醫(yī)療安全管理制度15篇

醫(yī)療安全管理制度1

在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、

醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)

療風(fēng)險的責(zé)任人或受害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)

量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風(fēng)險管理規(guī)定。

一、指導(dǎo)原則

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)疔風(fēng)險防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險

具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險

環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控風(fēng)險，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險。難以

避免的。風(fēng)險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

二、醫(yī)療風(fēng)險管理制度

1.院長是全院醫(yī)療風(fēng)險管理工作的第一責(zé)任者，主管院長承擔(dān)

主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險管

理責(zé)任。

2.醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工

作中的各種醫(yī)療風(fēng)險隱患，規(guī)避、控制、上報風(fēng)險，提出改進(jìn)措施,

保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。

3.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組

負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險管理工作，通過院科兩級進(jìn)行管理，開展日常風(fēng)險管

理工作。

4.院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織每月結(jié)合實際工作，對風(fēng)險

因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄

在案。

5.科級質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指

南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測的醫(yī)療風(fēng)險。

6.科級質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險

因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。

各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報至醫(yī)務(wù)科。在

每月活動中，查找出的風(fēng)險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在

科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，

并將所采取的措施通報科內(nèi)。

7.院長每半年對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會活動記錄進(jìn)行檢查,

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄

進(jìn)行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進(jìn)措

施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際

性及便捷性進(jìn)行評估。對于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，

直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險管理工作，及時將有關(guān)情況上報

醫(yī)院，對科內(nèi)提出問題或意見24小時內(nèi)給予答復(fù)。

8.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每半年對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整

理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出

下一年度的醫(yī)療風(fēng)險管理重點并制定年度工作方案。

三、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）

1.危重病人搶救及高風(fēng)險手術(shù)病人。

2.急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定

風(fēng)險的。

3.麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的。

4.界于多學(xué)科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診

負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險的。

5.對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)

生醫(yī)療風(fēng)險的。

6.對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操

作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效

果難以準(zhǔn)確判斷的C

7.對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不

準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的。

8.對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好

技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險的。

9.對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用

前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。

10.因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(dāng)（粗

暴），不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成風(fēng)險的。

11.對患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病

情等引發(fā)激烈爭議的。

四、醫(yī)療風(fēng)險識別方法

（一）醫(yī)疔風(fēng)險分類

1.管理風(fēng)險

①診療銜接管理制度不完善。如病人術(shù)中并發(fā)癥無應(yīng)對措施或

相應(yīng)專家會診職能不清。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政

策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。

③開展新技術(shù)（項目）風(fēng)險。

2.診療風(fēng)險

診療風(fēng)險表現(xiàn)在如下幾個方面：

①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體

征代替診斷或不寫診斷。

3.檢查治療風(fēng)險

①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗

或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃揚道反應(yīng)等）

②手術(shù)，各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包填

塞等）

③輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥

物反應(yīng)）

④過敏反應(yīng)。（過敏性休克、喉頭水腫等）

⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報銷或

引發(fā)不滿，孕婦行一線檢查等）

（二）規(guī)避風(fēng)險的措施

1.增強(qiáng)風(fēng)險意識，立足防范為主

①崗位培訓(xùn)及安全教育。所有醫(yī)務(wù)人員無論職務(wù)高低、年齡大

小均需進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。

②落實醫(yī)患溝通制度。強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、

特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、

藥物治療影響及預(yù)后。

③會診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室

聯(lián)系會診，凡住院患者有疑問需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)務(wù)科上報。

④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實，字跡清楚、書寫及時、

保存證據(jù)。凡手術(shù)、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液

均需簽字留底封存C

2.監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險點

①質(zhì)量監(jiān)控組織完整。由各科主任、護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士組成

質(zhì)量與安全管理小組。

②堅持風(fēng)險點跟班。診療重點在疾病的'診斷、治療、手術(shù)、輸

液、過敏試驗及預(yù)防接種。

③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時協(xié)

調(diào)處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好

（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考評結(jié)

果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補監(jiān)控人力不足。

五、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警程序

對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險，由科為醫(yī)療質(zhì)量管理人員、科

主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險，科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管

理人員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務(wù)科備案，必要時報主管院長。

對因醫(yī)療風(fēng)險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報醫(yī)務(wù)科。

六、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警響應(yīng)

對于可能發(fā)生的風(fēng)險，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠

重視，適時做出適當(dāng)?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量與安

全管理委員會分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險的程度，并適時發(fā)生預(yù)警信

號。

七、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警處理

對可能發(fā)生的風(fēng)險，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，

予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦

理書面告知及知情同意手續(xù)。

對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風(fēng)險，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極

做出妥善處理，并記錄。醫(yī)療安全管理制度2

管理制度是組織、機(jī)構(gòu)、單位管理的工具，對一定的管理機(jī)制、

管理原則、管理方法以及管理機(jī)構(gòu)設(shè)置的規(guī)范。它是實施一定的管

理行為的依據(jù)，是社會再生產(chǎn)過程順利進(jìn)行的保證。合理的管理制

度可以簡化管理過程，提高管理效率。

1、權(quán)威性

管理制度由具有權(quán)威的管理部門制定，在其適用范圍內(nèi)具有強(qiáng)

制約束力，一旦形成，不得隨意修改和違犯；

2、完整性

一個組織的管理制度，必須包含所有執(zhí)行事項，不能有所遺漏,

如發(fā)現(xiàn)或新的執(zhí)行事項產(chǎn)生，應(yīng)相應(yīng)的制定管理制度，確保所有事

項“有法可依”；

3、排它性

某種管理原則或管理方法一旦形成制度，與之相抵觸的其他做

法均不能實行；特定范圍內(nèi)的普遍適用性。各種管理制度都有自己

特定的適用范圍，在這個范圍內(nèi)，所有同類事情，均需按此制度辦

理；

4、可執(zhí)行性

組織所設(shè)置的管理制度，必須是可執(zhí)行的，不能偏離組織本身

事務(wù)，成為一紙空文；

5、相對穩(wěn)定性

管理制度一旦制定，在一般時間內(nèi)不能輕易變更，否則無法保

證其權(quán)威性。這種穩(wěn)定性是相對的，當(dāng)現(xiàn)行制度不符合變化了的實

際情況時，又需要及時修訂。

6、社會屬性

因而，社會主義的管理制度總是為維護(hù)全體勞動者的利益而制

定的。

7、公平公正性

管理制度在組織力對每一個角色都是平等的，任何人不得在管

理制度之外。

管理制度是實施一定的管理行為的依據(jù)，是社會再生產(chǎn)過程順

利進(jìn)行的保證。合理的.管理制度可以簡化管理過程，提高管理效率。

1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚人

道主義精神，履行昉病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

2、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。

3、對急危患者，應(yīng)到采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處

置。

3.電力設(shè)備、醫(yī)療設(shè)備、辦公電器、生活電器管理和使用部門

消防安全責(zé)任落實情況；4.消防設(shè)施設(shè)備運行和維護(hù)保養(yǎng)情況；

5.消防控制室日常工作情況，消防安全重點部位日常管理情況；

6.電氣線路、燃?xì)夤艿?、廚房煙道等定期檢查情況；

7.病理科、檢驗科及各種實驗室內(nèi)易燎易爆等危險品的管理情

況；

8.火災(zāi)隱患整改和動火管理、臨時用電等日常防范措施落實情

況；

9.裝修、改造、施工單位向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消防安全管理部門備案

和簽訂安全責(zé)任書情況。

（三）消除安全隱患。建立消防安全隱患信息檔案和臺賬，形

成隱患目錄，并在單位內(nèi)部公示。隱患治理要實行報告、登記、整

改、銷號的一系列閉環(huán)管理，確保整改責(zé)任、資金、措施、期限和

應(yīng)急預(yù)案“五落實”。

五、劃定紅線，嚴(yán)禁違規(guī)行為

（一）嚴(yán)禁使用未經(jīng)消防行政許可或者不符合消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要

