透析中休克應急預案演練腳本第一章演練定位與法規(guī)依據(jù)1.1定位本腳本面向三級甲等醫(yī)院血液凈化中心，覆蓋維持性血液透析患者在透析過程中突發(fā)“休克”全鏈條應急演練，兼顧教學、質(zhì)控、合規(guī)三重目標。1.2法規(guī)與制度矩陣①《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）——首診負責、值班交接、危重搶救；②《血液凈化標準操作規(guī)程（2021版）》——第5.3.4“低血壓/休克”章節(jié)；③《突發(fā)事件緊急醫(yī)學救援“十四五”規(guī)劃》——院內(nèi)快速反應體系（RRT）激活指標；④《醫(yī)療機構(gòu)感染預防與控制基本制度（試行）》——演練后物表核酸采樣及終末消毒；⑤本院《血液透析質(zhì)量安全手冊》第3次修訂版——休克分級、上報時限、質(zhì)控扣罰。1.3演練指標（必須量化）a.從“患者主訴不適”到“搶救醫(yī)囑下達”≤90秒；b.血管活性藥物首次推注到完成≤3分鐘；c.血透機超濾歸零、補液模式切換≤60秒；d.檢驗科血氣結(jié)果回報≤10分鐘；e.不良事件Ⅱ級上報系統(tǒng)錄入≤30分鐘；f.演練后24小時內(nèi)完成根因分析（RCA）并發(fā)布PPT。第二章休克定義、分級與觸發(fā)條件2.1定義（采用2021版SOP）透析中收縮壓下降≥20mmHg或最低值＜90mmHg，伴器官灌注不足表現(xiàn)（皮膚濕冷、意識改變、尿量＜30mL/h）。2.2分級Ⅰ級：血壓下降但≥80mmHg，無暈厥；Ⅱ級：血壓＜80mmHg或出現(xiàn)短暫意識喪失；Ⅲ級：心臟驟停或需氣管插管。2.3觸發(fā)條件（任一即啟動）①患者主訴“頭暈、視物黑朦”；②監(jiān)護儀報警收縮壓＜90mmHg；③護士視診發(fā)現(xiàn)四肢濕冷、毛細血管再充盈時間＞3秒；④透析機顯示動脈壓驟降＞60mmHg。第三章應急組織與角色清單3.1指揮組總指揮：血液凈化中心主任（A角）副總指揮：護士長（B角）3.2搶救組組長：當日值班副主任醫(yī)師（具備ACLS證書）成員：責任護士2名、體外循環(huán)技師1名、實習醫(yī)生1名3.3支持組血庫聯(lián)絡員、檢驗科跑動員、ICU會診醫(yī)師、保衛(wèi)科（電梯管控）、信息中心（電子病歷解鎖）3.4角色編碼（演練時佩戴熒光胸牌）R：Responsor（總指揮）N1：責任護士1（發(fā)現(xiàn)者）N2：責任護士2（記錄/給藥）T：技師（機器側(cè)）D：醫(yī)生（搶救醫(yī)囑）P：患者（模擬人，編號HDSHOCK01）第四章演練腳本（分鏡式，精確到秒）時間軸采用“T+”格式，T0為N1發(fā)現(xiàn)患者休克。T0′0″N1在透析床旁呼叫：“P先生您怎么了？”患者模擬人發(fā)出“頭暈”語音；N1同時按下床旁紅色“急救呼叫”按鈕。T0′5″監(jiān)護儀自動測壓74/42mmHg，報警聲持續(xù)。T0′10″N1立即關閉超濾鍵→按“STOPUF”→調(diào)頭低足高位→高流量吸氧10L/min（鼻導管改面罩）。T0′15″N2攜帶搶救車到達，把“休克包”放在床尾；包內(nèi)物品固定：50mL注射器×3、多巴胺200mg/10mL×2、0.9%NaCl500mL×2、血氣針×2、12導聯(lián)電極。T0′20″N2快速核對腕帶：“P先生19650315，病案號123456”，口頭復述兩遍。T0′25″D抵達，下達第一條口頭醫(yī)囑：“0.9%NaCl200mL快速靜推，5分鐘內(nèi)完畢；抽血氣+血常規(guī)+腎電?！盩0′30″N2建立第二路靜脈（留置針18G）于右上肢，貼紅色“搶救通路”標簽；T同步把透析機調(diào)為“單純超濾0”模式，記錄跨膜壓。T0′45″血壓仍66/38mmHg，D下達第二條醫(yī)囑：“多巴胺200mg+0.9%NaCl32mL，配成5mg/mL，先靜推2mL（10mg），隨后2mL/min泵入。”