胎盤植入疾病MR評估目

錄四、總結(jié)一、胎盤概述二、胎

盤MR

表現(xiàn)三、胎盤植入MR評估胎盤被稱為“人類最不了解的器官”胎盤與許多產(chǎn)前和妊娠疾病的病理生理學(xué)密切相關(guān)，包括胎兒疾病

(雙胎輸血綜合征和宮內(nèi)生長受限)以及母嬰疾病(先兆子癇)目前超聲是胎盤的首選檢查方式，但近些年，

MRI

檢查亦有助于識別胎盤異常，包括比較常見的胎盤前置、

胎盤植入性疾病等概述胎盤胎盤發(fā)育圓盤狀，中間厚，邊緣薄，厚約24cm,邊緣與子宮交界呈銳角胎盤是由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜組成：羊膜是向著羊膜腔的光滑一面，稱為子面；另一面底蛻膜粗糙

,稱為母面；胎盤的主體部分是樹杈狀的絨毛原賠Ei需毛服ootog年膜頭ion媒0%%胎盤解剖MR檢查前準(zhǔn)備側(cè)臥位或左側(cè)臥位膀胱檢查前至少一小時不排空掃描序列：半傅立葉激發(fā)快速自旋回波

(SSFSE)

或穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(SSFP)掃描范圍：從上腹部到骨盆，包括會陰；推薦在膀胱-子宮下段非脂肪飽和的矢狀位T1圖

像，以評估膀胱和子宮下段之間明亮T1脂肪的正常線Table

1PlacentalsequencesSequenceMatemalimageplaneSlicethickness

PlacentalimageplaneSlice

thicknessT2

SSFSEAxialCor

Sag4

mm

AxialCorSag3-4mm"T2

SSFPAxialCorSag3-4mm2T1non-fat-saturatedSag3mm

Axial3-4mmDWIADC(lowb

values=10,50,100/optional)Axial3-4mm胎盤成像掃描方案以下對胎盤進(jìn)行常規(guī)評估：(1)胎盤位置(2)宮頸(3)胎盤臍帶插入(4)胎盤形狀(5)胎盤實(shí)質(zhì)(6)胎盤-子宮界面和子宮外緣(7)相鄰盆腔器官胎盤MR評估胎盤位置：前壁、后壁、側(cè)壁、子宮底、前置。在妊娠早期，胎盤開始在子宮內(nèi)處于低位；隨著妊娠的進(jìn)展，

胎盤向上移動并遠(yuǎn)離子宮內(nèi)口(移行),這與子宮體積的增加

有關(guān)；大約30周后(妊娠晚期),胎盤到達(dá)最后位置前置胎盤：妊娠28周后，a.

低置胎盤：胎盤邊緣距離子宮內(nèi)口2cm;b.

前置胎盤：覆蓋子宮頸內(nèi)口胎盤位置評估宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣的關(guān)系，確定前置胎盤的程度孕24周，MR圖像示宮頸管，中心粘膜高信號被逐漸增強(qiáng)的低信號包圍

,代表宮頸間質(zhì)(實(shí)心白箭),空

心箭頭表示外os,

實(shí)心黑色箭頭表

示宮頸內(nèi)os。胎盤位于子宮前壁(

三角形)宮頸臍帶插入胎盤的位置：①中

心②

偏

心③

邊

緣

：胎盤邊緣和絨毛膜的交

界處④帆狀：遠(yuǎn)離胎盤，直接進(jìn)入絨

膜羊膜胎盤臍帶插入胎盤其他形態(tài)：a.副胎盤：妊娠29周的胎盤有優(yōu)