求的建筑物及場所，嚴(yán)禁違規(guī)新建、擴(kuò)建、改建不符合消防安全標(biāo)

準(zhǔn)的構(gòu)筑物（含室內(nèi)外裝修、建筑保溫、用途變更等）。

（二）嚴(yán)禁采用夾芯材料燃燒性能低于A級的彩鋼板作為建筑

材料。

（三）嚴(yán)禁擅自停用關(guān)閉消防設(shè)備設(shè)施以及埋壓圈占消火栓，

嚴(yán)禁設(shè)置影響疏散逃生和滅火救援的鐵柵欄，嚴(yán)禁鎖閉堵塞安全出

口、占用消防通道前撲救場地。

（四）嚴(yán)禁違反酒精等易燃易爆危險品的使用管理規(guī)范，嚴(yán)禁

違規(guī)儲存、使用危險品，嚴(yán)禁在病房樓等人員密集場所使用液化石

油氣和天然氣，嚴(yán)禁違規(guī)使用明火，嚴(yán)禁在非吸煙區(qū)吸煙。

（五）嚴(yán)禁私拉亂接電氣線路、超負(fù)荷用電，嚴(yán)禁使用非醫(yī)療

需要的電爐、熱得快等大功率電器。

（六）嚴(yán)禁電動自行車（蓄電池）在室內(nèi)和樓道內(nèi)存放、充電。

大、群防群治，狠抓培訓(xùn)演練

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對全體員工（包括在編人員、學(xué)生、實

習(xí)生、進(jìn)修生、規(guī)培生、合同制人員、工勤人員等）的消防安全宣

傳教育培訓(xùn)，職工受訓(xùn)率必須達(dá)到100%,每半年至少開展1次滅火

和應(yīng)急疏散演練。

（二）應(yīng)當(dāng)對新職工和轉(zhuǎn)崗職工進(jìn)行崗前消防知識培訓(xùn)，對住

院患者和陪護(hù)人員及時開展消防安全提示。

（三）監(jiān)督第三方服務(wù)公司履行消防安全管理職責(zé)，做好消防

安全宣傳教育培訓(xùn)演練等工作，受訓(xùn)率必須達(dá)到100%。

（四）人人掌握消防常識，會查找火災(zāi)隱患、會撲救初起火災(zāi)、

會組織人員疏散逃生、會開展消防安全宣傳教育，掌握消防設(shè)施器

材使用方法和逃生自救技能。

（五）結(jié)合老、弱、病、殘、孕、幼的認(rèn)知和行動特點，制定

針對性強(qiáng)的滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，明確每班次、各崗位人員及其報

警、疏散和撲救初是火災(zāi)的職責(zé)，并每半年至少演練1次。配備相

應(yīng)的輪椅、擔(dān)架等疏散工具，對無自理能力和行動不便的患者逐一

明確疏散救護(hù)人員C

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全重點單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要設(shè)立微型消防

站，配備必要的人員和消防器材，并定期進(jìn)行培訓(xùn)和演練。

七、加大投入，改善設(shè)備設(shè)施

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確保消防投入，保障消防所需經(jīng)費，持續(xù)加

強(qiáng)人防、技防和物防建設(shè)。

（二）持續(xù)加大消防安全基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，按照國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

配置消防設(shè)施、器材，并定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和檢測，確保靈敏、可

靠，有效運行。主要消防設(shè)施設(shè)備上應(yīng)當(dāng)張貼維護(hù)保養(yǎng)、檢測情況

記錄卡。

（三）設(shè)有自動消防設(shè)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每年應(yīng)當(dāng)至少檢測1次。

屬于火災(zāi)高危單位的，應(yīng)當(dāng)每年至少開展1次消防安全評估，針對

評估結(jié)果加強(qiáng)和改進(jìn)消防工作。

（四）消防設(shè)施器材要設(shè)置規(guī)范醒目的標(biāo)識，用文字或圖例標(biāo)

明操作使用方法，消防通道、安全出口和消防重點部位應(yīng)當(dāng)設(shè)置警

示提示標(biāo)識。

（五）確保報警系統(tǒng)和應(yīng)急照明的齊全、靈敏、有效。

（六）推進(jìn)“智慧消防”建設(shè)，促進(jìn)信息化與消防業(yè)務(wù)融合，

提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)火災(zāi)預(yù)警和防控能力。

八、建章立制，加強(qiáng)隊伍建設(shè)

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)黨政領(lǐng)導(dǎo)班子每年專題研究消防安全工作不少

于1次，領(lǐng)導(dǎo)班子成員每人每年帶隊檢查消防安全不少于1次。

（二）制定完善消防安全規(guī)章制度，及時總結(jié)實踐中的好經(jīng)驗、

好做法，提煉固化為規(guī)章制度和操作標(biāo)準(zhǔn)。

（三）對消防工作人員和消防安全員進(jìn)行經(jīng)常性的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、

崗位培訓(xùn)、法規(guī)培訓(xùn)，切實增強(qiáng)消防技能，提高工作水平。

（四）關(guān)心愛護(hù)消防工作一線人員，不斷改善工作環(huán)境，依法

依規(guī)保障和提高薪酬等方面待遇，加大考核培養(yǎng)及交流使用力度。

九、強(qiáng)化管理，嚴(yán)格考核獎懲

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真遵守本規(guī)定，自覺接受各級衛(wèi)生健康行

政部門、中醫(yī)藥主管部門和消防救援機(jī)構(gòu)的檢查指導(dǎo)，持續(xù)加強(qiáng)本

單位的消防安全工作。

（二）對本單位發(fā)生的火災(zāi)事故要如實、及時上報衛(wèi)生健康行

政部門、中醫(yī)藥主管部門以及消防救援機(jī)構(gòu)，不得遲報、瞞報和漏

報。

（三）建立風(fēng)險管理和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，主動研究

分析各地各類典型火災(zāi)事故案例，深刻汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，舉一反三，

嚴(yán)防類似事故發(fā)生C

（四）按照國務(wù)院辦公廳和國家衛(wèi)生縫康委消防工作相關(guān)考核

辦法，將消防工作情況納入單位年度考評內(nèi)容C

（五）科學(xué)制訂和實施獎勵制度，每年對成績突出的部門和個

人進(jìn)行表揚和獎勵c建立消防安全管理約談機(jī)制，對未依法履行職

責(zé)或違反單位消防安全制度并造成損失的責(zé)任人員和部門負(fù)責(zé)人嚴(yán)

肅處理。

一、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院，應(yīng)當(dāng)安排至少1名掌握新生

兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在分娩現(xiàn)場。分娩室應(yīng)當(dāng)配備新生兒復(fù)蘇搶

救的設(shè)備和藥品。

二、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)接受定期培訓(xùn)，具備新生兒疾病早期癥

狀的識別能力。

三、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照護(hù)理級別落實巡視要求，

無陪護(hù)病房實行全天巡視。

四、產(chǎn)科實行母嬰同室，加強(qiáng)母嬰同室陪護(hù)和探視管理。住院

期間，產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區(qū)。因醫(yī)

