產(chǎn)科妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是一種在妊娠期特有的肝臟疾病，主要發(fā)生于妊娠中晚期，少數(shù)情況下也可發(fā)生在妊娠早期。其發(fā)病率在不同地區(qū)和種族之間存在顯著差異，一般為0.1%15.6%。ICP的主要臨床特征為皮膚瘙癢和血清膽汁酸升高，對孕婦通常預(yù)后良好，但可引起胎兒窘迫、早產(chǎn)、羊水糞染、不可預(yù)測的胎兒突然死亡、新生兒顱內(nèi)出血等不良妊娠結(jié)局，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率升高的重要原因之一。二、病因和發(fā)病機制（一）病因ICP的病因目前尚不完全清楚，但大量研究表明，它與遺傳、激素、環(huán)境等多種因素密切相關(guān)。1.遺傳因素：ICP具有明顯的家族聚集性和地域分布差異，提示遺傳因素在其發(fā)病中起著重要作用。某些基因的突變或多態(tài)性可能影響膽汁酸的代謝和轉(zhuǎn)運，增加了ICP的發(fā)病風(fēng)險。2.激素因素：妊娠期女性體內(nèi)的雌激素和孕激素水平顯著升高。雌激素可以使Na?-K?-ATP酶活性下降，導(dǎo)致膽酸攝取減少；還可影響細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運體的功能，使膽汁酸向膽小管分泌減少，從而引起膽汁淤積。孕激素則可以使膽囊排空時間延長，膽汁流速減慢，也有助于膽汁淤積的發(fā)生。3.環(huán)境因素：ICP的發(fā)病率在不同季節(jié)和地區(qū)有所不同，提示環(huán)境因素可能參與了ICP的發(fā)病。一些研究發(fā)現(xiàn)，冬季ICP的發(fā)病率相對較高，可能與冬季日照時間短、維生素D缺乏等因素有關(guān)。此外，飲食、生活習(xí)慣等也可能對ICP的發(fā)病產(chǎn)生影響。（二）發(fā)病機制ICP的發(fā)病機制主要涉及膽汁酸代謝和轉(zhuǎn)運異常。正常情況下，肝臟合成的膽汁酸通過肝細(xì)胞的攝取、轉(zhuǎn)運和分泌等過程排入膽小管，然后經(jīng)膽管系統(tǒng)進入腸道。在ICP患者中，由于上述病因的作用，肝細(xì)胞對膽汁酸的攝取、轉(zhuǎn)運和分泌功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致膽汁酸在肝臟內(nèi)蓄積，并反流入血，引起血清膽汁酸水平升高。升高的膽汁酸可以刺激皮膚神經(jīng)末梢，引起皮膚瘙癢；同時，膽汁酸還可以通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，對胎兒產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。三、臨床表現(xiàn)（一）瘙癢瘙癢是ICP最主要的癥狀，通常始于妊娠晚期，少數(shù)情況下可在妊娠中期出現(xiàn)。瘙癢一般先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸，甚至可累及全身。瘙癢程度輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為輕度的皮膚瘙癢，不影響日常生活；重者則瘙癢劇烈，難以忍受，常伴有失眠、焦慮等癥狀。瘙癢癥狀一般在夜間加重，部分患者可因搔抓而出現(xiàn)皮膚抓痕。（二）黃疸部分ICP患者可出現(xiàn)黃疸，一般在瘙癢發(fā)生后12周出現(xiàn)。黃疸程度較輕，多為輕度鞏膜和皮膚黃染，血清總膽紅素水平一般不超過102.6μmol/L。黃疸的出現(xiàn)與膽汁淤積的程度有關(guān)，一般隨著病情的緩解而逐漸消退。（三）其他癥狀少數(shù)患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、乏力等非特異性癥狀，這些癥狀通常較輕，容易被忽視。四、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，ICP的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.