組織制度與崗位職責(zé)（10分）B手衛(wèi)生依從性與正確率（20分）C標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與額外預(yù)防（15分）D環(huán)境表面清潔消毒（15分）E無菌操作與侵入性設(shè)備（10分）F醫(yī)療廢物與液體廢物（8分）G職業(yè)暴露與應(yīng)急報告（7分）H監(jiān)測指標(biāo)與數(shù)據(jù)質(zhì)量（10分）I培訓(xùn)與考核（5分）滿分100分，不設(shè)附加分，不倒扣分，扣分扣至0分為止。2.2計分公式維度得分=（該維度總分－現(xiàn)場扣分?jǐn)?shù)－追蹤扣分?jǐn)?shù)）×權(quán)重總分=Σ維度得分現(xiàn)場扣分?jǐn)?shù)由院感專職人員現(xiàn)場取證；追蹤扣分?jǐn)?shù)由數(shù)據(jù)后臺在考核周期內(nèi)自動抓取，避免“現(xiàn)場突擊、事后回彈”。第三章組織制度與崗位職責(zé)（10分）3.1制度清單必須上墻且唯一版本門急診須存放以下受控文件：①《門急診醫(yī)院感染管理手冊》；②《門急診消毒隔離SOP》；③《職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》；④《傳染病預(yù)檢分診制度》；⑤《多重耐藥菌（MDRO）處置路徑》；⑥《環(huán)境感染風(fēng)險分級表》。任何打印件須加蓋“受控文件”藍(lán)色章，發(fā)現(xiàn)非受控復(fù)印件扣2分。3.2崗位職責(zé)到姓名科主任為院感第一責(zé)任人；護(hù)士長為現(xiàn)場責(zé)任人；設(shè)置“感控護(hù)士”專崗，名單報院感科備案。排班表須同時標(biāo)注“感控護(hù)士”班次，未標(biāo)注扣1分；人員調(diào)離≥5個工作日未重新備案扣2分。3.3年度目標(biāo)責(zé)任書每年1月15日前科主任與院長簽訂《門急診院感目標(biāo)責(zé)任書》，內(nèi)含3大硬指標(biāo)：①手衛(wèi)生依從率≥95%；②醫(yī)院感染發(fā)病率≤0.3%；③MDRO檢出率較上一年下降≥5%。缺簽或指標(biāo)模糊扣3分。第四章手衛(wèi)生依從性與正確率（20分）4.1觀察工具采用WHO“5時刻”直接觀察法，統(tǒng)一使用“感控工作間”App，觀察員經(jīng)國家級手衛(wèi)生師資認(rèn)證。4.2樣本量與抽樣規(guī)則每月隨機抽取4個診療時段（白班、夜班各2），每時段觀察≥25名醫(yī)務(wù)人員，月度樣本≥100人次；若科室在崗人員＜25人，則全員覆蓋。樣本不足扣5分。4.3計分方法依從率≥95%得滿分；9094%扣2分；8589%扣5分；8084%扣10分；＜80%扣20分。正確率＜90%時，在依從率扣分基礎(chǔ)上再扣3分。4.4實時干預(yù)制度觀察員發(fā)現(xiàn)錯誤操作須立即口頭糾正并拍照上傳，當(dāng)事人須于2小時內(nèi)在App完成“再培訓(xùn)”短視頻學(xué)習(xí)，逾期系統(tǒng)自動推送至科主任及院感科，逾期率＞5%加扣2分。第五章標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與額外預(yù)防（15分）5.1個人防護(hù)裝備（PPE）穿戴“三色圖”在分診臺、搶救室、縫合室、留觀室分別張貼“綠黃紅”三色穿戴圖：綠色=標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；黃色=飛沫隔離；紅色=空氣+接觸隔離。未張貼或圖示與現(xiàn)場不符扣1分/處。5.2穿脫區(qū)硬件必須設(shè)獨立“一更”“二更”，配置鏡子、醫(yī)療廢物桶、感應(yīng)水龍頭、物品回收筐。發(fā)熱門診還須增加正壓頭罩存放柜。硬件缺失扣2分/項。5.3額外預(yù)防啟動時限預(yù)檢分診護(hù)士在患者體溫≥37.3℃或流行病學(xué)史陽性時，須在3分鐘內(nèi)完成口罩發(fā)放、信息登記、分診標(biāo)識粘貼，并電話通知接診醫(yī)生。超時未啟動扣3分。5.4防護(hù)降級評估患者病原學(xué)結(jié)果陰性后，由科主任在12小時內(nèi)完成“額外預(yù)防解除評估表”，超期未評估扣2分；評估錯誤導(dǎo)致院感事件扣15分并啟動熔斷。第六章環(huán)境表面清潔消毒（15分）6.1風(fēng)險分級與頻次依據(jù)《WS/T5122016》將門急診表面分為高、中、低三級：高頻接觸表面（門把手、分診臺、血壓計袖帶）高危險，每4小時清潔消毒1次；中頻（候診椅、電梯按鈕）中危險，每日2次；低頻（天花板、墻面）低危險，每周1次。頻次不足直接扣3分。6.2消毒劑濃度與試紙使用含氯消毒劑500mg/L（血液體液污染時用2000mg/L）；消毒前后須用G1型濃度試紙測試并記錄，記錄缺失扣1分/次；濃度不合格扣2分/次。6.3黑光燈標(biāo)記法考核組提前24小時用熒光凝膠在5處高頻表面做隱形標(biāo)記，清潔后殘留≥2處扣5分；≥3處扣10分。