白血病睪丸浸潤生殖毒性機制及生育力保護進展2026白血病位居我國兒童腫瘤發(fā)病率之首，發(fā)病率為35.6/100萬，其中急性淋巴細胞白血病(acutelymphoblasticleukemia,ALL)占70%~75%[1-2]。當白血病出現(xiàn)睪丸浸潤時，患兒的長期生存率和生活質量會顯著下降，這一情況在ALL患兒中較為常見，約20%ALL患兒可能出現(xiàn)睪丸受累[3]。合并睪丸浸潤的患兒，由于血-睪屏障的存在，化療藥物難以在局部達到有效濃度，對腫瘤丸內的免疫豁免環(huán)境可能為腫瘤細胞的存活提供了有利條件[4]。針對白血病的治療手段不斷豐富，包括強化化療、放療、靶向治療等[5-6]。但相關治療可能會產生多系統(tǒng)毒性反應，尤其是生能仍是臨床醫(yī)生關注的重點[7]。本文綜述了白血病睪丸浸潤發(fā)生的可白血病患者腫瘤細胞主要浸潤睪丸血管和小管周圍的間質組織，而生精小管的浸潤通常僅在白血病晚期且睪丸浸潤較為嚴重時才會發(fā)生[5,8]。研究表明，CXC趨化因子配體12/CXC趨化因子受體4(CXCCXCL12/CXCR4)軸在白血病細胞的增殖和睪丸遷移中可能發(fā)揮重要作一種7次跨膜G蛋白偶聯(lián)受體，與CXCL12相互作用后，可誘發(fā)細胞趨化性、存活和增殖的發(fā)生。在睪丸中CXCL12主要由支持細胞表達，可促進精原干細胞(spermatogonialstemcells,SSCs)向生精小管遷移，但在病理條件下，睪丸間質細胞也可能表達CXCL12[9-10]。在在小管周圍肌樣細胞和其他間質細胞中表達，并且表達CXCR4的細胞表現(xiàn)出向CXCL12的強烈遷移；而且通過CXCR4基因敲除和抗因此，多種睪丸細胞均可以表達CXCL12,進而通過CXCL12/CXCR4(methotrexate,MTX)在睪丸中藥物濃度也明顯降低。睪丸間質中的MTX濃度約為血藥濃度的25%~50%,生精小管中的MTX濃度僅為血藥濃度的2%~6%[4]。睪丸間質內MTX的濃度較低可能是與間質內毛細血管通透性以及睪丸淋巴和血流量相關[11],進而影響了MTX對睪丸種的胰島、甲狀旁腺、垂體等，其均可在睪丸其正常生理功能；而且體外研究證明支持細淋巴細胞增殖，以及促進T細胞調亡[12-14]。睪丸免疫豁免由各種睪半乳糖凝集素-1存在于睪丸中多種細胞，可誘導淋巴細胞凋亡，抑制促炎細胞因子分泌并誘導CD4+CD25+調節(jié)性T細胞(regulatoryT與睪丸免疫豁免環(huán)境建立密切相關[15]。前列腺素，可由間質細胞、支持細胞和生精細胞產生的前列腺素合成酶誘導合成，可通過抑制T細胞增殖和自然殺傷細胞功能來抑制炎癥反應；前列腺素E2還可以誘導樹突狀細胞中吲哚胺-吡咯2,3-雙加氧酶的表達，在實現(xiàn)機體耐受性和控制自身反應性T細胞方面的作用至關重要，并且雄激素由睪丸間質細胞分泌，也是影響白血病屏障的通透性和免疫細胞浸潤增加以及睪丸IgG抗體水平升高[17]。雄激素能抑制Th1特異性促炎細胞因子和巨噬細胞的合成以及CD4+T細胞的浸潤，還能誘導Tregs的生成，從而抑制免疫反應[18],同時有研究表明雌二醇治療可顯著降低大鼠睪丸浸潤的發(fā)生[5]。此外，在青春期，表達免疫抑制基因的巨噬細胞亞群在睪丸中占優(yōu)利于白血病細胞的存活[8]。白血病浸潤的可能機制見圖1。遷移睪丸間質穩(wěn)定血睪屏障睪丸間質細胞雄激素注：CXCL12示CXC趨化因子配體12;CXCR4示CXC趨化因子圖1白血病睪丸浸潤的可能機制 lymphoblasticleukemia,B-ALL)患兒睪丸浸潤發(fā)生率較高[19],CXCL12/CXCR4軸介導的B-ALL細胞的睪丸遷移和植入[20]。但研間使用的化療藥物(潑尼松、長春新堿、柔紅霉素和L-天冬酰胺酶)的敏感性高[19]。