第1篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，確保醫(yī)?；鸢踩?、有效、合理使用，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)審計(jì)法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)?；鸸芾韺?shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于各級(jí)醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及與醫(yī)保基金有關(guān)的各類單位。第三條本制度遵循以下原則：（一）依法合規(guī)原則：醫(yī)?；鸸芾肀仨殗?yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和政策規(guī)定。（二）公開透明原則：醫(yī)?；鹗罩?、使用情況必須公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控原則：加強(qiáng)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控，確保基金安全。（四）責(zé)任追究原則：對(duì)違反本制度的行為，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。第二章內(nèi)部控制第四條醫(yī)保基金內(nèi)部控制包括組織架構(gòu)、職責(zé)分工、業(yè)務(wù)流程、風(fēng)險(xiǎn)防控、監(jiān)督檢查等方面。第五條組織架構(gòu)：（一）設(shè)立醫(yī)?；饍?nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保基金內(nèi)部控制工作。（二）設(shè)立醫(yī)保基金內(nèi)部控制辦公室，負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)保基金內(nèi)部控制工作。第六條職責(zé)分工：（一）醫(yī)?；饍?nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定醫(yī)?；饍?nèi)部控制制度，監(jiān)督內(nèi)部控制制度執(zhí)行情況。（二）醫(yī)?；饍?nèi)部控制辦公室負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)?；饍?nèi)部控制工作，對(duì)內(nèi)部控制制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等醫(yī)保基金使用單位負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)?；饍?nèi)部控制措施，確保醫(yī)保基金安全、有效、合理使用。第七條業(yè)務(wù)流程：（一）醫(yī)保基金收支管理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支兩條線管理，確?；鹗罩胶狻＃ǘ┽t(yī)保基金支付管理：嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)保基金支付行為。（三）醫(yī)保基金結(jié)算管理：建立健全醫(yī)保基金結(jié)算制度，確保結(jié)算準(zhǔn)確、及時(shí)。（四）醫(yī)?；鸨O(jiān)管：加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等醫(yī)?；鹗褂脝挝坏谋O(jiān)管，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩５诎藯l風(fēng)險(xiǎn)防控：（一）建立健全醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠^程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和防控。（二）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，對(duì)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行查處。第九條監(jiān)督檢查：（一）醫(yī)?；饍?nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)醫(yī)?；饍?nèi)部控制制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（二）醫(yī)?；饍?nèi)部控制辦公室對(duì)醫(yī)?；饍?nèi)部控制制度執(zhí)行情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。第三章內(nèi)部審計(jì)第十條醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)是醫(yī)?；饍?nèi)部控制的重要組成部分，旨在確保醫(yī)?；鸢踩?、合規(guī)、高效使用。第十一條內(nèi)部審計(jì)職責(zé)：（一）對(duì)醫(yī)?；饍?nèi)部控制制度執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)。（二）對(duì)醫(yī)?；鹗罩А⑹褂们闆r進(jìn)行審計(jì)。（三）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等醫(yī)保基金使用單位的醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行審計(jì)。（四）對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作進(jìn)行審計(jì)。第十二條內(nèi)部審計(jì)程序：（一）制定內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃，明確審計(jì)目標(biāo)、范圍、方法等。（二）組織實(shí)施內(nèi)部審計(jì)，收集審計(jì)證據(jù)。（三）對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，提出整改建議。（四）跟蹤整改情況，確保整改措施落實(shí)到位。第四章監(jiān)督與責(zé)任追究第十三條醫(yī)?；饍?nèi)部控制和內(nèi)部審計(jì)工作接受上級(jí)醫(yī)療保障行政部門和審計(jì)機(jī)關(guān)的監(jiān)督檢查。第十四條對(duì)違反本制度的行為，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任：（一）對(duì)違反醫(yī)保基金內(nèi)部控制制度的行為，責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，依法依規(guī)給予行政處罰。（二）對(duì)違反醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)規(guī)定的行為，責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，依法依規(guī)給予行政處罰。（三）對(duì)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人的刑事責(zé)任。