放射治療科直腸癌放療診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、引言直腸癌是常見的發(fā)生于直腸部位的消化道惡性腫瘤，放射治療在直腸癌的綜合治療中占據(jù)重要地位。合理的放療方案可以提高局部控制率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。本指南旨在為放射治療科醫(yī)生提供直腸癌放療的標(biāo)準(zhǔn)化診療和技術(shù)操作規(guī)范，以確保放療的安全性和有效性。二、直腸癌放療的適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.術(shù)前放療臨床分期為Ⅱ期（T34N0M0）和Ⅲ期（任何T，N12M0）的可切除直腸癌患者。術(shù)前放療可以使腫瘤縮小，降低分期，提高手術(shù)切除率，減少局部復(fù)發(fā)率。對于局部晚期不可切除的直腸癌患者，術(shù)前放療聯(lián)合化療可能使腫瘤降期，從而獲得手術(shù)切除機(jī)會。2.術(shù)后放療術(shù)后病理分期為Ⅱ期和Ⅲ期的患者，尤其是腫瘤侵犯腸壁全層（T34）、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N12）或手術(shù)切緣陽性的患者。術(shù)后放療可以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對于局部復(fù)發(fā)高危的患者，如腫瘤位于直腸下段、侵犯周圍組織等，術(shù)后放療也可作為輔助治療手段。3.根治性放療對于無法耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期直腸癌患者（T12N0M0），根治性放療可作為一種替代治療方法。局部晚期不可切除且無法進(jìn)行手術(shù)的患者，根治性放療聯(lián)合化療可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期。4.姑息性放療對于出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）的直腸癌患者，當(dāng)轉(zhuǎn)移灶引起疼痛、出血、梗阻等癥狀時(shí)，姑息性放療可以緩解癥狀，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。（二）禁忌證1.患者一般狀況極差，無法耐受放療，如Karnofsky功能狀態(tài)評分低于40分。2.存在嚴(yán)重的心肺肝腎功能障礙，不能承受放療的不良反應(yīng)。3.腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)生存期較短，放療可能無法帶來明顯的生存獲益。4.既往接受過盆腔放療，再次放療可能導(dǎo)致嚴(yán)重的放射性損傷。三、放療前評估（一）病史采集1.詳細(xì)詢問患者的癥狀，如便血、排便習(xí)慣改變、腹痛、腹部腫塊等的發(fā)生時(shí)間、程度和變化情況。2.了解患者的既往史，包括是否有其他腫瘤病史、手術(shù)史、放療史、化療史等。3.詢問家族史，了解家族中是否有結(jié)直腸癌或其他腫瘤患者。4.了解患者的個(gè)人生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣等。（二）體格檢查1.全面的體格檢查，包括生命體征、全身淺表淋巴結(jié)檢查、腹部檢查等。2.直腸指診是直腸癌重要的檢查方法，可了解腫瘤的位置、大小、質(zhì)地、活動度、與周圍組織的關(guān)系等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等常規(guī)檢查，了解患者的一般血液學(xué)和生化指標(biāo)。2.腫瘤標(biāo)志物檢查，如癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）等，有助于判斷腫瘤的預(yù)后和監(jiān)測治療效果。（四）影像學(xué)檢查1.結(jié)腸鏡檢查及病理活檢：是確診直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確腫瘤的病理類型和分級。2.盆腔磁共振成像（MRI）：對于判斷腫瘤的分期、侵犯范圍、與周圍組織的關(guān)系等具有重要價(jià)值，尤其是對于軟組織的分辨能力優(yōu)于CT。3.胸部CT：用于排除肺部轉(zhuǎn)移。4.腹部超聲或CT：了解肝臟等腹部臟器是否有轉(zhuǎn)移。5.全身PETCT檢查：對于判斷腫瘤的分期、尋找潛在的轉(zhuǎn)移灶有一定幫助，尤其是對于懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。