此外，谷胱甘肽S-轉移酶(glutathioneS-transferases,GSTs)基因表達可能與ALL復發(fā)相關，該基因可能誘導激素耐藥，表達GSTT1基因使?jié)娔崴升埛磻患训娘L險增加了6.7倍，使復發(fā)風險增加了5.9倍[21]。而且，KMT2Ar基因失調可通過抑制正常的造血發(fā)育因此，認為該基因是B-ALL的不良因子，也可能是ALL患兒易發(fā)生睪丸浸潤的突變基因之一[22]。孤立性的白血病睪丸浸潤應被視為一種全身性等[23]和Hagedorn等[24]通過聚合酶鏈式反應分別發(fā)現(xiàn)高達91%和90%孤立性睪丸浸潤患兒存在骨髓受累的證據(jù)。VandenBerg等[25]此，白血病睪丸浸潤需要全身化療和局部治療，包括放療、睪丸切除等，對睪丸間質的滲透，進而消除睪丸間質殘留白血—1990年間連續(xù)三項試驗中(分別為81組、83組、86組),83組和86組中分別應用4個療程的中劑量MTX(500mg/m2)和大劑量MTX (5000mg/m2);結果顯示83組和86組睪丸浸潤率顯著低于81組，并且86組的無事件生存率(event-freesurvival,EFS)顯著高于83組[27]。意大利兒科血液學和腫瘤學協(xié)會逐漸加強MTX(2000~5000mg/m2)全身治療，睪丸浸潤發(fā)生率顯著下降，10年EFS從53%增加到72%,而生存率從64%提高到82%[28]。然而，使用腹腔注射MTX(每周5、10、20、40mg/kg和每天20μg/kg)處理小鼠結果表明，所有處理組相對睪丸器官系數(shù)顯著降低，組胞和精子細胞計數(shù)減少及正常精子比例顯著理時間呈正相關[29-30]。研究表明，經(jīng)過MTX(20mg/kg和30mg/kg)處理，小鼠睪丸中丙二醛和腫瘤壞死因子-a、白細胞介素(interleukin,酶(superoxidedismutase,SOD)及多種睪丸功能酶活性顯著降低，并且抗氧化治療可減少炎癥因子水平[31]。有研究結果顯示，生長阻滯與DNA損傷誘導因子153陽性細胞顯著增加，可通過內質網(wǎng)應激誘導細胞凋亡[32]。此外，MTX會引起大鼠血清雄激素濃度顯著降低，呈時間依賴性，3β和17β-羥基類固醇脫氫酶的活性均顯著降低[33]。目前減少生殖細胞凋亡及維持正常激素水平等功能[32,34]。因此，MTX[36-37]。Wang等[6]使用CD19、CD22雙靶向CAR-T治療20例孤立性睪丸浸潤患兒的1年的EFS為95.0%,只有1例出現(xiàn)骨髓復發(fā)。Chen等[38]報道7例孤立睪丸浸潤患兒，包括1例復發(fā)時有0.01%移植可以介導部分復發(fā)或難治性B-ALL患兒的持久緩解[39]。但是，清抑制素B水平下降[40-41]。且由于CAR-T需長期存續(xù)以預防復發(fā)，皮及微環(huán)境，這一潛在風險有待進一步研究證實[42]。3.睪丸局部放療：睪丸照射用于減少白血病睪丸浸的其他髓外及全身復發(fā)以及造血干細胞移植前處理[5]。英國ALL研究組報道，經(jīng)過睪丸照射的患兒沒有出現(xiàn)睪丸浸潤，而未接受照射患兒的睪丸浸潤發(fā)生率為13.8%[43]。Pui等[44]觀察到經(jīng)過睪丸照射的ALL患兒未出現(xiàn)后續(xù)的睪丸浸潤，而未照射組21.4%出現(xiàn)睪丸浸潤，并且照射察到未進行睪丸放療的B-ALL首次孤立性睪丸浸潤患兒的5年生存率和導化療難治的睪丸浸潤患兒接受總劑量為24Gy的睪丸放療[46]。接相關[47]。隨著照射劑量增加，精子數(shù)量下降速度越快以及精子恢復所需時間越長，在2~3Gy劑量后，恢復精子發(fā)生在10~24個月內，在4~6Gy劑量下，可能需要長達10年，在超過6Gy可能導致永久性無精子癥[48]。