6.4終末消毒SOP患者轉(zhuǎn)出或死亡后，床位須在30分鐘內(nèi)完成“清潔消毒再清潔”三步：①移除床單用雙層橘色袋封口；②含氯1000mg/L擦拭床欄、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵；③紫外線循環(huán)風(fēng)空氣消毒機運行≥30分鐘。未按流程扣5分。第七章無菌操作與侵入性設(shè)備（10分）7.1靜脈導(dǎo)管“三查”置管前查指征、置管中查無菌、置管后查維護(hù)記錄。發(fā)現(xiàn)無指征置管扣3分；無菌區(qū)被污染未更換扣5分。7.2導(dǎo)尿管“一日評”每日08:00由責(zé)任護(hù)士在EMR系統(tǒng)觸發(fā)“拔管評估”彈窗，未評估率＞5%扣2分；評估后24小時未拔管須科主任簽字，無簽字扣3分。7.3一次性物品“零復(fù)用”縫合包、穿刺包、輸液接頭等凡標(biāo)“一次性使用”物品復(fù)用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)扣10分并移交紀(jì)檢監(jiān)察。第八章醫(yī)療廢物與液體廢物（8分）8.1分類封口稱重感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物須現(xiàn)場稱重并打印二維碼標(biāo)簽，標(biāo)簽信息與“醫(yī)療廢物追溯系統(tǒng)”自動關(guān)聯(lián)，重量誤差＞2%扣1分。8.2暫存時間門急診廢物暫存點室溫≤20℃時可存放≤24小時；＞20℃時≤12小時。超時未轉(zhuǎn)運扣3分。8.3封扎方式橘色袋采用“鵝頸結(jié)+膠帶十字”雙封口，抽檢發(fā)現(xiàn)袋口泄漏扣2分/袋。第九章職業(yè)暴露與應(yīng)急報告（7分）9.1暴露處置“十分鐘黃金流程”①立即擠壓沖洗消毒；②10分鐘內(nèi)報告感控護(hù)士；③30分鐘內(nèi)到急診“職業(yè)暴露處置室”采血；④2小時內(nèi)填寫《職業(yè)暴露報告卡》。超時未報告扣5分。9.2隨訪完成率院感科在暴露后1周、1月、3月進(jìn)行隨訪，缺一次扣2分；失訪率＞10%扣7分。第十章監(jiān)測指標(biāo)與數(shù)據(jù)質(zhì)量（10分）10.1三管監(jiān)測呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）月發(fā)病率須通過院感實時監(jiān)測模塊直報，漏報1例扣5分。10.2現(xiàn)患率調(diào)查每季度最后一個月周三進(jìn)行床旁+病歷聯(lián)合調(diào)查，調(diào)查率≥90%得滿分；＜90%扣3分。10.3數(shù)據(jù)邏輯校驗系統(tǒng)設(shè)置自動規(guī)則：抗菌藥物使用天數(shù)＞住院天數(shù)、感染日期早于入院日期等異常數(shù)據(jù)標(biāo)紅，24小時內(nèi)未修正扣2分/條。第十一章培訓(xùn)與考核（5分）11.1崗前培訓(xùn)新入職人員須完成4學(xué)時線下+2學(xué)時線上，考核≥90分方可上崗。未達(dá)標(biāo)上崗發(fā)現(xiàn)1人扣2分。11.2年度再教育全員每年至少8學(xué)時，其中2學(xué)時須為“情景模擬+實操”，簽到率＜95%扣1分；考核合格率＜90%扣3分。11.3培訓(xùn)效果驗證培訓(xùn)后第7天由院感科隨機抽10人進(jìn)行“小黑屋”實操考核，不合格率＞20%加扣2分。第十二章現(xiàn)場考核流程（含甘特圖）T7天：院感科在OA發(fā)布考核通知，科室自查并上傳佐證；T3天：考核組黑光燈標(biāo)記、安裝隱蔽攝像頭；T日：08:3009:00首次會議，科主任確認(rèn)簽字；09:0012:00現(xiàn)場追蹤；12:0013:00數(shù)據(jù)后臺抓??；13:0015:00考核組閉門評分；15:0015:30末次會議，現(xiàn)場出具《整改通知單》；T+1天：院感科發(fā)布正式得分；T+3天：科室提交《糾正預(yù)防措施表》（CAPA）；T+30天：院感科驗證，驗證不合格進(jìn)入第二輪熔斷。第十三章信息化支撐與數(shù)據(jù)防篡改13.1電子簽名所有記錄采用CA證書+人臉識別雙因子認(rèn)證，杜絕代簽；篡改記錄系統(tǒng)自動留痕，篡改1次扣10分。13.2區(qū)塊鏈存證關(guān)鍵數(shù)據(jù)（手衛(wèi)生觀察、職業(yè)暴露、三管監(jiān)測）哈希值實時寫入醫(yī)院私有鏈，確保事后可追溯。13.3大屏預(yù)警得分＜85分時，門急診大廳LED屏自動彈窗“院感風(fēng)險預(yù)警”，直至整改完成。第十四章典型案例與整改實錄（摘要）2023年5月，某三甲醫(yī)院急診得分82分，主要失分點：①黑光燈標(biāo)記殘留3處；②導(dǎo)尿管評估缺失率8%；③醫(yī)療廢物暫存超時2次。整改措施：①增配2名夜班保潔，高頻表面消毒頻次提升至每2小時；②EMR彈窗增加“強制停囑”功能，未評估無法下達(dá)新醫(yī)囑；③與后勤簽訂“超時雙倍罰款”協(xié)議。30天后復(fù)查得分96分，MDRO檢出率下降12%，手衛(wèi)生依從率提升至97.3%。第十五章附表與模板（節(jié)選）15.1《門急診