療或護(hù)理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫(yī)護(hù)人員必須和產(chǎn)婦

或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴(yán)防意外。

五、嚴(yán)格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關(guān)規(guī)定。

六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，

應(yīng)當(dāng)及時補辦，并認(rèn)真核對，確認(rèn)無誤。

七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應(yīng)當(dāng)對接送人員和出

入時間進(jìn)行登記，并對接收人身份進(jìn)行有效識別C

八、規(guī)范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應(yīng)當(dāng)由醫(yī)護(hù)人

員對其陪護(hù)家屬身份進(jìn)行驗證后，由醫(yī)護(hù)人員和家屬簽字確認(rèn)，并

記錄新生兒出入院時間。

九、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染

發(fā)生風(fēng)險。

十、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)制定消防應(yīng)急預(yù)案，定期開展安全

隱患排查和應(yīng)急演練。

十一、對于無監(jiān)護(hù)人的新生兒，要按照有關(guān)規(guī)定報告公安和民

政等部門妥善安置，并記錄安置結(jié)果。

十二、對于死胎和死嬰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人溝

通確認(rèn)，并加強(qiáng)管理；嚴(yán)禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。

對于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)征得產(chǎn)婦或其他

監(jiān)護(hù)人等同意后，產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療文書上簽字并配

合辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》、《殯葬管

理條例》等妥善處理，不得交由產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等自行處理。

違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關(guān)規(guī)定的單位

和個人，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件的報告與管理是發(fā)現(xiàn)安全隱患、防

范醫(yī)療事故、保障患者安全、保護(hù)患者利益的重要措施c為實現(xiàn)衛(wèi)

健委提出的患者安全目標(biāo)，落實醫(yī)療安全（不良）事件主動報告機(jī)

制的建立與完善，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（國家衛(wèi)生和計劃生育

委員會令第10號）》、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)管

發(fā)（20_）4號）》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例（國務(wù)院令第701

號）》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)

（20_）5號）》、中國醫(yī)院協(xié)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管

理（T/CHAS10-4-6-20_）＞的相關(guān)要求，特制定本制度。

一、目的

建立健全醫(yī)療安全（不良）事件報告和預(yù)警制度，完善醫(yī)療安

全（不良）事件的主動報告機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件、安全隱

患，對醫(yī)療安全信息、不良事件進(jìn)行分析、反饋，促進(jìn)醫(yī)院管理體

系、運行機(jī)制與規(guī)章制度的集成創(chuàng)新，以推動我院醫(yī)院管理質(zhì)量持

續(xù)改進(jìn)，切實保障醫(yī)療安全。

二、定義

醫(yī)療安全（不良）事件是指臨床診療活動和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行過程

中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能

引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運行和醫(yī)務(wù)人員

人身安全的因素和事件。

三、等級劃分

根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第

4-6部分：醫(yī)療管理醫(yī)療安全（不良）事件管理》的要求，結(jié)合我

院質(zhì)量與安全工作實際，將醫(yī)療安全（不良）事件分為以下四個等

級。

I級事件（警訊/警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然

進(jìn)展過程中造成的永久性功能喪失。包括但不限于中華人民共和國

《侵權(quán)責(zé)任法》、國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》中界定的一、二級

醫(yī)療事故，原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》中規(guī)定的

特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件以及醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)

管理文件規(guī)定的事件。

n級事件（不良后果事件、差錯事件）：在醫(yī)療過程中因診療

活動而非疾病本身造成的集體與功能損害。包括但不限于中華人民

共和國《侵權(quán)責(zé)任法》、國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》中界定的三、

四級醫(yī)療事故，原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》中規(guī)

定的一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件以及醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)管理文件規(guī)定的事件。

Ui級事件（無后果事件、臨界差錯）：雖然發(fā)生了錯誤事實，

但未給機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理

可完全康復(fù)的事件C

IV級事件（隱患事件、未遂事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在實

施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未造成危害的事件。

四、事件分類

共分為11類（詳見附件1）,包括醫(yī)療管理類事件、護(hù)理管理

類事件、藥品管理類事件、醫(yī)技管理類事件、輸血管理類事件、器

械管理類事件、院內(nèi)感染管理類事件、職業(yè)防護(hù)管理類事件、信息

管理類事件、后勤管理類事件、治安管理類事件。

五、報告原則

（一）強(qiáng)制性：I、II級不良事件屬于強(qiáng)制性報告范疇，報告

原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例（國務(wù)院令第701

號）》、衛(wèi)健委《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》

（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（20_）206號）執(zhí)行。

（二）自愿性：HLIV級不良事件屬鼓勵報告的范疇，醫(yī)院各

科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息和報告

是報告人（部門）的自愿行為。

（三）保密性：本制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部

門的信息完全保密，報告人（部門）可通過系統(tǒng)選擇匿名上報，相

關(guān)科室與職能部門將嚴(yán)格保密。

（四）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人、被報告人（部門）

或其他相關(guān)部門的違規(guī)處罰依據(jù)。

（五）公開性：對事件信息及其結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)定期通過相關(guān)職

能部門進(jìn)行分析、討論、共享，用于醫(yī)院和科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。但

對報告人、被報告人及其單位信息保密。

六、報告方式

電話報告、面對面報告、信息網(wǎng)絡(luò)報告。

七、報告時限

應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早報告的原則，ITI級事件應(yīng)立即電話報告，

24小時內(nèi)通過不良事件管理系統(tǒng)報告；III-IV級事件應(yīng)在發(fā)生后

48小時內(nèi)通過不良事件管理系統(tǒng)報告。

八、適用范圍

適用于在醫(yī)院發(fā)生的與患者、職工安全相關(guān)的不良事件與隱患,

含藥品（化妝品）不良反應(yīng)/藥物濫用事件、醫(yī)療器械不良反應(yīng)、輸

血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告及非計劃再次手術(shù)等。凡醫(yī)院內(nèi)與

患者、職工安全相關(guān)的部門、科室、人員均適用，醫(yī)院鼓勵全院職

工主動、自愿報告院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件。

九、獎懲措施

（一）鼓勵自愿報告，對及時阻止I、H級醫(yī)療安仝（不良）

事件發(fā)生的報告者，經(jīng)調(diào)查核實后給予報告人500元現(xiàn)金獎勵。

（二）主動報告I、II級不良事件者給予報告人40元/例的獎

勵，主動報告III、IV級不良事件者給予報告人20元/例的獎勵；

星主動報告但仍引起糾紛造成賠償者，視情節(jié)輕重在醫(yī)院相關(guān)規(guī)定

要求當(dāng)事人賠償比例的基礎(chǔ)上減少其賠償比例。

（三）對于I、II級不良事件隱瞞不報者，一經(jīng)查實視情節(jié)輕

重給予300-500元/'例的處罰，若因此造成醫(yī)療糾紛引起賠償，視情

節(jié)輕重在醫(yī)院相關(guān)規(guī)定要求當(dāng)事人賠償比例的基礎(chǔ)上增加其賠償比

例。

（四）科室不良事件年上報例數(shù)每百張床位不低于20例，年不

良事件上報例數(shù)排名前三的科室給予1000元/科的獎勵，年上報例

數(shù)不足每百張床位20例的科室分別扣除科主任、護(hù)士長安全獎500

元/人。

十、組織管理

（一）醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會全面負(fù)責(zé)醫(yī)院安全（不

良）事件的管理與監(jiān)督工作。下設(shè)辦公室在質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)量

