耳鼻喉科扁桃體炎診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、扁桃體炎概述扁桃體炎是一種常見的耳鼻喉科疾病，主要是指腭扁桃體的非特異性炎癥，可分為急性扁桃體炎和慢性扁桃體炎。腭扁桃體是咽部最大的淋巴組織，在兒童時(shí)期，它是個(gè)活躍的免疫器官，含有各個(gè)發(fā)育階段的淋巴細(xì)胞，如T細(xì)胞、B細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等，具有一定的防御功能。但當(dāng)機(jī)體因過度疲勞、受涼、局部受到物理或化學(xué)因素的影響后，抵抗力下降時(shí)，扁桃體就容易遭受細(xì)菌和病毒的侵襲而發(fā)炎。二、診斷（一）急性扁桃體炎1.癥狀全身癥狀：起病較急，患者可出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫可達(dá)38℃40℃，尤其是幼兒可因高熱而抽搐、嘔吐或昏睡、食欲不振、便秘及全身酸困等。局部癥狀：咽痛明顯，吞咽時(shí)尤甚，劇烈疼痛者可放射至耳部。幼兒常因不能吞咽而哭鬧不安。由于扁桃體腫大，可導(dǎo)致說話含糊不清，呼吸不暢或睡眠時(shí)打鼾。2.體征患者呈急性病容，面色潮紅，高熱，不愿說話或畏痛而懼怕做吞咽動(dòng)作?？谘什筐つこ蕪浡约毙猿溲?，以扁桃體及兩腭弓最為明顯。腭扁桃體腫大，在其表面可出現(xiàn)黃白色膿點(diǎn)或在隱窩口處有黃白色或灰白色點(diǎn)狀豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，不超出扁桃體范圍，易拭去而不遺留出血?jiǎng)?chuàng)面。下頜角淋巴結(jié)常腫大，且有明顯壓痛。3.輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多。病原學(xué)檢查：可通過咽拭子培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，明確病原菌，以便選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。（二）慢性扁桃體炎1.癥狀患者常有反復(fù)急性發(fā)作病史，平時(shí)多無明顯自覺癥狀，有時(shí)會(huì)感覺咽部不適，如咽干、咽癢、異物感、刺激性咳嗽等。由于扁桃體內(nèi)細(xì)菌的繁殖生長(zhǎng)及殘留于扁桃體內(nèi)的膿性栓塞物，?？芍驴诔?。小兒扁桃體過度肥大可影響呼吸、吞咽和發(fā)音功能，睡眠時(shí)可出現(xiàn)打鼾、呼吸不暢等癥狀。若扁桃體隱窩內(nèi)的細(xì)菌毒素等被吸收，可引起全身反應(yīng)，如消化不良、頭痛、乏力、低熱等。2.體征扁桃體和舌腭弓呈慢性充血，黏膜呈暗紅色。扁桃體大小不定，成人扁桃體多已縮小，但表面可見瘢痕，凹凸不平，與周圍組織常有粘連。隱窩口可見黃白色點(diǎn)狀干酪樣物，用壓舌板擠壓舌腭弓時(shí)，可見分泌物從隱窩口溢出。下頜角淋巴結(jié)常腫大。3.輔助檢查間接喉鏡或電子喉鏡檢查：可清晰觀察扁桃體的形態(tài)、大小、表面情況及有無粘連等。影像學(xué)檢查：如頸部X線、CT等，對(duì)于判斷扁桃體周圍有無炎癥蔓延、有無并發(fā)癥等有一定的幫助。三、鑒別診斷（一）急性扁桃體炎的鑒別診斷1.咽白喉：由白喉?xiàng)U菌引起，起病較緩，咽痛較輕，灰白色假膜常超出扁桃體范圍，累及軟腭、咽后壁等部位，假膜堅(jiān)韌，不易擦去，強(qiáng)行剝離易出血。全身中毒癥狀明顯，如精神萎靡、面色蒼白、低熱等。咽拭子涂片或培養(yǎng)可找到白喉?xiàng)U菌。2.樊尚咽峽炎：主要由梭形桿菌及樊尚螺旋體感染引起。咽痛一側(cè)較明顯，病變主要發(fā)生在一側(cè)扁桃體，可見灰色或黃色假膜，易擦去，下面有潰瘍。全身癥狀較輕，涂片可找到梭形桿菌及樊尚螺旋體。3.單核細(xì)胞增多癥性咽峽炎：由EB病毒感染所致，患者除咽痛外，還伴有發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等癥狀。血常規(guī)可見淋巴細(xì)胞增多，異型淋巴細(xì)胞超過10%，嗜異性凝集試驗(yàn)陽性。（二）慢性扁桃體炎的鑒別診斷1.扁桃體生理性肥大：多見于兒童和青少年，無反復(fù)發(fā)炎病史，扁桃體光滑、色淡，隱窩口清潔，無分泌物潴留，與周圍組織無粘連，無自覺癥狀，不影響呼吸和吞咽。2.扁桃體腫瘤：一側(cè)扁桃體迅速增大或扁桃體腫大并有潰瘍，常伴有同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，應(yīng)考慮扁桃體腫瘤的可能。需進(jìn)一步進(jìn)行病理檢查以明確診斷。四、治療（一）急性扁桃體炎的治療1.一般治療患者應(yīng)注意休息，多飲水，進(jìn)流質(zhì)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢。咽痛較劇或高熱時(shí)，可口服解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。2.抗生素治療：為主要治療方法，根據(jù)病情輕重，選擇合適的給藥途徑。首選青霉素類抗生素，如青霉素G、阿莫西林等。若治療23天后病情無好轉(zhuǎn)，高熱不退，應(yīng)分析原因，改用其他種類抗生素，或酌情使用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松、潑尼松等。