T1′00″N2使用雙人對答制度復述醫(yī)囑無誤，抽藥、標簽、簽字。T1′30″推注完畢，N1持續(xù)每30秒報血壓；T把血流速降至180mL/min，關閉肝素泵。T2′00″血壓回升至82/50mmHg，患者應答“好些了”。T2′30″檢驗科跑動員送達血氣結(jié)果：pH7.18，HCO312mmol/L，乳酸5.4mmol/L。D判斷為“代謝性酸中毒+低血容量”，口頭醫(yī)囑：“5%NaHCO3125mL靜推＋繼續(xù)補液300mL?！盩3′00″保衛(wèi)科已封鎖電梯，ICU會診醫(yī)師攜帶除顫儀到場。T4′00″血壓96/58mmHg，患者清醒，四肢轉(zhuǎn)暖，休克分級由Ⅱ級降為Ⅰ級。T5′00″D宣布：“休克搶救成功，轉(zhuǎn)入繼續(xù)觀察階段?！盢1在5分鐘內(nèi)補錄搶救醫(yī)囑至電子病歷，N2完成“透析中不良事件”Ⅱ級上報。T30′00″演練結(jié)束，全體移至示教室進行Debrief。第五章?lián)尵仍O備與藥品配置標準5.1搶救車（每20張透析床位配1輛）抽屜1：血管活性藥——多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素，每支獨立二維碼；抽屜2：晶體液——0.9%NaCl、乳酸林格、5%NaHCO3；抽屜3：膠體液——羥乙基淀粉130/0.4500mL；抽屜4：穿刺耗材——18G留置針、三通、延長管、無菌貼膜；抽屜5：呼吸——簡易呼吸球囊、口咽通、10L氧氣袋；抽屜6：文書——搶救記錄單、不良事件表、知情同意空白頁。5.2搶救設備除顫儀（帶pacing）、床旁超聲（肺超+心臟超）、血氣分析儀（雷度90秒出值）、ECMO應急推車（封箱一次性耗材）。5.3藥品效期管理采用“近效期紅色標簽+釘釘掃碼”雙系統(tǒng)，30天內(nèi)到期自動提醒護士長；過期藥品按《醫(yī)療廢物分類目錄》HWO1類處置。第六章通訊與信息流程6.1三級呼叫一級：床旁紅色按鈕→護士站大屏+腕表震動；二級：護士站撥“2222”→院內(nèi)RRT；三級：RRT撥“999”→醫(yī)務部、總值班、分管院長。6.2口頭醫(yī)囑閉環(huán)說—讀—做—寫—核—簽六步；醫(yī)生口述→護士復讀→雙方確認→執(zhí)行→5分鐘內(nèi)補錄→上級醫(yī)師審核簽名。6.3數(shù)據(jù)留存搶救過程音視頻由屋頂360°攝像頭自動錄制，保存期限≥15年；演練視頻剪切關鍵10分鐘，上傳至“血透質(zhì)控云”，權(quán)限僅醫(yī)務部與護理部可查看。第七章感控與職業(yè)防護7.1分區(qū)污染區(qū)（透析單元）、半污染區(qū)（治療室）、清潔區(qū)（示教室），演練時仍按實戰(zhàn)分區(qū)，不得跨越。7.2手衛(wèi)生N1、N2在“接觸患者前—抽藥前—穿刺前—給藥后—記錄后”共5個時刻，使用含氯己定醇速干手消，用量3mL，揉搓20秒。7.3銳器盒針頭直接入盒，禁止二次分揀；演練結(jié)束后由感控護士稱重，≥3/4立即封口，貼“休克演練專用”標簽。7.4終末消毒①物表：500mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分鐘；②地面：1000mg/L含氯拖擦，2次/日；③空氣：紫外線循環(huán)風60分鐘；④核酸采樣：物表拭子×5份，結(jié)果陰性方可次日開診。第八章演練評估與績效考核8.1評估表（百分制）時間指標30分、技術操作30分、溝通閉環(huán)20分、感控10分、文書10分；<80分視為不合格，扣當月績效10%；連續(xù)兩次不合格停崗再培訓。8.2根因分析（RCA）采用魚骨圖+5Why法，2小時內(nèi)完成；如分析出“藥品未雙人核對”，則修訂《搶救車藥品使用SOP》第4.2條，增加“掃碼+指紋”雙驗證。8.3持續(xù)改進每月第1個周三08:00召開“休克演練復盤會”，對上月演練視頻逐幀點評；如平均得分≥90分，則下月改為“盲演”（不提前通知時間）。