控制辦公室除負(fù)責(zé)不良事件管理系統(tǒng)的維護(hù)工作外，應(yīng)定期對全院

職工進(jìn)行不良事件相關(guān)知識培訓(xùn)，監(jiān)督全院各臨床科室、職能科室

對醫(yī)療安全（不良）事件管理的落實情況，每季度對發(fā)生率高或情

節(jié)嚴(yán)重的不良事件，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必

要時提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會或院辦公會討論。

（二）職能科室應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療安全（不良）事件的管理工

作，每月對不良事件上報的質(zhì)量及內(nèi)容進(jìn)行審核并將不良事件上報

人員獎勵的名單上報至質(zhì)量控制辦公室。運用質(zhì)量管理工具對已上

報不良事件的成因進(jìn)行分析討論、制定整改措施并對事件的結(jié)果及

整改情況進(jìn)行追蹤評價。

（三）各科室應(yīng)按要求上報不良事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、

結(jié)果并記錄發(fā)生原因、處理情況、改進(jìn)措施等。每月組織科室人員

召開醫(yī)院安全（不良）事件討論會（格式見附件2）,針對嚴(yán)重的不

良事件（I、II級不良事件）進(jìn)行討論，分析事件發(fā)生的根本原因、

制定整改措施并嚴(yán)格落實，科主任為科室醫(yī)療安全（不良）事件管

理的第一責(zé)任人。

（四）本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行，既往相關(guān)制度作廢，質(zhì)量控

制辦公室負(fù)責(zé)對本制度解釋。醫(yī)療安全管理制度3

一、建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制。

1.應(yīng)完善醫(yī)療安全責(zé)任制，使各科室（部門）和各級醫(yī)務(wù)人員做

到層層對醫(yī)療安全負(fù)責(zé)。

2.責(zé)任制應(yīng)達(dá)到有責(zé)任目標(biāo)、有實現(xiàn)目標(biāo)的保障措施、有檢查

考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。

二、醫(yī)療安全教育。

1.目的

目的旨在使醫(yī)務(wù)人員在思想認(rèn)識上、職業(yè)道德上、應(yīng)變能力上

和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。

2.醫(yī)療安全意識教育：

⑴樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險意識;

(2)增強(qiáng)醫(yī)療安全責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意識；

(3)克服自身及周圍有關(guān)方面存在不安全因素的自覺性和主動性。

3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關(guān)教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德

規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認(rèn)識。

4.質(zhì)量管理知識與醫(yī)療安全相關(guān)教育：

(1)醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容；

(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識，主要是醫(yī)

療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識、標(biāo)準(zhǔn)化管理知識和醫(yī)

療缺陷管理知識等C

5.醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：

應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學(xué)技術(shù)教

育之中。

三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)。

1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機(jī)性特點。因此，必須

時時處處進(jìn)行缺陷檢控，加強(qiáng)醫(yī)療安全把關(guān)，以防患于未然。

2.一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，

因此。強(qiáng)化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也

是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎(chǔ)上，還必須建立

健全各級衛(wèi)生技術(shù)人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高

難度或新技術(shù)措施進(jìn)行安全把關(guān)的制度。

四、重點病人醫(yī)療管理。

傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對策是強(qiáng)調(diào)重點病人醫(yī)療管理。此

對策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。

五、重點科室（專業(yè)）及重點工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全

“包保機(jī)制”。

醫(yī)疔安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室（專業(yè)）

及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機(jī)制”。重點科室即通過

科室安全評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室（專業(yè)）、重點工作崗位

和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級

領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)骨干實行一對一的‘指導(dǎo)、幫助和監(jiān)督治理。

六、不安全因素檢查消除措施。

通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因

素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消

除措施C

七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。

醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)

療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療安全防范

的特別部署。醫(yī)療安全管理制度4

分類收集工作制度

1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專

用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)。

2.在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)

真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

3.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化

學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，

但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)廢物的管

理，在醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下，依照有關(guān)法律、法規(guī)

和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

5.化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑的'處置同（4）。

6.批量的含汞體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，處置同（4）。

7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標(biāo)

本及排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)

準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)

使用雙層包裝物，并及時密封。

9.放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性

廢物不得取出。

醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度

1.科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立固定的醫(yī)療廢物暫時存放或交接地點，醫(yī)療廢

物分類收集方法的示意圖及文字說明（附2）。

2.嚴(yán)格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體

廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），

分別放置，嚴(yán)格管理。

3.盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有

效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴(yán)密。

4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污

染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。

5.盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，

在每個包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括:

醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。

6.醫(yī)療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進(jìn)行清潔和消毒。

7.禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)

療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

醫(yī)療廢物對外交接、登記制度

1.依照危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。

2.對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或

者數(shù)量、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名），登記資料保存3年。

3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，以

求盡快解決。

病理科危險化學(xué)品和生物安全管理制度

病理科應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共

和國職業(yè)病防治法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》、《實驗室生

物安全通用要求》前《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》

等規(guī)定，做好危險化學(xué)品和生物安全管理

1.有定期對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報

告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍

2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回

收，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道

3.未固定病理標(biāo)本取材應(yīng)在P2級實驗室中進(jìn)行，嚴(yán)格區(qū)分污染

區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備

4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范

5.病理科工作人員應(yīng)有接觸有害品職務(wù)補貼，并定期做職業(yè)病

體檢醫(yī)療安全管理制度5

一、醫(yī)療室要具備基本的設(shè)施和設(shè)備，室內(nèi)環(huán)境整潔、衛(wèi)生、

優(yōu)雅，藥品、器械擺放規(guī)范，符合有關(guān)衛(wèi)生要求，應(yīng)防塵、防蠅、

防污染。

二、藥品、器械使用要嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，要消毒、

殺菌，防止交叉?zhèn)魅竞筒话踩鹿拾l(fā)生。

三、醫(yī)療室工作人員，要有行醫(yī)許可證，著衛(wèi)生服上崗，規(guī)范

操作。要不斷學(xué)習(xí)，提高技術(shù)，遵守醫(yī)德。

四、采購藥品、器械必須到國家認(rèn)定的經(jīng)銷單位。購買符合國

家醫(yī)藥質(zhì)量、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的藥品、器械。若使用不正規(guī)渠道和不符合

國家質(zhì)量、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的器材、藥品，而造成醫(yī)療事故的要追究當(dāng)

事人經(jīng)濟(jì)責(zé)任和刑事責(zé)任。

五、總務(wù)處定期對醫(yī)務(wù)室的衛(wèi)生、藥品、器械進(jìn)行檢查，嚴(yán)防

使用過期、假冒、不符合國家質(zhì)量、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的藥品和器械，若查

出每次罰款50-200元。醫(yī)療安全管理制度6

一、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院，應(yīng)當(dāng)安排至少1名掌握新生兒

復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在分娩現(xiàn)場。分娩室應(yīng)當(dāng)配各新生兒復(fù)蘇搶救

的設(shè)備和藥品。

二、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)接受定期培訓(xùn)，具各新生兒疾病早期癥狀

的識別能力。

三、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照護(hù)理級別落實巡視要求1無

陪護(hù)病房實行全天巡視。

四、產(chǎn)科實行母嬰同室，加強(qiáng)母嬰同室陪護(hù)和探視管理:住院期

間，產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同窒區(qū)。因醫(yī)療或

護(hù)理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫(yī)護(hù)人員必須和產(chǎn)婦或家屬

做好嬰兒的交接工作，嚴(yán)防意外.