3.局部治療可用復(fù)方硼砂溶液、復(fù)方氯己定含漱液等漱口，以保持口腔清潔，減少細(xì)菌滋生。也可含服喉片，如西瓜霜含片、草珊瑚含片等，有消炎止痛的作用。4.中醫(yī)中藥治療：可選用清熱解毒、消腫利咽的中藥，如銀翹柑橘湯、清咽防腐湯等，也可使用中成藥，如雙黃連口服液、藍(lán)芩口服液等。（二）慢性扁桃體炎的治療1.非手術(shù)治療免疫療法或抗變應(yīng)性措施：可使用有脫敏作用的細(xì)菌制品（如用鏈球菌變應(yīng)原和疫苗進(jìn)行脫敏），以及各種增強(qiáng)免疫力的藥物，如轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等。局部涂藥：用3%碘甘油、10%鞣酸甘油等涂擦扁桃體，有收斂和消炎作用。隱窩灌洗：用生理鹽水、抗生素溶液等對(duì)扁桃體隱窩進(jìn)行灌洗，可清除隱窩內(nèi)的細(xì)菌和毒素。2.手術(shù)治療適應(yīng)證：慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作，或多次并發(fā)扁桃體周膿腫。扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能。慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶，如風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎、腎炎等。白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效。各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除；對(duì)惡性腫瘤則應(yīng)慎重選擇適應(yīng)證和手術(shù)范圍。禁忌證：急性炎癥期及患急性病、上呼吸道感染和有流行病的時(shí)期。造血系統(tǒng)疾病、凝血機(jī)能減退、高血壓、心臟病、肺結(jié)核等患者不宜手術(shù)。婦女月經(jīng)期及經(jīng)前35天不宜手術(shù)。有干燥性或萎縮性咽炎的患者，如不十分必要，一般不施行手術(shù)，否則術(shù)后咽炎癥狀可能加重。手術(shù)方法：扁桃體剝離術(shù)：為常用的手術(shù)方法，適用于各種類型的扁桃體炎。手術(shù)在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，先切開舌腭弓和咽腭弓，然后將扁桃體從其被膜內(nèi)完整剝離下來，最后止血。扁桃體擠切術(shù)：適用于兒童。手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，使用擠切刀將扁桃體迅速切除。該方法操作簡(jiǎn)單、迅速，但可能存在切除不徹底的情況。五、手術(shù)操作規(guī)范（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.詳細(xì)詢問病史和體格檢查：了解患者的既往史、過敏史、家族史等，進(jìn)行全面的體格檢查，包括心肺功能、血常規(guī)、凝血功能等，評(píng)估患者的手術(shù)耐受性。2.向患者及家屬解釋手術(shù)相關(guān)事宜：包括手術(shù)的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得患者及家屬的理解和配合，并簽署手術(shù)知情同意書。3.口腔清潔：術(shù)前3天開始用復(fù)方硼砂溶液等漱口，保持口腔清潔。4.術(shù)前用藥：根據(jù)患者情況，術(shù)前可酌情使用抗生素預(yù)防感染，一般在術(shù)前半小時(shí)至1小時(shí)靜脈滴注。5.全身麻醉患者的特殊準(zhǔn)備：術(shù)前禁食68小時(shí)，禁水46小時(shí)，以防止術(shù)中嘔吐引起窒息。（二）手術(shù)步驟（以扁桃體剝離術(shù)為例）1.麻醉：局部麻醉：常用1%2%利多卡因加適量腎上腺素，分別注射于舌腭弓、咽腭弓及扁桃體周圍組織。全身麻醉：適用于小兒、精神緊張或手術(shù)難度較大的患者。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，保證患者在手術(shù)過程中呼吸平穩(wěn)。2.切口：患者取仰臥位，頭稍后仰，張口，用壓舌板壓低舌背，充分暴露扁桃體。用扁桃體鉗夾持扁桃體，在舌腭弓游離緣與扁桃體之間的黏膜處，自扁桃體上極向下至下極做一弧形切口，切口應(yīng)深達(dá)扁桃體被膜。3.剝離扁桃體：用扁桃體剝離子從切口處插入，將扁桃體與舌腭弓分離，然后沿扁桃體被膜向下剝離至扁桃體下極。再將扁桃體向前上方牽拉，用剝離子將扁桃體與咽腭弓分離。4.切除扁桃體：將扁桃體完全游離后，用圈套器套住扁桃體下極，收緊圈套器，將扁桃體完整切除。5.止血：用棉球壓迫止血，對(duì)于明顯的出血點(diǎn)，可用絲線結(jié)扎或電凝止血。檢查創(chuàng)面有無殘留的扁桃體組織和出血情況，確保手術(shù)創(chuàng)面止血徹底。6.縫合：一般不需要縫合切口，若切口較大或出血較多，可縫合12針。（三）術(shù)后處理1.一般處理患者術(shù)后應(yīng)取側(cè)臥位，頭部稍低，以防止血液流入氣管。密切觀察患者的生命體征、面色、出血情況等，如有異常及時(shí)處理。