第五章附則第十五條本制度由醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。第十六條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度為示例性質(zhì)，具體內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，確保醫(yī)?；鸢踩⒏咝?、規(guī)范運(yùn)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)審計(jì)法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本地區(qū)各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及與醫(yī)?；鹩嘘P(guān)的單位。第三條本制度遵循以下原則：（一）合法性原則：醫(yī)?；饍?nèi)控內(nèi)審工作必須依法進(jìn)行，符合國(guó)家法律法規(guī)和政策要求。（二）真實(shí)性原則：醫(yī)保基金內(nèi)控內(nèi)審工作要確保數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（三）有效性原則：醫(yī)保基金內(nèi)控內(nèi)審工作要有效防范和化解風(fēng)險(xiǎn)，提高基金使用效益。（四）及時(shí)性原則：醫(yī)?；饍?nèi)控內(nèi)審工作要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題，確?；鸢踩?。第二章內(nèi)控管理第四條內(nèi)控組織架構(gòu)（一）成立醫(yī)保基金內(nèi)控管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)?；饍?nèi)控工作。（二）設(shè)立內(nèi)控辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)?；饍?nèi)控工作的日常管理。第五條內(nèi)控管理制度（一）建立健全醫(yī)保基金管理制度，明確基金管理的各個(gè)環(huán)節(jié)和職責(zé)。（二）制定醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，確?；鹗罩胶狻＃ㄈ┙⑨t(yī)?；鹬Ц秾徍酥贫龋_?；鹬Ц逗侠?、合規(guī)。（四）建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控制度，防范和化解基金風(fēng)險(xiǎn)。第六條內(nèi)控操作規(guī)范（一）醫(yī)保基金收入管理：嚴(yán)格執(zhí)行收入核算制度，確保收入真實(shí)、準(zhǔn)確。（二）醫(yī)?；鹬С龉芾恚簢?yán)格執(zhí)行支出審批制度，確保支出合理、合規(guī)。（三）醫(yī)?；鸾Y(jié)算管理：嚴(yán)格執(zhí)行結(jié)算制度，確保結(jié)算及時(shí)、準(zhǔn)確。（四）醫(yī)?；鹳Y金管理：嚴(yán)格執(zhí)行資金管理制度，確保資金安全、高效。第三章內(nèi)部審計(jì)第七條審計(jì)組織架構(gòu)（一）成立醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)委員會(huì)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)工作。（二）設(shè)立內(nèi)部審計(jì)辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)工作的日常管理。第八條審計(jì)管理制度（一）制定醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)制度，明確審計(jì)的范圍、內(nèi)容、程序和方法。（二）制定醫(yī)保基金內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃，明確審計(jì)項(xiàng)目、時(shí)間、人員和要求。（三）建立醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)報(bào)告制度，確保審計(jì)結(jié)果的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。第九條審計(jì)程序（一）審計(jì)計(jì)劃：根據(jù)年度審計(jì)計(jì)劃，制定具體審計(jì)項(xiàng)目計(jì)劃。（二）審計(jì)實(shí)施：按照審計(jì)計(jì)劃，組織實(shí)施審計(jì)工作。（三）審計(jì)報(bào)告：審計(jì)結(jié)束后，形成審計(jì)報(bào)告，報(bào)送醫(yī)?；饍?nèi)控管理委員會(huì)。（四）審計(jì)整改：針對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題，督促有關(guān)單位進(jìn)行整改。第十條審計(jì)內(nèi)容（一）醫(yī)?；鹗罩Ч芾恚簷z查基金收支是否符合政策規(guī)定，是否存在違規(guī)收支行為。（二）醫(yī)?；鹬Ц豆芾恚簷z查醫(yī)保基金支付是否符合政策規(guī)定，是否存在違規(guī)支付行為。（三）醫(yī)?；鸾Y(jié)算管理：檢查醫(yī)?；鸾Y(jié)算是否符合政策規(guī)定，是否存在違規(guī)結(jié)算行為。（四）醫(yī)?；鹳Y金管理：檢查醫(yī)保基金資金管理是否符合政策規(guī)定，是否存在違規(guī)使用資金行為。第四章監(jiān)督檢查第十一條監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)（一）成立醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查小組，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查工作。（二）監(jiān)督檢查小組由醫(yī)?；饍?nèi)控管理委員會(huì)、內(nèi)部審計(jì)辦公室及相關(guān)部門人員組成。第十二條監(jiān)督檢查內(nèi)容（一）醫(yī)?；鸸芾碇贫葓?zhí)行情況。（二）醫(yī)?；鹗罩?、支付、結(jié)算、資金管理等環(huán)節(jié)的合規(guī)性。（三）醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)防控措施落實(shí)情況。（四）醫(yī)保基金內(nèi)部控制制度的完善情況。第十三條監(jiān)督檢查程序（一）監(jiān)督檢查小組根據(jù)年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，制定具體監(jiān)督檢查方案。（二）監(jiān)督檢查小組按照監(jiān)督檢查方案，組織實(shí)施監(jiān)督檢查工作。（三）監(jiān)督檢查結(jié)束后，形成監(jiān)督檢查報(bào)告，報(bào)送醫(yī)?；饍?nèi)控管理委員會(huì)。第五章法律責(zé)任第十四條違反本制度規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)?；饍?nèi)控管理委員會(huì)責(zé)令改正，并依法追究相關(guān)責(zé)任：（一）未按規(guī)定建立醫(yī)?