勢葉(實(shí)心箭)和副葉(空心

箭)b.膜狀胎盤：其實(shí)質(zhì)圍繞著孕囊

(星號)C.輪狀胎盤：胎盤邊緣向后折疊

(黑箭)d.雙葉胎盤：兩個大小大致相等

的葉胎盤形態(tài)正常胎盤及子宮肌層的MRI

表現(xiàn)：a.T

2低強(qiáng)度外層b.T2

高信號中層C.胎盤-子宮界面T2低信號a胎盤實(shí)質(zhì)T2

hypointense

outerlayerT2

hyperintense

middlelayerT2

hypointense

innerlayer

interface

betweenplacenta

and

innermyometriumPlacenta在妊娠12-24W,胎盤不成熟且相對較薄(2-2.5cm),信號均勻：a.8w

胎盤邊緣不清楚(箭頭)b.11w

胎盤與子宮壁之間的界面清晰，可見小葉血管(箭頭)c.13w

胎盤清晰度增加，絨毛膜板清晰度更好(箭頭);子宮平滑肌瘤(星號)24w-30w,

胎盤增厚，內(nèi)部見垂直胎盤的線狀小葉間隔低信號妊娠30w后，小葉間隔清晰可見，實(shí)質(zhì)信號增高胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)T2低信號，代表血流信號，屬于正?，F(xiàn)象妊娠晚期，胎盤基底膜附近T2稍高信號，可能意味胎盤衰老胎盤-子宮界面胎盤-子宮界面的正常信號“亮-暗-亮”:胎盤稍高信號，子宮肌層低信號，漿膜層及子宮周血管呈高信號子宮周圍血管：子宮肌層外部的迂曲血管影，

“蠕蟲征”苗勒氏管發(fā)育異常造成子宮畸形，當(dāng)胎盤附著子宮間隔時，纖維隔膜的血液供應(yīng)有可能不足以支持成熟的胎盤蛻膜形成在子宮下段(靠近膀胱上方),剖宮產(chǎn)切口處T1WI

可見小斑片狀低信號偽影(縫合線)鄰近器官矢狀位T1非脂肪飽和磁共振成像顯示子宮周圍的脂肪組織，如子宮下段和膀胱之間的T1高信號影，評估侵入性胎盤是否侵犯膀胱以下對胎盤進(jìn)行常規(guī)評估：(1)胎盤位置：是否前置胎盤(2)宮頸：明確與胎盤的關(guān)系(3)胎盤臍帶插入：中心、偏心、邊緣及帆狀(4)胎盤形狀：副胎盤、膜狀胎盤、輪狀胎盤及雙葉胎盤(5)胎盤實(shí)質(zhì)：胎盤發(fā)育，子宮-胎盤界面清晰，小葉間隔(6)胎盤-子宮界面：“亮-暗-亮”、“蠕蟲征”、附著位置(7)相鄰盆腔器官：矢狀位T1WI

高信號(脂肪)小結(jié)胎盤植入性疾病

(placenta

accreta

spectrum,PAS):

胎盤絨毛膜異常侵入基底蛻膜外組織，胎盤絨毛侵入蛻膜及下方子宮肌層的不同

深度，引起胎盤粘連

(placenta

accreta)、植

入

(increta)

及穿透(

percreta)發(fā)病率：在過去的40年中，從1/30000例孕婦上升至1/300例，且還在

不斷上升危險因素：剖宮產(chǎn)史，前置胎盤，高齡孕婦，高分娩率和胎次，多

次刮宮流產(chǎn)以及胎盤低前位第二部分：胎盤植入性疾病概述胎盤粘連

(placenta

accreta):胎盤絨毛牢固附著于肌

層，但不侵犯胎盤植入

(placentaincreta):絨毛侵入肌層，但不達(dá)