五、嚴(yán)格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關(guān)規(guī)定。

六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應(yīng)

當(dāng)及時補力、，并認(rèn)真核對，確認(rèn)無誤。

七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應(yīng)當(dāng)對接送人員和出入時

間進(jìn)行登記，并對接收人身份進(jìn)行有效識別。

八、規(guī)范新生兒出入院交接琉程。新生兒出入院應(yīng)當(dāng)由醫(yī)2人

員對某陪護(hù)家屬身份進(jìn)行驗證后，由醫(yī)護(hù)人員和家屬簽字確認(rèn)，并記

錄新生兒出入院時間。

九、新生兒病房（窒）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染發(fā)生

風(fēng)險C

十、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)制定消防應(yīng)急.預(yù)案，定期開展安全隱

患排查和應(yīng)急演練C

十一、對于無監(jiān)護(hù)人的新生兒，要按照有?關(guān)規(guī)定報告公安和民

政等部門要善安葺，并記錄安置結(jié)果。

十二、對于死胎和死嬰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人溝通

確認(rèn)，并科強(qiáng)管理;嚴(yán)禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。對于有傳染性

疾病的.死胎、死嬰，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)征得產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等同意后，產(chǎn)

婦或其他監(jiān)護(hù)人等應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療文書上簽字并配合辦輝相_手續(xù)。醫(yī)療

機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》、《殯葬管輝條例》等妥善處理，不

得交由產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等自行處理。違反《傳染病防治法》、

《殯葬管理條例》等有關(guān)規(guī)定的單位和個人，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

醫(yī)療安全管理制度7

一、目的：

建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理,

制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

與安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效得康復(fù)服務(wù)。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組得設(shè)立及職責(zé)：

設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長，就是康復(fù)醫(yī)學(xué)科

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得決策人與領(lǐng)導(dǎo)人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全

管理得計劃與實施方案，持續(xù)改進(jìn)科室得醫(yī)療質(zhì)量與安全。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院

感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件

管理小組、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責(zé)任人，各小組

得設(shè)立及職責(zé)如下：

1、臨床診療組

(1)小組職責(zé)：

①完成本診療小組得醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評估本組每一例病

員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結(jié)果并分析；杳瞧診斷就是

否正確、治療方案就是否妥當(dāng)、

②完成每日查房。

③完成急、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長親自參加、

指導(dǎo)高難度得診疔技術(shù)操作。

④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主

任，提出會診申請或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄、

⑤做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立

即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴(kuò)大。

⑥完成病歷得質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準(zhǔn)確地完

成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達(dá)100%,杜絕

乙、丙級病歷。認(rèn)真學(xué)習(xí)處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格

率達(dá)100%。

⑦積極參加院內(nèi)組織得各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時參加“三基”及實

踐技能考核，確保合格率達(dá)90%以上；診療組內(nèi)得上級醫(yī)師做好對

下級醫(yī)師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫(yī)療技術(shù)

水平；制定小組得業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)得專題講座、

（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

①組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)主持相關(guān)工作。

②小組成員：康復(fù)醫(yī)師，負(fù)責(zé)完成相關(guān)工作。

2、醫(yī)院感染管理組

（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室得醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實際

情況制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施，培訓(xùn)、考核本科各類工

作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門

反饋得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)

院感染管理工作。

（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

①組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)院感染管理活動,

組織落實科室得醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。

②副組長：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，在科主任指導(dǎo)下，組織

小組成員共同制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考

核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能，記錄相關(guān)資料。

③小組成員：選取醫(yī)師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，與

組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施；協(xié)助副組

長培訓(xùn)、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能；參與

科室質(zhì)量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生與院感

監(jiān)控護(hù)士，負(fù)責(zé)履行主管部門對其制定得職責(zé)。

3、病案質(zhì)量管理組

(1)小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室得病案質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)制

定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程與方案，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行病歷檢

查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、

提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室得病案質(zhì)量。

(2)小組人員設(shè)立及職責(zé)：

①組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室病案質(zhì)量管理

活動，組織落實科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。

②副組長：選取一名高年資醫(yī)生、護(hù)士長擔(dān)任副組長，高年資

醫(yī)生負(fù)責(zé)科室醫(yī)生書寫得電子病歷、紙質(zhì)病歷得病案質(zhì)量管理，護(hù)

士長負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量得管理。

③小組成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員與一名護(hù)理組高年資人員作

為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查、

修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進(jìn)行質(zhì)控、在醫(yī)生組中再選取

一名醫(yī)生擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末

病歷，針對自查存在得問題及醫(yī)院主管部門反饋得問題通知責(zé)任醫(yī)

生及時整改，記錄相關(guān)資料，每月對病案質(zhì)量存在得問題進(jìn)行總結(jié)、

分析，為小組得病案質(zhì)量管理活動提供依據(jù)。

4、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組

(1)小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室得抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，

負(fù)責(zé)制定科室抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，并嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，

針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提

出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室抗菌藥物得合理應(yīng)用。

(2)小組人員設(shè)立及職責(zé)：

①組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室抗菌藥物臨床

應(yīng)用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作及相關(guān)任

務(wù)、

②副組長：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核科室醫(yī)

生抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)

資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總

結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動提供依據(jù)。

③小組成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥

物合理應(yīng)用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查本組抗菌藥物合

理使用情況。

5、醫(yī)療安全(不良)事件管理組

(1)小組職責(zé)：負(fù)責(zé)監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全(不良)事件得

上報，并對科室發(fā)生得醫(yī)療安全(不良)事件進(jìn)行及時總結(jié)、分析,

提出科室質(zhì)量與安全得改進(jìn)措施，促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持

續(xù)改進(jìn)。

（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：

①組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)療安全（不良）

事件管理活動，組織落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任

務(wù)。

②副組長：選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組各一名人員擔(dān)任副

組長。擔(dān)任副組長得醫(yī)師組人員負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）

事件得上報與登記；擔(dān)任副組長得治療師組人員負(fù)責(zé)治療師組醫(yī)療

安全（不良）事件得上報與登記；擔(dān)任副組長得護(hù)理組人員負(fù)責(zé)護(hù)

理組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；

③小組成員：選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組部分人員作為小

組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記

并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。

6、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組

（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)科室各項護(hù)理工作質(zhì)量得檢查、分析、評

價、反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與安全。

（2）小組人員設(shè)立與職責(zé):

①組長：組長為護(hù)士長，在護(hù)理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織

落實科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù)、

②成員：選取護(hù)理組部分人員擔(dān)任成員。負(fù)責(zé)協(xié)助組長進(jìn)行護(hù)

理質(zhì)量與安全得管理，記錄相關(guān)資料。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得方法

遵循PDCA循環(huán)原理，P即計劃(Plan),D即實施(Do),C

即檢查(Check),A即改進(jìn)(Action)o

P一計劃：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，

確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)及目標(biāo)、

D一實施：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己得職責(zé)與任務(wù),

按計劃要求在工作中認(rèn)真執(zhí)行，并落實到具體得人員。

C一檢查：根據(jù)計劃對監(jiān)測項目進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)

缺陷、提出改進(jìn)措施、重新設(shè)計流程，納入新得內(nèi)容，并試執(zhí)行、

A—改進(jìn)：根據(jù)檢查結(jié)果，將成功得經(jīng)驗加以肯定，形成“標(biāo)

準(zhǔn)”；對缺陷程度采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并對遺留得問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)

解決。

四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得監(jiān)測項目

平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應(yīng)

