兒科兒童猩紅熱診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述猩紅熱是由A組β型溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病，臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯的脫屑。少數(shù)患者患病后由于變態(tài)反應(yīng)而出現(xiàn)心、腎、關(guān)節(jié)的損害。本病一年四季都有發(fā)生，尤以冬春之季發(fā)病為多，多見(jiàn)于小兒，尤以515歲居多。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.潛伏期潛伏期通常為25天，短者1天，長(zhǎng)者可達(dá)7天。2.前驅(qū)期起病急驟，發(fā)熱，體溫一般3839℃，重者可達(dá)40℃以上。伴有咽痛、頭痛、嘔吐、食欲減退等癥狀。咽部及扁桃體充血水腫明顯，可見(jiàn)點(diǎn)狀或片狀白色膿性分泌物，易剝離。軟腭處可見(jiàn)針尖大小出血點(diǎn)或紅疹。病初舌被白苔，舌尖及邊緣紅腫，突出的舌乳頭也呈白色，稱(chēng)為“草莓舌”。3.出疹期一般于發(fā)熱后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始出疹，始于耳后、頸部及上胸部，然后迅速蔓延至全身。皮疹特點(diǎn)為彌漫性充血的皮膚上出現(xiàn)針尖大小的丘疹，壓之褪色，伴有癢感。皮疹之間充血發(fā)紅，無(wú)正常皮膚。在皮膚褶皺處，如腋窩、肘窩、腹股溝等處，皮疹密集，形成紫紅色線條，稱(chēng)為“帕氏線”。面部充血潮紅，但口鼻周?chē)鄬?duì)蒼白，形成“口周蒼白圈”。此時(shí)舌面白苔脫落，舌乳頭紅腫突起，稱(chēng)為“楊梅舌”。4.恢復(fù)期一般情況好轉(zhuǎn)，體溫降至正常，皮疹按出疹順序于34天內(nèi)消退。疹退后1周左右開(kāi)始脫皮，脫皮程度與皮疹輕重有關(guān)，輕者為糠屑樣，重者可呈大片狀脫皮，手掌、足底可呈手套、襪套狀脫皮。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)增高，多在（1020）×10?/L，中性粒細(xì)胞可達(dá)80%以上。2.咽拭子培養(yǎng)可分離出A組β型溶血性鏈球菌，是診斷猩紅熱的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但培養(yǎng)結(jié)果需要一定時(shí)間，且受標(biāo)本采集、培養(yǎng)條件等因素影響。3.快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)可快速檢測(cè)咽拭子中的A組β型溶血性鏈球菌抗原，操作簡(jiǎn)便、快速，結(jié)果可在數(shù)分鐘內(nèi)得出，但敏感性相對(duì)較低。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.具有發(fā)熱、咽峽炎、典型皮疹等臨床表現(xiàn)。2.血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。3.咽拭子培養(yǎng)或快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)陽(yáng)性。三、鑒別診斷（一）麻疹發(fā)熱34天后出疹，出疹時(shí)體溫更高。皮疹為紅色斑丘疹，大小不等，可融合成片，疹間可見(jiàn)正常皮膚。伴有咳嗽、流涕、流淚、眼結(jié)膜充血等卡他癥狀，口腔黏膜可見(jiàn)麻疹黏膜斑。（二）風(fēng)疹發(fā)熱12天后出疹，皮疹為淡紅色斑丘疹，較猩紅熱皮疹細(xì)小，分布稀疏，12天內(nèi)皮疹消退，無(wú)脫皮現(xiàn)象。全身癥狀較輕，耳后、枕部淋巴結(jié)腫大。（三）幼兒急疹多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，高熱35天后體溫驟降，同時(shí)或稍后出疹。皮疹為散在的玫瑰色斑丘疹，壓之褪色，主要分布于頸部、軀干，12天內(nèi)皮疹消退，無(wú)脫皮。（四）藥物疹有用藥史，皮疹形態(tài)多樣，可呈猩紅熱樣、麻疹樣、蕁麻疹樣等。一般無(wú)發(fā)熱、咽峽炎等癥狀，停藥后皮疹逐漸消退。四、治療（一）一般治療1.隔離患者應(yīng)隔離至癥狀消失后1周，咽拭子培養(yǎng)連續(xù)3次陰性。2.休息急性期應(yīng)臥床休息，減少體力消耗，避免劇烈活動(dòng)。3.飲食給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、米粥、面條等，多飲水，以補(bǔ)充水分和促進(jìn)毒素排泄。4.口腔護(hù)理保持口腔清潔，可用淡鹽水或朵貝爾氏液漱口，每天34次，以減輕咽痛和預(yù)防繼發(fā)感染。（二）抗菌治療1.青霉素為治療猩紅熱的首選藥物，對(duì)A組β型溶血性鏈球菌有較強(qiáng)的殺菌作用。劑量為每日510萬(wàn)U/kg，分23次肌肉注射或靜脈滴注，療程710天。2.頭孢菌素類(lèi)如頭孢唑林、頭孢呋辛等，適用于對(duì)青霉素過(guò)敏者。劑量根據(jù)年齡和病情而定，一般每日50100mg/kg，分23次靜脈滴注，療程710天。3.