第九章培訓與考核細則9.1培訓周期新入職護士≤1個月完成首次演練；在崗人員≥6個月復訓一次；晉升主管護師前必須通過“休克Ⅲ級”情景模擬。9.2培訓方法高仿真模擬人（挪度SimMan3G）+紅藍光AR眼鏡（模擬低血壓暈厥視野）+壓力反饋注射器（記錄推藥時間）。9.3考核標準①5分鐘內(nèi)完成補液200mL；②多巴胺配置濃度誤差≤±5%；③12導聯(lián)心電圖電極放置錯誤≤1個；④患者身份核對零差錯。9.4補考與淘汰單項不及格允許1次補考；補考仍不合格調(diào)離血透崗位，轉(zhuǎn)至門診隨訪室。第十章盲演與跨部門協(xié)同10.1盲演啟動由醫(yī)務部隨機抽取月度某天07:30—11:30時段，不提前通知；采用“紅色信封”密令，現(xiàn)場拆封。10.2跨部門腳本ICU：接到會診10分鐘內(nèi)到場；檢驗科：血氣標本簽收后90秒上機；血庫：緊急備血（O型Rh陰性）15分鐘出庫；保衛(wèi)科：電梯管控、綠色通道2分鐘完成。10.3協(xié)同考核任何部門延遲＞20%時限，即視為“醫(yī)療安全紅線”，扣科室季度質(zhì)量分5分，并在院周會通報。第十一章患者及家屬溝通模板11.1搶救中溝通（30秒版本）“P先生目前血壓偏低，我們正在快速補液和用藥，請您在候診區(qū)等候，10分鐘內(nèi)我會向您更新一次?！?1.2搶救后溝通（5分鐘版本）①說明事件：透析第2小時出現(xiàn)血壓下降；②說明措施：已補液500mL、使用升壓藥；③說明結(jié)果：血壓恢復，后續(xù)留觀1小時；④說明風險：仍可能再次下降，需家屬陪同；⑤書面簽字：《透析中并發(fā)癥告知書》。11.3糾紛預警若家屬情緒激動，立即啟動“醫(yī)患溝通辦公室”介入，30分鐘內(nèi)到場；如家屬錄音錄像，保衛(wèi)科依據(jù)《醫(yī)療秩序維護條例》第12條予以勸導。第十二章數(shù)據(jù)記錄與上報格式12.1電子記錄采用結(jié)構(gòu)化模板：患者基本信息—事件時間—生命體征曲線—用藥明細—搶救人員—結(jié)局—RCA結(jié)論—改進措施—簽字。12.2紙質(zhì)存檔搶救記錄單使用“無碳復寫”一式兩份，一份隨病歷、一份交護理部；保存期限≥15年。12.3上報系統(tǒng)登錄“國家血液凈化數(shù)據(jù)直報系統(tǒng)”→選擇“透析中并發(fā)癥”→填寫收縮壓最低值、干預措施、轉(zhuǎn)歸；48小時內(nèi)完成。第十三章常見問題與排錯指南13.1透析機無法切換“單純超濾0”模式排錯：檢查技師是否登錄工程師權(quán)限→同時長按“UF+△”5秒→輸入密碼→選擇“Service”→重置參數(shù)；若仍失敗，立即更換備用機。13.2多巴胺推注后血壓不升排錯：①檢查藥液是否沉淀變色；②確認針頭未脫出；③評估是否合并心包填塞（床旁超聲）；④升級使用去甲腎上腺素。13.3護士慌亂找不到藥品排錯：搶救車采用“彩虹標識法”——紅框血管活性、藍框晶體液、綠框呼吸，夜間反光條；每月盲抽5名護士計時找藥，目標≤15秒。13.4電子病歷系統(tǒng)崩潰排錯：立即切換“離線急救模板”Word版→搶救結(jié)束后補錄；信息科在30分鐘內(nèi)恢復服務器，否則啟動災備切換。第十四章演練總結(jié)（2024年度實例）14.1背景2024031208:30—09:00，血液凈化中心（本部）第2透析區(qū)，盲演休克Ⅱ級。14.2參與部門血液凈化中心、ICU、檢驗科、血庫、保衛(wèi)科、信息科，共32人。14.3使用工具SimMan3G模擬人、釘釘掃碼系統(tǒng)、360°攝像頭、雷度ABL90血氣機、除顫儀（飛利浦EfficiaDFM100）。14.4關鍵數(shù)據(jù)①首次醫(yī)囑下達用時82秒（目標90秒內(nèi)）；②多巴胺推注完成用時2分18秒（目標3分鐘內(nèi)）；③檢驗科回報血氣用時8分46秒（目標10分鐘內(nèi)）；④演練得分92.3分，較2023年提高6.7分；⑤RCA發(fā)現(xiàn)“搶救車輪子纏有頭發(fā)”導致移動受阻，已更換防纏繞輪。14.5改進措