漿膜層胎盤穿透

(placentapercreta

):絨毛侵入橫貫子宮肌層

或累及周圍結(jié)構(gòu)胎盤植入性疾病分型SerosaDeciduaPlacentaNormalIncretaAccretaT2-dark

bandsPlacentalbulgeLossofT2

hypointense

interfaceMyometrialthinningBladderwall

interuptionFocal

exophyticmassAbnormalvascularizationo

theplacentalbedPlacentalheterogeneityAsymmetricthickening/shapeof

the

placentaPlacental

ischemic

infarctionAbnormal

intraplacental

vascularityOneormoreareasofhypointensityonT2-weightedimages,which

are

usually

linear

in90%(95%CI65-93%)configurationandoftencontactthematernal

surface

of

the

placentaDeviationoftheuterineserosafromthe

expectedplane

caused

by

abnormal

bulge

of100%(95%CI92-100%)placentaltissuetowardadjacentorgans,typicallytowardthe

bladder

and

parametrium.Theuterineserosamaybe

intact,butthe

outline

shape

is

distortedLossofathindarklinebehind

theplacental

bed,as

seen

on

T2-weighted

images

90%(95%CI

84-96%)Thinningofthemyometriumovertheplacentato

less

than

1mm

or

even

invisible90%(95%CI87-95%)Iregularityordisruptionofthenormal

hypointense

bladderwall,which

can

be

acompanied

100%(95%CI97-100%)bybloodproducts

inthe

bladder

lumenPlacentaltissueseenprotrudingthroughtheuterinewalland

extendingbeyond

it95%(95%CI95-100%)Mostcommonlyseeninsideat

leastpartially

filled

urinary

bladder

and

laterally

into

theparametriumf

Prominentvesselsintheplacentalbedwithdisruptionof

theuteroplacental

interface.They100%(95%CI96-100%)mayextendtotheunderlyingmyometriumto

a

variable

degree,reaching

up

to

the

uterineserosa;andmaybeaccompaniedby

extensive

neovascularization

around

the

bladder,uterus,andvaginaHeterogeneoussignalwithintheplacenta,whichcanbeseenon

both

TI-and

T2-weighted70%(95%CI58-81%)sequencesPartoftheplacenta,theportion

involvedwithPASandusually

the

part

overlying

the

internal

50%(95%CI

39-61%)os(incasesofplacentaprevia)areasymmetricallythickened,compared

to

therest

of

theplacentaltissueIntheacutephase,areasofT2Whyperintensityand

TIWhypointensity

are

present.Areas

of

60%(95%CI49-70%)asymmetricplacentalthinningarenotedwithchronic

infarctionAbnormalvessels,tortuousenlargedflowvoidsonT2-weightedimages

deepwithin

the70%(95%C165-79%)placentaPAS疾病的異常MR表現(xiàn)Table

1Resultsofimagingexperts

surveyand

literature

review

summaryMagneticresonance

Definition

imaging

findingAccuracybasedon

expert

opinion胎盤異質(zhì)性胎盤內(nèi)T1WI和T2WI不均勻信號以及形態(tài)異常，可以由幾種胎盤內(nèi)異常組成，包括T2暗帶，胎盤內(nèi)血管過度異常和輪廓不規(guī)則/隆起T2W上胎盤邊緣不規(guī)則形狀低信號，起源于母體表面，厚度不同(6-20mm

或以上),可迂曲橫穿胎盤；推測由于胎盤內(nèi)反復(fù)出血或梗死引起的纖維蛋白沉積區(qū)域胎盤內(nèi)異常暗帶體積增加與胎盤侵犯深度之間存在關(guān)聯(lián)，是診斷胎T2低信號暗帶盤植入性疾病敏感性較高的MRI特征T2低信號暗帶T2W胎盤后低信號線中斷在PAS植入?yún)^(qū)域可觀察到T2W胎盤后低信號線中斷，聯(lián)合子宮肌層變薄等其他體征會增加PAS疾病診斷的敏感性胎盤床由位于胎盤下方的蛻膜和鄰近的子宮肌層構(gòu)成；在胎盤異常的情況下，胎盤床的血管結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出重大改變，血管不均勻分布且

大小粗細(xì)不均；胎盤的侵略性越強(qiáng)，子宮胎盤的血管變化越明顯在MRI上識別這一特征對PAS的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，可延伸至子宮漿膜、膀胱外間隙(“膀胱血管”征)或子宮旁脂肪組織內(nèi)(“子宮旁血管”征),表現(xiàn)為廣泛網(wǎng)格狀流空效應(yīng)

h胎盤床血管異常胎盤床血管異常h胎盤內(nèi)血管增生胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)雜亂無章的擴(kuò)張血管，可能是PAS疾病診斷的有用標(biāo)志,但存在爭議性胎盤卒中PAS可能與胎盤局灶性卒中相關(guān)，表現(xiàn)為胎盤變薄，尚未達(dá)到共識kMRI