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)如紅霉素、阿奇霉素等，也可用于對(duì)青霉素過(guò)敏者。紅霉素劑量為每日3050mg/kg，分34次口服或靜脈滴注；阿奇霉素劑量為每日10mg/kg，每日1次口服，療程35天。（三）對(duì)癥治療1.發(fā)熱體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，可給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，也可使用退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬。2.咽痛可給予含片、噴霧劑等緩解癥狀，如西瓜霜含片、開(kāi)喉劍噴霧劑等。3.并發(fā)癥治療如并發(fā)心肌炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)給予相應(yīng)的治療，如營(yíng)養(yǎng)心肌、利尿消腫、抗風(fēng)濕等。五、技術(shù)操作規(guī)范（一）咽拭子采集1.準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備無(wú)菌咽拭子、無(wú)菌試管、酒精燈、火柴等物品。向患者或家屬解釋操作目的和方法，以取得配合。2.操作方法患者取坐位或臥位，頭稍后仰，張口發(fā)“啊”音。操作者用壓舌板輕輕壓住舌面，暴露咽部，用無(wú)菌咽拭子迅速擦拭兩側(cè)腭弓、咽及扁桃體上的分泌物，避免觸及舌、口腔黏膜及唾液。將咽拭子插入無(wú)菌試管中，塞緊管口。3.注意事項(xiàng)采集咽拭子前2小時(shí)內(nèi)避免進(jìn)食，以免引起嘔吐。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷咽部黏膜。采集后應(yīng)及時(shí)送檢，一般不超過(guò)2小時(shí)。（二）靜脈穿刺1.準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備合適的注射器、輸液器、消毒用品、止血帶等物品。選擇合適的靜脈，一般選擇手背靜脈、頭皮靜脈等。向患者或家屬解釋操作目的和方法，以取得配合。2.操作方法患者取舒適體位，將穿刺部位皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。在穿刺點(diǎn)上方68cm處扎止血帶，囑患者握拳，使靜脈充盈。操作者以左手拇指繃緊靜脈下端皮膚，右手持注射器，針頭斜面向上，與皮膚呈15°30°角刺入靜脈，見(jiàn)回血后，將針頭再沿靜脈方向平行送入少許。松開(kāi)止血帶，囑患者松拳，固定針頭，連接輸液器，調(diào)節(jié)滴速。3.注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。穿刺時(shí)要準(zhǔn)確、迅速，避免反復(fù)穿刺，以免損傷靜脈。輸液過(guò)程中要密切觀察患者的反應(yīng)和輸液情況，如有異常及時(shí)處理。（三）口腔護(hù)理1.準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備口腔護(hù)理包、生理鹽水、棉球、彎盤(pán)等物品。向患者或家屬解釋操作目的和方法，以取得配合。2.操作方法患者取仰臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)。操作者用鑷子夾取棉球，蘸取生理鹽水，依次擦拭患者的牙齒外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、咬合面、頰黏膜、舌面、舌下等部位。擦拭時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免損傷口腔黏膜。3.注意事項(xiàng)操作前要檢查棉球的數(shù)量和濕度，避免棉球遺留在口腔內(nèi)。擦拭時(shí)要注意觀察口腔黏膜的情況，如有潰瘍、出血等異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。六、預(yù)防（一）控制傳染源對(duì)猩紅熱患者應(yīng)及時(shí)隔離治療，直至癥狀消失后1周，咽拭子培養(yǎng)連續(xù)3次陰性。對(duì)密切接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察712天，如有發(fā)熱、咽痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（二）切斷傳播途徑在流行期間，應(yīng)避免帶兒童到公共場(chǎng)所，如商場(chǎng)、劇院、學(xué)校等。保持室內(nèi)空氣流通，定期開(kāi)窗通風(fēng)。對(duì)患者的分泌物、排泄物及污染物品要進(jìn)行消毒處理，如煮沸消毒、紫外線照射等。（三）保護(hù)易感人群加強(qiáng)兒童的營(yíng)養(yǎng)和鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。對(duì)密切接觸者可預(yù)防性應(yīng)用青霉素或磺胺類(lèi)藥物35天。目前尚無(wú)有效的猩紅熱疫苗。七、預(yù)后猩紅熱患者如能早期診斷、及時(shí)治療，一般預(yù)后良好。但少數(shù)患者可因治療不徹底或機(jī)體免疫功能低下等原因，并發(fā)心肌炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎等疾病，影響預(yù)后。