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)可進(jìn)冷流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){等，次日可改為半流質(zhì)飲食，如稀飯、面條等，逐漸過渡到軟食和正常飲食。2.口腔護(hù)理：術(shù)后可用復(fù)方硼砂溶液等漱口，保持口腔清潔，防止感染。3.止痛：術(shù)后患者常有咽痛，可適當(dāng)使用止痛藥物，如布洛芬、雙氯芬酸鈉等。4.抗生素應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)使用抗生素35天，以預(yù)防感染。5.觀察創(chuàng)面愈合情況：術(shù)后次日可見創(chuàng)面有一層白色假膜形成，這是正常的生理現(xiàn)象，一般在1周左右開始脫落，2周左右創(chuàng)面完全愈合。六、并發(fā)癥及處理（一）急性扁桃體炎的并發(fā)癥1.局部并發(fā)癥扁桃體周膿腫：為最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于急性扁桃體炎發(fā)病后35天?；颊哐释醇觿?，吞咽困難，言語含糊不清，張口受限。檢查可見患側(cè)舌腭弓明顯充血、腫脹，扁桃體被推向內(nèi)下方。治療早期可使用抗生素控制炎癥，膿腫形成后需切開排膿。急性中耳炎：炎癥可經(jīng)咽鼓管蔓延至中耳，引起急性中耳炎，患者可出現(xiàn)耳痛、耳鳴、聽力下降等癥狀。治療主要是使用抗生素控制感染，同時(shí)使用減充血?jiǎng)┑伪?，以保持咽鼓管通暢。急性鼻炎、鼻竇炎：炎癥可波及鼻腔和鼻竇黏膜，引起急性鼻炎、鼻竇炎，患者可出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛等癥狀。治療可使用鼻用糖皮質(zhì)激素、減充血?jiǎng)┑人幬?，以減輕鼻腔黏膜炎癥，促進(jìn)鼻竇引流。2.全身并發(fā)癥急性風(fēng)濕熱：與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，可累及關(guān)節(jié)、心臟、皮膚等多個(gè)系統(tǒng)?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、心臟雜音等癥狀。治療主要是使用抗生素清除鏈球菌感染，同時(shí)使用抗風(fēng)濕藥物，如阿司匹林、糖皮質(zhì)激素等。急性腎炎：多發(fā)生于急性扁桃體炎后13周，患者可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀。治療主要是休息、控制感染、對(duì)癥治療等。敗血癥：細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，可引起敗血癥。患者可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、皮膚瘀斑等癥狀。治療需選用敏感的抗生素進(jìn)行足量、足療程的治療。（二）慢性扁桃體炎手術(shù)并發(fā)癥1.出血：是最常見的并發(fā)癥，可分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血。原發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，主要原因是手術(shù)創(chuàng)面止血不徹底、術(shù)中損傷血管等。繼發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后510天，主要原因是白膜脫落、感染等。少量出血可通過壓迫止血、局部用藥等方法處理，大量出血?jiǎng)t需重新手術(shù)止血。2.感染：術(shù)后可發(fā)生創(chuàng)面感染、咽部感染等，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛加劇、創(chuàng)面紅腫等癥狀。治療主要是使用抗生素控制感染，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理。3.肺部并發(fā)癥：如吸入性肺炎、肺不張等，多由于術(shù)中血液、分泌物等誤吸入氣管所致?；颊呖沙霈F(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。治療主要是使用抗生素控制感染，同時(shí)給予吸氧、止咳化痰等對(duì)癥治療。4.損傷周圍組織：手術(shù)過程中可能損傷周圍組織，如舌腭弓、咽腭弓、軟腭等，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難、發(fā)音異常等癥狀。一般可通過保守治療逐漸恢復(fù)。七、隨訪與康復(fù)指導(dǎo)1.隨訪患者術(shù)后應(yīng)定期隨訪，一般術(shù)后1周、2周、1個(gè)月各隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括檢查創(chuàng)面愈合情況、有無并發(fā)癥發(fā)生等。對(duì)于因慢性扁桃體炎引起其他臟器病變的患者，術(shù)后還需定期復(fù)查相關(guān)臟器功能，觀察病情變化。2.康復(fù)指導(dǎo)飲食方面，術(shù)后12周內(nèi)避免食用辛辣