用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全(不良)事件、住院超過30天患者

管埋、傳染病報告、輸血管埋、康復(fù)治療有效率、住院患者康復(fù)功

能評定率、技術(shù)差錯率、住院患者跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程

度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。

五、康復(fù)醫(yī)學(xué)科保障醫(yī)療安全十大原則

1、嚴(yán)格掌握入院指征不屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治對象門診患者，特

別就是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應(yīng)介紹到相關(guān)科室。診斷依據(jù)不

足者，不能草率診斷，應(yīng)待入院后經(jīng)進(jìn)一步檢查再下診斷。

2、簽署知情同意書入院時護(hù)士應(yīng)向患方講解住院須知，主管醫(yī)

師讓患方簽署康復(fù)治療知情同意書。

3、醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應(yīng)保持良好得溝通，主管醫(yī)

師應(yīng)耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕

醫(yī)師建議得治療或檢查，主管醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求患方簽字。

4、保護(hù)患者隱私醫(yī)師、治療師、護(hù)士、進(jìn)修生、實習(xí)生、研究

生、住院醫(yī)師、護(hù)工在檢查、治療、護(hù)理患者時應(yīng)嚴(yán)密保護(hù)患者隱

私，不得泄露患者病情與隱私。

5、先評定后治療醫(yī)師、治療師與護(hù)士共同確立患者得主要功

能障礙、康復(fù)治療目標(biāo)與治療方案，先進(jìn)行評定再確定具體治療方

法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于2周）、

末（出院）3次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結(jié)果。

6、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治

療組醫(yī)師必須與相關(guān)治療師一起，在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時請相

關(guān)科室會診

7、安全第一治療師、護(hù)士、醫(yī)師必須強(qiáng)化安全意識，對癱瘓、

骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要

求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護(hù)

不在時，必須由治療師親自接送、8、崗前培訓(xùn)對新進(jìn)員工、研究

生、進(jìn)修生、實習(xí)生與住院醫(yī)師，各組組長應(yīng)先進(jìn)行病歷書寫、康

復(fù)治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)得部門規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合

格后方能上崗。

9、醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師、治療師、護(hù)士必須及時、準(zhǔn)確記錄各

類醫(yī)療文書，各組組長負(fù)責(zé)質(zhì)控，科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科病

歷并通知責(zé)任醫(yī)師整改。

10、醫(yī)療應(yīng)急成立科室醫(yī)療應(yīng)急小組、職責(zé)：處理科室發(fā)生得

醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救與各種醫(yī)療應(yīng)急；原則：風(fēng)險

共擔(dān)、集思廣益、沉著冷靜、團(tuán)結(jié)協(xié)作、及時正確應(yīng)急、

六、康復(fù)醫(yī)師醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定

1、接診制度門診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待門診患者、確定治療方案、開

處方與治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫(yī)師負(fù)責(zé)接待

住院患者，與患者主管治療師及主管護(hù)士確定患者康復(fù)方案，開醫(yī)

囑，送交治療單與安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單

上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫(yī)師因上

課、門診與休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。

2、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報

銷情況，簽署自費協(xié)議書、授權(quán)委托書、康復(fù)治療知情同意書；對

癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病

歷中強(qiáng)調(diào)專人陪護(hù)，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情

況發(fā)生；遵循醫(yī)院得三級查房制度查房，各組醫(yī)師應(yīng)與患者主管治

療師、護(hù)士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復(fù)目標(biāo)

(出院目標(biāo))、康復(fù)治療計劃。

3、交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師與值班醫(yī)師必須參加每日晨交

班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一

班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下：

(1)新入院患者。

(2)病情變化、治療方案變動交班。

(3)因故臨時停止治療患者交班。

(4)上述(2)、(3)項交班對象就是主管治療師。

4、修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂

醫(yī)囑，并及時通知護(hù)士與相關(guān)治療師實施。

5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時了解治療后反應(yīng)，

并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者與上級醫(yī)師反饋

并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當(dāng)天評定，并修訂治療方案,

于次日實施。

6、康復(fù)教育制度醫(yī)師對出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出院注

意事項。

7、醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序

（1）專題講座日：每周至少1次。

（2）定期康復(fù)評定：每周1次；各組住院1個月與療效差得患

者每周1次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者24小時內(nèi)

評定；出院患者，出院前72小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)

生因故不在病房時，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評定，并將結(jié)

果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中、

（3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科所有病歷并

通知責(zé)任醫(yī)師及時整改。

8、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。

七、康復(fù)治療師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)定

1、組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、護(hù)士共同制定患者得康

復(fù)治療計劃/方案，確定患者出院目標(biāo)。

2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患

方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方

要積極配合治療師實施康復(fù)治療方案，所有治療由治療師進(jìn)行或在

治療師得監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進(jìn)行治療或

康復(fù)活動。

3、治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認(rèn)患者病情及

所能承受能力，與患者說明當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容及需注意事項，治療過程

中盡量與患者溝通C

4、交班：每日晨交班，交班內(nèi)容如下：

（1）新入院患者。

（2）因故臨時停止治療患者得交班。

（3）治療方案變動得交班。

5、熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應(yīng)，因病情變化

或其她原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)

囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭

當(dāng)天評定并修訂治療方案，并于當(dāng)天實施、

6、患者因故要求臨時停止治療，治療師應(yīng)向主管醫(yī)生說明并

記錄、簽字、

7、對出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出入院注意事項。

8、定期康復(fù)評定：每周1次；各組住院1個月與療效差得患者

每周1次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者24小時內(nèi)評

定；出院患者，出院前72小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持（醫(yī)生

因故不在病房時，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評定，并將結(jié)果

記錄在評估表中，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中、

9、治療時注意保護(hù)患者隱私。

10、注意各種治療設(shè)備及電源安全使用、

11、保持治療室床、椅子得穩(wěn)定，若有損壞，及時維修，以防

患者摔倒。

12、治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導(dǎo)患者有序治

療、

13、注意特殊患者得安全保護(hù)，并向家屬或陪護(hù)作特別交代。

14、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。

八、康復(fù)醫(yī)學(xué)護(hù)士醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定執(zhí)行護(hù)理核心制度

等相關(guān)規(guī)定。醫(yī)療安全管理制度8

1、對住院病人每天上班組織醫(yī)生查房，對危重病人由責(zé)任醫(yī)生

隨時查房。

2、查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的

全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入

院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據(jù)各項檢查結(jié)

果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況,

必要時給予臨時醫(yī)囑。

3、查房時不但要全面掌握病人病情變化情況，還要主動征求患

者對醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面的意見和建議，及時改進(jìn)服務(wù)質(zhì)

量。

4、每次查房后應(yīng)及時詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和陽性

體征及其變化，以及有意義的.陰性體征和分析處理意見，記錄在病

程記錄之內(nèi)。

5、對危重癥病人和疑難病例，要在院長的組織領(lǐng)導(dǎo)下及時進(jìn)行

會診。醫(yī)療安全管理制度9

1、嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理制度，落實臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、院感

質(zhì)量管理組織工作計劃。并把工作落實到醫(yī)院每月的工作計劃中。

2、重點抓好病歷書寫，按省衛(wèi)生廳新的醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求

在全院進(jìn)行規(guī)范化教育。對重大病情變化及重要醫(yī)囑更改情況均應(yīng)

及時記入病程錄，以保證病歷的及時性、科學(xué)性、完整性。

3、規(guī)范落實疑難病例、死亡病例、重大疑難手術(shù)和新開展手術(shù)