（五）放療前討論放療前應(yīng)由放療科醫(yī)生、外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，根據(jù)患者的病情、身體狀況等制定個(gè)體化的放療方案。四、放療計(jì)劃制定（一）靶區(qū)定義1.臨床靶區(qū)（CTV）術(shù)前放療：CTV應(yīng)包括直腸原發(fā)腫瘤、直腸系膜、區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)。直腸系膜的范圍應(yīng)根據(jù)MRI等影像學(xué)檢查確定，一般包括腫瘤上下緣各35cm的直腸系膜。區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)包括直腸旁淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)等。術(shù)后放療：CTV應(yīng)包括瘤床、吻合口、直腸系膜殘端、區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)。瘤床的確定應(yīng)根據(jù)手術(shù)記錄和影像學(xué)檢查，吻合口應(yīng)包括吻合口上下各23cm的腸管。根治性放療：CTV與術(shù)前放療相似，包括直腸原發(fā)腫瘤及其周圍可能受侵犯的組織和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)。姑息性放療：CTV根據(jù)患者的具體癥狀和腫瘤侵犯范圍確定，主要包括引起癥狀的腫瘤部位。2.計(jì)劃靶區(qū)（PTV）PTV是在CTV的基礎(chǔ)上外放一定的邊界，以考慮擺位誤差和器官運(yùn)動等因素。一般在各個(gè)方向上外放0.51.0cm。（二）劑量確定1.術(shù)前放療短程放療：總劑量為25Gy，分5次照射，每次5Gy，放療結(jié)束后12周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。長程放療：總劑量為4550.4Gy，分2528次照射，每次1.82.0Gy，放療結(jié)束后48周進(jìn)行手術(shù)。2.術(shù)后放療總劑量為4550.4Gy，分2528次照射，每次1.82.0Gy。對于手術(shù)切緣陽性或局部復(fù)發(fā)高危的患者，可在瘤床部位追加劑量至5460Gy。3.根治性放療總劑量為6066Gy，分3033次照射，每次2.0Gy。4.姑息性放療根據(jù)患者的具體情況和預(yù)期緩解癥狀的程度確定劑量，一般總劑量為2030Gy，分510次照射。（三）放療技術(shù)選擇1.三維適形放療（3DCRT）是一種常用的放療技術(shù)，通過CT掃描獲取患者的解剖信息，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行放療計(jì)劃設(shè)計(jì)，使高劑量區(qū)的形狀與靶區(qū)形狀一致。該技術(shù)可以提高靶區(qū)的劑量準(zhǔn)確性，減少周圍正常組織的受照劑量。2.調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）是在3DCRT的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更先進(jìn)的放療技術(shù)，通過調(diào)節(jié)射線的強(qiáng)度分布，使靶區(qū)得到更均勻的劑量照射，同時(shí)更好地保護(hù)周圍正常組織。IMRT尤其適用于形狀不規(guī)則的靶區(qū)和周圍有重要器官的情況。3.圖像引導(dǎo)放療（IGRT）在放療過程中利用影像學(xué)技術(shù)（如CT、MRI、超聲等）實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的位置和器官運(yùn)動情況，及時(shí)調(diào)整放療計(jì)劃，以提高放療的準(zhǔn)確性。IGRT可以減少擺位誤差和器官運(yùn)動對放療效果的影響。五、放療實(shí)施（一）患者定位1.患者應(yīng)采取合適的體位，一般為仰臥位，雙手上舉置于頭兩側(cè)。使用體膜或真空墊等固定裝置將患者固定，以保證放療過程中患者的體位重復(fù)性。2.在模擬定位CT掃描前，患者應(yīng)口服對比劑，以清晰顯示胃腸道。掃描范圍應(yīng)包括整個(gè)盆腔和需要照射的區(qū)域。3.將CT圖像傳輸至放療計(jì)劃系統(tǒng)，進(jìn)行靶區(qū)勾畫和放療計(jì)劃設(shè)計(jì)。（二）放療計(jì)劃驗(yàn)證1.在放療開始前，應(yīng)對放療計(jì)劃進(jìn)行驗(yàn)證，包括劑量驗(yàn)證和位置驗(yàn)證。2.