臨床表現(xiàn)：妊娠晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢，可伴有黃疸。2.實驗室檢查：血清總膽汁酸水平升高，是診斷ICP的重要指標(biāo)。血清總膽汁酸水平≥10μmol/L可診斷為ICP；血清總膽汁酸水平≥40μmol/L提示病情較重。此外，還可伴有血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等肝功能指標(biāo)輕度升高，部分患者血清總膽紅素水平也可輕度升高。（二）鑒別診斷ICP需要與其他引起妊娠期皮膚瘙癢和肝功能異常的疾病進行鑒別，主要包括：1.妊娠期急性脂肪肝：多發(fā)生于妊娠晚期，起病急，病情重，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、黃疸等癥狀，血清膽紅素水平顯著升高，可伴有凝血功能障礙、低血糖等。肝臟超聲檢查可見肝臟回聲增強，呈“亮肝”表現(xiàn)。2.病毒性肝炎：患者有肝炎病毒感染史，可出現(xiàn)乏力、食欲不振、黃疸等癥狀，血清肝炎病毒標(biāo)志物陽性，肝功能指標(biāo)明顯異常。3.妊娠期肝血腫及破裂：多有外傷史，起病急，表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈腹痛，可伴有休克癥狀。腹部超聲或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟血腫或破裂。4.其他原因引起的皮膚瘙癢：如妊娠期糖尿病、皮膚過敏等，這些疾病一般無血清膽汁酸水平升高，通過相關(guān)檢查可以進行鑒別。五、治療（一）治療目標(biāo)ICP治療的主要目標(biāo)是緩解瘙癢癥狀，降低血清膽汁酸水平，改善肝功能，延長孕周，降低胎兒窘迫、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。（二）一般治療1.休息：患者應(yīng)注意休息，保證充足的睡眠，避免過度勞累。2.飲食：建議患者飲食清淡，多吃蔬菜水果，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。3.皮膚護理：保持皮膚清潔，避免搔抓，可使用溫和的潤膚劑緩解皮膚瘙癢癥狀。（三）藥物治療1.熊去氧膽酸（UDCA）：是治療ICP的一線藥物。UDCA可以促進膽汁酸的排泄，降低血清膽汁酸水平，改善肝功能，緩解瘙癢癥狀。推薦劑量為1015mg/（kg·d），分34次口服。一般治療12周后，瘙癢癥狀可明顯緩解，血清膽汁酸水平和肝功能指標(biāo)也可逐漸改善。2.S-腺苷蛋氨酸（SAMe）：是治療ICP的二線藥物。SAMe可以通過轉(zhuǎn)甲基作用和轉(zhuǎn)硫基作用，促進膽汁酸的代謝和排泄，降低血清膽汁酸水平，改善肝功能。推薦劑量為12g/d，靜脈滴注，療程為24周。SAMe與UDCA聯(lián)合使用，可提高治療效果。3.其他藥物：對于瘙癢癥狀嚴(yán)重，影響睡眠和生活質(zhì)量的患者，可使用抗組胺藥物如苯海拉明、氯雷他定等緩解癥狀。但這些藥物可能會引起嗜睡、口干等不良反應(yīng)，使用時應(yīng)注意。（四）產(chǎn)科處理1.孕期監(jiān)護：加強對孕婦和胎兒的監(jiān)護是ICP治療的重要環(huán)節(jié)。孕婦應(yīng)定期進行產(chǎn)檢，監(jiān)測血清膽汁酸水平、肝功能指標(biāo)、凝血功能等。胎兒監(jiān)護包括胎動計數(shù)、無應(yīng)激試驗（NST）、超聲檢查等，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫等異常情況。2.終止妊娠時機：終止妊娠的時機應(yīng)根據(jù)孕婦的病情嚴(yán)重程度、孕周、胎兒情況等綜合考慮。輕度ICP患者：孕3839周可考慮終止妊娠。重度ICP患者：孕3437周可考慮終止妊娠，具體孕周應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定。如果出現(xiàn)胎兒窘迫、孕周≥34周、治療效果不佳等情況，應(yīng)及時終止妊娠。3.分娩方式：ICP不是剖宮產(chǎn)的絕對指征。分娩方式應(yīng)根據(jù)孕婦和胎兒的具體情況決定。