；饍?nèi)控制度的。（二）未按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)的。（三）未按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查的。（四）違規(guī)使用醫(yī)?；鸬?。（五）其他違反本制度規(guī)定的行為。第十五條違反本制度規(guī)定，給醫(yī)保基金造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。第六章附則第十六條本制度由醫(yī)?；饍?nèi)控管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。第十七條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度字?jǐn)?shù)未達(dá)到2500字，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行補(bǔ)充和完善。）第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，確保醫(yī)保基金的安全、合規(guī)、高效使用，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)審計(jì)法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的所有環(huán)節(jié)，包括醫(yī)保基金的籌集、支付、結(jié)算、監(jiān)督等。第三條本制度遵循以下原則：（一）依法合規(guī)原則：醫(yī)?；鸸芾肀仨殗?yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和政策規(guī)定。（二）風(fēng)險(xiǎn)防控原則：建立健全風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，確保醫(yī)?；鸢踩?。（三）公開透明原則：醫(yī)?；鸸芾磉^程公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督。（四）責(zé)權(quán)明確原則：明確各級(jí)醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)和人員的職責(zé)權(quán)限。第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)第四條建立醫(yī)?；饍?nèi)控內(nèi)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)?；饍?nèi)控內(nèi)審工作。第五條醫(yī)?；饍?nèi)控內(nèi)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)：（一）制定醫(yī)?；饍?nèi)控內(nèi)審管理制度；（二）組織開展醫(yī)?；饍?nèi)控內(nèi)審工作；（三）監(jiān)督醫(yī)?；饍?nèi)控內(nèi)審工作的實(shí)施；（四）對(duì)醫(yī)?；饍?nèi)控內(nèi)審工作中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行處理。第六條醫(yī)?；饍?nèi)控內(nèi)審工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)?；饍?nèi)控內(nèi)審工作，其主要職責(zé)：（一）制定醫(yī)?；饍?nèi)控內(nèi)審工作計(jì)劃；（二）組織開展醫(yī)保基金內(nèi)控內(nèi)審檢查；（三）對(duì)醫(yī)保基金內(nèi)控內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改建議；（四）跟蹤整改落實(shí)情況。第三章內(nèi)部控制制度第七條建立健全醫(yī)?；饍?nèi)部控制系統(tǒng)，包括預(yù)算管理、資金支付、賬戶管理、風(fēng)險(xiǎn)防控等方面。第八條預(yù)算管理：（一）制定醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算，明確預(yù)算編制、審批、執(zhí)行和監(jiān)督程序；（二）嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行定期分析和評(píng)估；（三）預(yù)算調(diào)整需經(jīng)醫(yī)?；饍?nèi)控內(nèi)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。第九條資金支付：（一）建立健全醫(yī)?；鹬Ц豆芾碇贫?，明確支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)、程序和監(jiān)督措施；（二）實(shí)行醫(yī)?；鹬Ц秾徟贫?，確保支付合法合規(guī)；（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹬Ц缎袨榈谋O(jiān)督，防止違規(guī)支付現(xiàn)象發(fā)生。第十條賬戶管理：（一）設(shè)立醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ茫唬ǘ┒ㄆ诤藢?duì)醫(yī)?；鹳~戶余額，確保賬實(shí)相符；（三）加強(qiáng)醫(yī)?；鹳~戶的內(nèi)部控制，防止資金流失。第十一條風(fēng)險(xiǎn)防控：（一）建立健全醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和預(yù)警；（二）制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響；（三）定期開展風(fēng)險(xiǎn)防控工作評(píng)估，完善風(fēng)險(xiǎn)防控體系。第四章內(nèi)部審計(jì)制度第十二條建立健全醫(yī)保基金內(nèi)部審計(jì)制度，對(duì)醫(yī)?；鸸芾砣^程進(jìn)行審計(jì)。第十三條內(nèi)部審計(jì)的主要內(nèi)容：（一）醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行情況；（二）醫(yī)保基金支付情況；（三）醫(yī)?；鹳~戶管理情況；（四）醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)防控情況；（五）醫(yī)?；鸸芾碇贫葓?zhí)行情況。第十四條內(nèi)部審計(jì)的程序：（一）制定內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃，明確審計(jì)范圍、內(nèi)容、方法和時(shí)間；（二）組織實(shí)施內(nèi)部審計(jì)，收集審計(jì)證據(jù)；（三）撰寫內(nèi)部審計(jì)報(bào)告，提出審計(jì)意見和建議；（四）跟蹤審計(jì)整改落實(shí)情況。第五章監(jiān)督檢查與責(zé)任追究第十五條建立醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查機(jī)制，對(duì)醫(yī)?；鸸芾磉M(jìn)行定期和不定期的監(jiān)督檢查。第十六條監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容：（一）醫(yī)保基金管