劑量驗(yàn)證可采用熱釋光劑量計(jì)（TLD）、電離室等方法，測量放療計(jì)劃在模體中的實(shí)際劑量分布，與計(jì)劃劑量進(jìn)行對比，誤差應(yīng)控制在±5%以內(nèi)。3.位置驗(yàn)證可采用電子射野影像系統(tǒng)（EPID）或錐形束CT（CBCT）等技術(shù)，驗(yàn)證患者的擺位位置是否準(zhǔn)確，誤差應(yīng)控制在±3mm以內(nèi)。（三）放療過程中的質(zhì)量控制1.放療過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、腹瀉、放射性皮炎等不良反應(yīng)。2.定期對患者進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，評估放療的療效和不良反應(yīng)。3.每周對放療設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量控制檢測，包括劑量準(zhǔn)確性、射線質(zhì)、機(jī)架旋轉(zhuǎn)精度等，確保放療設(shè)備的正常運(yùn)行。六、放療不良反應(yīng)的處理（一）急性不良反應(yīng)1.放射性腸炎表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血等癥狀。輕度放射性腸炎可通過調(diào)整飲食，給予止瀉、止痛等對癥治療。嚴(yán)重的放射性腸炎可能需要暫停放療，給予營養(yǎng)支持、糖皮質(zhì)激素等治療。2.放射性膀胱炎表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀。輕度放射性膀胱炎可給予多飲水、堿化尿液等處理。嚴(yán)重的放射性膀胱炎可能需要使用止血藥物、膀胱灌注等治療。3.放射性皮炎表現(xiàn)為皮膚紅斑、瘙癢、脫皮等。輕度放射性皮炎可使用皮膚保護(hù)劑，避免摩擦和刺激。嚴(yán)重的放射性皮炎可能需要暫停放療，給予外用藥物治療。4.骨髓抑制表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板等血細(xì)胞減少。輕度骨髓抑制可給予升白細(xì)胞、升血小板等藥物治療。嚴(yán)重的骨髓抑制可能需要暫停放療，給予成分輸血等治療。（二）晚期不良反應(yīng)1.腸粘連、腸梗阻部分患者在放療后可能出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。輕度腸粘連可通過保守治療緩解，如禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等。嚴(yán)重的腸梗阻可能需要手術(shù)治療。2.放射性直腸狹窄表現(xiàn)為排便困難、大便變細(xì)等癥狀。輕度放射性直腸狹窄可通過擴(kuò)張治療緩解，嚴(yán)重的放射性直腸狹窄可能需要手術(shù)治療。3.性功能障礙放療可能導(dǎo)致男性患者出現(xiàn)勃起功能障礙、射精障礙等，女性患者出現(xiàn)陰道狹窄、性交疼痛等。可給予心理疏導(dǎo)、藥物治療等。七、放療后隨訪（一）隨訪時(shí)間放療結(jié)束后第12年，每34個(gè)月隨訪一次；第35年，每6個(gè)月隨訪一次；5年以后，每年隨訪一次。（二）隨訪內(nèi)容1.病史詢問和體格檢查，了解患者的癥狀變化、一般狀況等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等，監(jiān)測患者的身體狀況和腫瘤復(fù)發(fā)情況。3.影像學(xué)檢查，如盆腔MRI、胸部CT、腹部超聲等，定期評估腫瘤的局部控制情況和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.對于有放療不良反應(yīng)的患者，應(yīng)重點(diǎn)隨訪不良反應(yīng)的恢復(fù)情況，給予相應(yīng)的治療和指導(dǎo)。八、多學(xué)科綜合治療（一）放療與手術(shù)的聯(lián)合1.術(shù)前放療可使腫瘤縮小，降低分期，提高手術(shù)切除率，減少局部復(fù)發(fā)率。放療結(jié)束后應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。2.術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對于術(shù)后病理分期為Ⅱ期和Ⅲ期的患者，應(yīng)在術(shù)后46周內(nèi)開始放療。（二）放療與化療的聯(lián)合1.同步放化療是直腸癌綜合治療的重要方法，在放療的同時(shí)給予化療藥物，可以增強(qiáng)放療的敏感性，提高治療效果。常用的化療藥物有氟尿嘧啶、奧沙利鉑等。2.新輔助化療聯(lián)合放療可使腫瘤進(jìn)