如果孕婦病情較輕，胎兒情況良好，可考慮經(jīng)陰道分娩；如果孕婦病情較重，胎兒儲備功能差，或存在其他剖宮產(chǎn)指征，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。六、技術(shù)操作規(guī)范（一）血清膽汁酸測定血清膽汁酸測定是診斷ICP的重要檢查項目。1.標(biāo)本采集：一般采集空腹靜脈血35ml，注入干燥的試管中，避免溶血。2.檢測方法：目前常用的檢測方法為酶循環(huán)法，該方法具有靈敏度高、特異性強等優(yōu)點。3.注意事項：檢測前應(yīng)避免進食高脂肪食物，以免影響檢測結(jié)果。檢測結(jié)果應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果進行綜合分析。（二）胎兒監(jiān)護1.胎動計數(shù)：指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動，胎動計數(shù)是孕婦自我監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況的簡單、有效的方法。一般建議孕婦在妊娠28周后開始自數(shù)胎動，每天早、中、晚各數(shù)1小時，將3小時的胎動次數(shù)相加乘以4，即為12小時的胎動次數(shù)。正常情況下，12小時胎動次數(shù)應(yīng)≥10次。如果胎動次數(shù)減少或消失，應(yīng)及時就醫(yī)。2.無應(yīng)激試驗（NST）：NST是一種常用的胎兒監(jiān)護方法，通過記錄胎兒心率的變化，了解胎兒的儲備功能。一般在妊娠3234周后開始進行NST檢查。檢查前孕婦應(yīng)避免空腹，檢查時孕婦應(yīng)取半臥位，暴露腹部，將胎心監(jiān)護探頭固定在孕婦腹部，記錄2040分鐘的胎兒心率變化。NST結(jié)果分為反應(yīng)型和無反應(yīng)型。反應(yīng)型提示胎兒儲備功能良好；無反應(yīng)型提示胎兒可能存在宮內(nèi)缺氧，需要進一步檢查或處理。3.超聲檢查：超聲檢查可以觀察胎兒的生長發(fā)育情況、羊水量、胎盤功能等。在ICP患者中，超聲檢查還可以監(jiān)測胎兒有無宮內(nèi)窘迫的表現(xiàn)，如胎兒生物物理評分降低、羊水過少等。一般建議孕婦在妊娠期間定期進行超聲檢查，尤其是在孕晚期，應(yīng)增加超聲檢查的次數(shù)。（三）終止妊娠操作1.經(jīng)陰道分娩：如果孕婦選擇經(jīng)陰道分娩，應(yīng)在分娩過程中密切觀察孕婦和胎兒的情況。注意監(jiān)測孕婦的宮縮、胎心變化，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫等異常情況。如果出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)及時采取措施，如吸氧、改變體位、靜脈滴注宮縮抑制劑等，必要時應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。2.剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。手術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備工作，包括評估孕婦的病情、完善相關(guān)檢查、備血等。手術(shù)過程中應(yīng)注意操作輕柔，避免損傷胎兒和孕婦的組織器官。手術(shù)后應(yīng)加強對孕婦和新生兒的護理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。七、隨訪ICP患者產(chǎn)后應(yīng)進行隨訪，了解患者的肝功能恢復(fù)情況和新生兒的健康狀況。一般建議患者在產(chǎn)后46周復(fù)查血清膽汁酸、肝功能等指標(biāo)，以確保肝功能完全恢復(fù)正常。同時，應(yīng)隨訪新生兒的生長發(fā)育情況，了解有無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。八、預(yù)防由于ICP的病因尚不完全清楚，目前尚無有效的預(yù)防措施。但以下措施可能有助于降低ICP的發(fā)病風(fēng)險：1.遺傳咨詢：對于有ICP