可顯示胎盤子宮后壁，其中包括子宮肌層和漿膜，典型征象表現(xiàn)子宮三層信號，低-高-低，,子宮肌層中間有豐富血管呈高信號妊娠后期可能會出現(xiàn)極度的變薄，但不會完全消失；診斷PAS時，

此征象應(yīng)與其他征象結(jié)合評估子宮肌層變薄、斷裂子宮局部膨隆子宮隆起導(dǎo)致子宮下段加寬，子宮呈沙漏狀，而不是典型的倒梨形子宮輪廓的隆起被認(rèn)為是評估子宮肌層侵犯的有意義征象局灶性外生腫塊(胎盤組織)的存在對PAS

疾病具有高度特異性，通常位于膀胱前方或子宮旁胎盤局灶性外生腫塊的存在與胎盤穿透高度相關(guān)子宮外生性腫塊g膀胱侵犯膀胱侵犯：膀胱壁中斷或呈“帳篷狀”時，可能懷疑膀胱侵犯；MRI上顯示膀胱腔內(nèi)胎盤組織對膀胱受累具有高度特異性f矢狀位T1成像顯示子宮-膀胱間的高信號脂肪，缺失需警惕是否侵犯膀胱侵犯“膀胱血管征”示從子宮到膀胱的大量迂曲信號空洞，是膀胱壁(包括漿膜)受累的預(yù)測指標(biāo)膀胱侵犯Table5Stnuctuared

rporting

for

placenta

accrea

spectrum

disorder Clinicat:key

clinical

informatbion

prior

to

MRI1、臨床病史-Patient

ag-Gestational

age-NumberofpreviousCesarean

sections-Relevantultrasoundfindings,ifavailablePresence

ofplacenta

previa

2、胎盤位置，是否前置胎盤

LocationoftheplacentMREdetectplaccentalimvasionIt

is

recommended

to

include

the

presence

or

absence

ofthe

followingimaging

findings

in

the

imaging

report:1.T2-dakintraplacental

bands2.

Placcntaluterine

bulge3.Lossofretroplacental

T2-bypointene

line4.Myometrialthiming5.

Bhdder

wallintemuption6.Focal

exopbytic

mass3、描述胎盤侵犯的影像表

現(xiàn)，聯(lián)合征象評估胎盤粘

連、植入和穿透7.Abnomalvascularizationof

placenualbed8.Placental

heterogeneity9.Asymmetricshape/thickeningof

theplacenta10.Placental

ischene

infartion11.Abnormal

intraplacental

vascularityMRE

suspected

depth

ofplacental

invasionAccretaorincrectaPlacenta

pereretaMRE

topography

of

the

placenta

invasionTodetermine

the

topographyof

theplacntainvasion,alineisdrawnperpendicularly

to

the

middle

of

the

posterior

bladder

wall,detemining

an

upper

area

nanedS1,which

mainlycoresponds

to

theukerine

body,and

an

area

below

this

line,naned

S2,which

involves

thekowersegment,ervix,and

upper

vagina4、子宮外侵犯MRIevidence

ofextrukerine

extensionBladder

invasiom:location

and

stnuctures

involvedParametrial

invasion:kocation

andstructures

involved胎盤植入性疾病的結(jié)構(gòu)化報告MRIT2低信號暗帶T2上的一個或多個低信號區(qū)，通常呈線性，形態(tài)并常與母體

胎盤表面接觸T2胎盤后低信號線丟失T2示胎盤床后低信號細(xì)線消失胎盤床血管異常胎盤床血管破壞正常子宮-胎盤界面；可不同程度延伸至下方子宮肌層，直至子宮漿膜；甚至伴有膀胱，子宮和陰道周

圍廣泛的新血管形成胎盤內(nèi)血管增生T2上顯示血管異常，迂曲增大的血流空洞位于胎盤中央深

處胎盤卒中急性期出現(xiàn)T2高、T1低信號區(qū)；慢性期胎盤不對稱變薄子宮肌層變薄、斷裂胎盤上的子宮肌層變薄到小于1毫米，甚至看不見子宮局部膨隆胎盤組織向鄰近器官(通常是膀胱