的討論，統(tǒng)一格式詳細(xì)記錄，并做到資料由科室及醫(yī)務(wù)科各存檔一

份。

4、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到重危病人床頭交班，每班書面記

錄，交、接班者須簽名后才能離崗、上崗。

5、規(guī)范會診制度，將二喚（上級醫(yī)師）會診制度落到實處。強(qiáng)

調(diào)多科會診，及時會診，診治措施得力，記錄詳細(xì)。院外會診做好

登記審批工作。

6、加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高全體醫(yī)務(wù)人員的‘醫(yī)療安全意識，

規(guī)范醫(yī)療行為，減少差錯的發(fā)生。

7、組織藥劑人員學(xué)習(xí)《藥品管理法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫

行規(guī)定》規(guī)范藥事工作。

8、切實加強(qiáng)一次性用品管理，規(guī)范進(jìn)貨、驗收、保管、發(fā)放、

銷毀等環(huán)節(jié)，確保安全使用。

9、提高管理和技術(shù)水平，加大硬件投入及人員培訓(xùn)力度。醫(yī)療

安全管理制度10

通過對醫(yī)療器械的安仝控制和風(fēng)險分析，采取相應(yīng)措施從而降

低風(fēng)險發(fā)生的概率C

適用范圍：

通過正常招采程序進(jìn)入我院的醫(yī)療設(shè)備（含科研、教學(xué)）、配

件。

醫(yī)療器械使用安全風(fēng)險管理是對醫(yī)療器械臨床使用環(huán)節(jié)可能發(fā)

生的安全風(fēng)險進(jìn)行分析、評價、控制和檢測工作的管理方針、程序

及其實踐發(fā)系統(tǒng)運用。

1、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，國務(wù)院令650號，自20—年6

月1日實施；

2、《國務(wù)院關(guān)于修改〈醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例〉的決定》，國

務(wù)院令第680號，自20—年5月4日實施；

3、《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》，國家食品藥品監(jiān)督管

理總局令第18號，自20—年2月1日實施；

1、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（20_版），第六章醫(yī)

院管理6、9、4、1“有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險管理的相

關(guān)工作制度與流程”。

2、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（20_版），第六章醫(yī)

院管理6、9、4、1"有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅

菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度”。

1、病人和操作人員不能覺察的危險因素，如放射線、電離輻射、

磁場。

2、昏迷、麻醉狀態(tài)或臥床病人，尤其老人、兒童、殘疾人，對

危害無法采取正常反應(yīng)C

3、作為生命支持和功能替代的醫(yī)療器械，其安全性、可靠性能

直接影響人體生命安全。

4、使用中的醫(yī)療器械絕緣程度下降，保護(hù)接地措施不當(dāng)?shù)纫蛩?/p>

造成的電氣安全隱患。

5、多種醫(yī)療器械連接使用，可能產(chǎn)生更大的安全隱患。

6、不同醫(yī)療器械之間相互干擾，如電磁干擾產(chǎn)生的安全隱患。

7、有源醫(yī)療器械通過皮膚或直接插入體內(nèi)時，電氣安全性能造

成的危害。

8、特定環(huán)境如濕度、溫度、可燃?xì)怏w、有毒氣體、易爆物質(zhì)，

使醫(yī)療器械在應(yīng)用中可能造成安全性、可靠性下降。

10、年久失修或大修理后未按常規(guī)進(jìn)行設(shè)備有關(guān)數(shù)據(jù)檢測，使

電氣、機(jī)械等部件安全性能下降未被發(fā)現(xiàn)。

11、使用人員操作失誤或無關(guān)人員在無意或無知情況下變動醫(yī)

療器械的工作狀態(tài)和預(yù)設(shè)置，造成的安全風(fēng)險。

12、未重視生產(chǎn)廠家提示的適應(yīng)證、禁忌證及風(fēng)險因素或可能

產(chǎn)生的副作用。

1、為防止醫(yī)療器械在使用中對病人和工作人員造成傷害，必須

設(shè)置警示標(biāo)志。

(1)危險標(biāo)示：對放射線、電離輻射、高磁場等區(qū)域的通道與入

口處，應(yīng)設(shè)置明顯的警告標(biāo)志。

(2)狀態(tài)標(biāo)示：對一線機(jī)房、CT機(jī)房、直線加速器和SPECT等機(jī)

房，當(dāng)設(shè)備處于工作狀態(tài)時，通常設(shè)置紅燈以示警告。

根據(jù)國際電工委員會（IEC）的標(biāo)準(zhǔn)IEC60601-1-1988（《醫(yī)用

電氣設(shè)備第一部分:安全通用要求》第一版）及其第一號修訂標(biāo)準(zhǔn)

0991-10制定了醫(yī)用電氣設(shè)備安全的國家標(biāo)準(zhǔn)GB9706、1T995《醫(yī)

用電氣設(shè)備第一部分：安全通用要求》。該標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療設(shè)備在整個

使用壽命周期中必須達(dá)到的安全基本要求。

醫(yī)療器械必須采用保護(hù)接地，配電方式為三相五線制、保護(hù)接

地母線接地電阻應(yīng)小于4Q。大型醫(yī)療設(shè)備如CT機(jī)、MRI、DSA、直

線加速器、SPECT等，應(yīng)按設(shè)備安裝說明書中接地電阻要求，設(shè)置

專用接地保護(hù)。對有特殊要求的供電系統(tǒng)如心胸外科手術(shù)室，應(yīng)采

用1:1隔離變壓器與專用接地線，隔離變壓器的,二次回路不接地。

國家對放射診斷、治療設(shè)備，包括一線機(jī)、CT、DSA、核醫(yī)學(xué)設(shè)

備如SPECT、PET、PET-CT.Y計數(shù)儀，醫(yī)用直線加速器、鉆機(jī)，模

擬定位機(jī)、_-刀和Y刀等，國家己有成熟的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和安全規(guī)范，

主要的防護(hù)規(guī)范有兩項，《GBW-3-80醫(yī)用遠(yuǎn)距離Y射線治療衛(wèi)生防

護(hù)規(guī)定》和《GBW-2-80醫(yī)用治療一線衛(wèi)生防護(hù)規(guī)定》。

在采購醫(yī)療設(shè)備時，應(yīng)選擇通過電磁兼容性安全認(rèn)證的醫(yī)療設(shè)

備。在設(shè)備的安裝布局中，應(yīng)考慮醫(yī)療設(shè)備之間的相互干擾與影響、

在使用前應(yīng)分析各種醫(yī)療設(shè)備的電磁兼容性問題，制定操作規(guī)程時

應(yīng)充分強(qiáng)調(diào)電磁輻射的防護(hù)措施。

設(shè)備使用前對醫(yī)護(hù)人員、操作人員及工程技術(shù)人員的技術(shù)培訓(xùn),

可采取現(xiàn)場培訓(xùn)和工廠培訓(xùn)相結(jié)合的方式，大型醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)可分

多次完成。

(2)了解使用說明書、維修手冊及與該設(shè)備有關(guān)的國際、國家標(biāo)

準(zhǔn)。

(3)科室所購置設(shè)備應(yīng)具備說明書，并隨機(jī)器放置。醫(yī)學(xué)裝備部

按使用說明書，協(xié)助臨床科室制定設(shè)備操作規(guī)程，內(nèi)容如下：

①有關(guān)醫(yī)療設(shè)備適用的對象、設(shè)備保管人員、應(yīng)用范圍、開機(jī)