因此，在治療過(guò)程中要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。八、隨訪患者出院后應(yīng)定期隨訪，一般在出院后1周、2周、1個(gè)月各隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查，以了解患者的恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。九、診療過(guò)程中的溝通1.診斷溝通在診斷過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬詳細(xì)解釋猩紅熱的臨床表現(xiàn)、診斷方法和診斷依據(jù)，讓他們了解疾病的情況。同時(shí)，要耐心解答患者或家屬的疑問(wèn)，消除他們的顧慮。2.治療溝通在治療過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬介紹治療方案、藥物的作用和副作用、治療的療程和注意事項(xiàng)等內(nèi)容，讓他們積極配合治療。同時(shí)，要及時(shí)向患者或家屬反饋治療效果和病情變化，如有調(diào)整治療方案，應(yīng)向他們說(shuō)明原因。3.預(yù)后溝通在患者出院時(shí)，醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬交代預(yù)后情況，包括疾病的恢復(fù)時(shí)間、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施等內(nèi)容。同時(shí)，要告知患者或家屬隨訪的時(shí)間和內(nèi)容，讓他們按時(shí)隨訪。十、質(zhì)量控制1.診斷質(zhì)量控制嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，避免漏診和誤診。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)，提高診斷水平。定期對(duì)診斷病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)診斷方法。2.治療質(zhì)量控制嚴(yán)格按照治療方案進(jìn)行治療，確保治療的規(guī)范性和有效性。加強(qiáng)對(duì)藥物的管理，合理使用抗生素，避免濫用。定期對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。3.護(hù)理質(zhì)量控制加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高護(hù)理水平。嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，確保護(hù)理質(zhì)量。定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。十一、診療流程優(yōu)化1.簡(jiǎn)化就診流程設(shè)立專(zhuān)門(mén)的猩紅熱門(mén)診，簡(jiǎn)化掛號(hào)、就診、檢查、治療等環(huán)節(jié)，減少患者的等待時(shí)間。2.提高檢查效率加強(qiáng)檢驗(yàn)科、微生物室等部門(mén)的建設(shè)，提高檢查設(shè)備的性能和檢測(cè)技術(shù)水平，縮短檢查報(bào)告的時(shí)間。3.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作建立由兒科、感染科、檢驗(yàn)科、藥劑科等多學(xué)科組成的診療團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)協(xié)作，提高診療水平。十二、特殊情況處理1.重癥猩紅熱對(duì)于高熱不退、中毒癥狀明顯、出現(xiàn)休克等重癥猩紅熱患者，應(yīng)立即給予吸氧、補(bǔ)液、抗休克等治療，同時(shí)加大抗生素的劑量，必要時(shí)聯(lián)合使用抗生素。密切觀察患者的生命體征和病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。2.并發(fā)癥處理如并發(fā)心肌炎，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌代謝等治療；如并發(fā)腎炎，應(yīng)給予利尿消腫、控制血壓等治療；如并發(fā)關(guān)節(jié)炎，應(yīng)給予抗風(fēng)濕等治療。同時(shí)，要注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。3.過(guò)敏反應(yīng)在使用抗生素治療過(guò)程中，如患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并給予抗過(guò)敏治療，如使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等藥物。同時(shí)，要密切觀察患者的反應(yīng)，如有呼吸困難、休克等嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。十三、診療記錄與病歷書(shū)寫(xiě)1.診療記錄