前檢查、注意事項及標(biāo)準(zhǔn)程序。

④操作中的注意事項、安全風(fēng)險、禁忌、操作人員要求等。

(5)大型貴重精密儀器設(shè)備操作人員必須具備操作人員上崗證。

(2)大型貴重精密儀器設(shè)備應(yīng)指定專人操作與專人負(fù)責(zé)管理。

(4)使用人員應(yīng)與工程技術(shù)人員合作，共同開發(fā)醫(yī)療設(shè)備的全部

功能，做到物盡其用。

(5)為確保醫(yī)療設(shè)備始終處于最佳的性能狀態(tài)，并及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備

性能的變化，對大型醫(yī)療設(shè)備日常的質(zhì)量控制，由使用科室醫(yī)技人

員及工程技術(shù)人員對設(shè)備作穩(wěn)定性檢測，并進(jìn)行評價。

(6)操作使用人員應(yīng)按設(shè)備使用說明書及操作規(guī)程要求對設(shè)備定

期進(jìn)行日常維護(hù)和保養(yǎng)。

(7)根據(jù)《醫(yī)療設(shè)備三級質(zhì)量控制具體要求規(guī)范》及設(shè)備技術(shù)要

求，醫(yī)學(xué)裝備部制定設(shè)備維保周期及內(nèi)容，并定期對維護(hù)報告進(jìn)行

分析。

(8)醫(yī)學(xué)裝備部按照《急救生命支持類設(shè)備管理制度》，《大型

醫(yī)療設(shè)備管理制度》等對全院醫(yī)學(xué)裝備進(jìn)行定期巡檢及預(yù)防性維護(hù),

并對巡檢中發(fā)現(xiàn)的問題及時解決，并做好記錄。

(9)設(shè)備維修人員在維修醫(yī)學(xué)裝備后應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的性能檢測和電

氣安全檢查，并對檢測內(nèi)容進(jìn)行登記，經(jīng)檢修仍不能達(dá)到使用安全

標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械，不得繼續(xù)使用。

(1)科室應(yīng)將設(shè)備日常維護(hù)及使用情況定期報告醫(yī)學(xué)裝備部。

(2)醫(yī)療設(shè)備出現(xiàn)故障，應(yīng)立即停止使用該醫(yī)療設(shè)備，懸掛設(shè)備

停用標(biāo)識，并立即通知醫(yī)學(xué)裝備部，可撥打(外線)、2296(內(nèi)線)

或與設(shè)備責(zé)任人直接聯(lián)系。

對培訓(xùn)記錄、預(yù)防性維修、醫(yī)療器械不良事件、計量管理及維

修數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評估，評估數(shù)據(jù)作為下周期管理依據(jù)。針對數(shù)據(jù)分

析原因，持續(xù)改進(jìn)c醫(yī)療安全管理制度11

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作人員崗位職責(zé)

一、工作人員準(zhǔn)時上崗，按規(guī)定著裝，儀表整潔，嚴(yán)格無菌操

作。

二、主動熱情耐心細(xì)致地接待每一位咨詢者，收集信息資料，

加強(qiáng)居民健康檔案管理，定期與社區(qū)衛(wèi)生中心互通信息。

三、對行動不便需要出診的病員，應(yīng)及時通知有關(guān)人員安排上

門服務(wù)，對社區(qū)危重病人應(yīng)聯(lián)系轉(zhuǎn)、住院手續(xù)。

四、認(rèn)真做好本職工作，積極參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織的政

治及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

五、保持室內(nèi)安靜整潔，同時做好消毒隔離工作。

六、每天下班前做好安全保衛(wèi)工作。

七、發(fā)生緊急情況，應(yīng)及時向社區(qū)服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)匯報。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站出診制度

一、按群眾需求，由站長安排出診醫(yī)生，做到隨時上門出診。

二、出診前查閱病人的健康檔案，帶上必要的藥品、器械。

三、出診進(jìn)行靜脈輸液或肌注時，必須向病人和家屬宣傳注射

須知，對外院帶入藥品，須持有醫(yī)院開出的醫(yī)囑、治療單。青霉素

等易過敏藥物除外，以免發(fā)生意外。

四、對病情嚴(yán)重的患者及時聯(lián)系轉(zhuǎn)診和住院。

五、出診后隨時與病人保持聯(lián)系，了解病情變化，補充病人健

康檔案。

六、出診所使用的藥品應(yīng)在當(dāng)日與藥房結(jié)清，并將收入繳入社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站財務(wù)C……

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站差錯及事故防范制度

一、牢固樹立安全意識，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，履行職責(zé)，

規(guī)范操作，嚴(yán)防服務(wù)差錯及事故的發(fā)生。

二、所有工作人員上班時應(yīng)在班在崗，值班時應(yīng)堅守崗位，不

得串崗。

三、服務(wù)站內(nèi)所使用的'藥品及材料必須統(tǒng)一從社區(qū)服務(wù)中心統(tǒng)

一調(diào)撥，不得從其它非法途徑調(diào)進(jìn)。

四、嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》的要求出具處方。

五、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉或頂撞病人。搶救病人時

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，不說、不做與搶救治療無關(guān)的話與事，更不

允許談笑風(fēng)生。

六、醫(yī)務(wù)人員接待病人、解釋病情要耐心、細(xì)致。與病人對話

要講究語言藝術(shù)，要將病情及預(yù)后交待清楚，不得大包大攬，對疑

難、危重病例要及時轉(zhuǎn)診。

七、認(rèn)真實行醫(yī)療糾紛登記、報告、處理制度。要……

二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站消毒隔離制度

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站消毒隔離制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》及《消毒管

理辦法》的有關(guān)規(guī)定。

2、治療室、處置室、觀察室、診室等要按每立方米1.5W配備

紫外線燈管，每天進(jìn)行1-2次空間消毒，每次不少于30分鐘，并做

好記錄。

3、各種穿刺做到“一人一針一管”，必須使用合格的一次性醫(yī)

療用品，一次性醫(yī)療用品用后必須及時消毒銷毀處理并做好記錄。

4、備齊消毒滅菌設(shè)備及器械。

5、使用的消毒藥劑、消毒器械和一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，

必須是獲得省級以上衛(wèi)生行政部門“衛(wèi)生許可證”的產(chǎn)品。

6、皮膚消毒使用碘伏或采取2%碘酊75%酒精二步法，浸泡器械

必須使用戊二醛等高效消毒劑，每一周更……

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理制度

一、認(rèn)真貫徹黨和國家衛(wèi)生工作方針政策，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)。

二、定期召開辦公會，研究布置工作，積極開展業(yè)務(wù)，完成上

級交辦任務(wù)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村委會加強(qiáng)聯(lián)系，定期匯報工

作。

三、組織職工參加政治、業(yè)務(wù)和社會活動，安排一定時間學(xué)習(xí)

政治和業(yè)務(wù)，并有記錄。

四、建立崗位責(zé)任制，健全各項技術(shù)操作規(guī)程。

五、嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度，建立健全登記、統(tǒng)計制度，做到資料

完整準(zhǔn)確，上報及時，物資定期清點，帳目要妥善保管。

六、建立門診、出診、轉(zhuǎn)診及醫(yī)療差錯報告制度。

七、遇有嚴(yán)重中毒、法定傳染病、收治涉及法律問題的病人，

發(fā)生醫(yī)療糾紛、差錯事故等按法律及有關(guān)規(guī)定處理，并及時向上級

有關(guān)部門報告。……醫(yī)療安全管理制度12

醫(yī)院設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)