據(jù)報道，接受12Gy全身照射放療的男性中有99.5%出現(xiàn)永久性不育癥[49]。但當睪丸照射強度低于15Gy,睪丸間質細胞的功能可被保留，允許自發(fā)的青春期發(fā)育[50]。研究結果顯示，與對照組相比，大鼠經(jīng)過10Gy射線照射處理4d,睪丸參數(shù)、精子參數(shù)和雄激素水平顯著降低，氧化應激和細胞凋亡增加，表現(xiàn)為丙二醛顯著升高而SOD改善[51]。在對小鼠進行單次6Gy全身照射后，血-睪屏障緊密連接蛋白基因(Claudin-11、Occludin和ZO-1)表達顯著下降，進而引起生精小管萎縮和抗生殖細胞抗體產生[52-53]。而且SSCs受到輻射影響的程度更顯著[54]。此外，增強睪丸放療(4Gy)患兒出現(xiàn)血清激素異常的概率明顯升高，包括黃體生成素、卵泡刺激素和雄激素[55]。值素等藥物具有改善輻射誘導的生殖損害[56]。綜上，放療對生殖功能損紊亂相關。白血病治療相關的生殖毒性見圖2。_JAM注：MTX示甲氨蝶呤；3/17β-HSDs示3/17β-羥基類固醇脫氫酶；生精小管；2示畸形和活力低的精子比例升高；3示睪丸體積、重4.睪丸切除術：據(jù)報道，早期發(fā)生孤立性睪丸浸潤患兒(診斷后<18個月)的5年生存期顯著低于中期(診斷后18~36個月)或晚期發(fā)生睪丸浸潤(診斷后≥36個月)[57]。與晚期相比，誘導緩解治療后早期調，賦予腫瘤細胞高度增殖克隆和生存優(yōu)勢[58]。完全緩解期長及晚期孤立性睪丸浸潤的患兒被認為發(fā)生骨髓復發(fā)的可能[59-60]。Kodama等[60]對1例在移植后達到完全緩解91個月后或全身治療，患兒維持完全緩解狀態(tài)2年，且避免全身治療的毒性。但單側睪丸切除也可能與不孕癥相關，40%的患者在單側睪丸切除術后3周出現(xiàn)無精子癥或少精子癥，在2~3年內恢復正常精子發(fā)生[61]。此外，相比于早期進行睪丸固定術的患兒，因睪丸扭兒在成年后表現(xiàn)為受精率更低和伴侶受孕所需時間延長[62]。因此，需要根據(jù)復發(fā)時間、復發(fā)部位等考慮是否實行睪表1各種因素對白血病睪丸浸潤患者生育能力的影響及可能機制≥6Gy:可能導致永久性不育癥≤15Gy:可保留睪丸間質細胞功能以自發(fā)的青春期發(fā)育損傷程度與放療強度呈正相關：可能與氧化應激、態(tài)學指數(shù)、總運動性下降；血漿雄激素、黃體生成素和卵等，以及38/17β-羥基類固醉脫氮酶的活性下泡刺激素水平也顯著降低降；但是馨丸可能會對其產生適應性環(huán)磷酰胺：青春期前暴露低劑量(<3500mg/m2)可導致睪丸在青春期前暴露可能會產生性腺毒性，但是父代組織學改變；等效累積劑量≥4g/m2與Leydig細胞功能障礙/衰竭和不育相關長春新堿：睪丸組織形態(tài)學改變、精子發(fā)生單側宰丸切除術可能導致不育，40%患者單側睪丸切除術后恢復精子發(fā)生的能力與術前卵泡刺激素水平相關，雄激素水平恢復和黃體生全身化療和放療等移植前準備是導致不育的重要風險因素異體移植預處理強度更高，可能損傷程度強于自體移植SSCa培養(yǎng)、移植和精子冷凍SSC?？稍隗w外培養(yǎng)以及移植至不育小鼠可恢復生殖功能，并且不受ALI細胞的影響，但冷凍保的精子參數(shù)可能低于正常水平注：ALI示急性淋巴細胞白血??；CAR-T示嵌合抗原受體T淋巴細胞；SSC對于將接受性腺毒性治療的青春期患兒，冷保存的主要選擇。然而白血病患兒的精子參精子濃度、精子的形態(tài)以及活力和壞死率[63]。在青春期前診斷為ALL男性患兒的血清抑制素B的水平降低，血清抑制素B被認為是精子發(fā)生生殖功能毒性[64]。在青春期診斷為ALL的血清抑制素B的水平下降程度更加顯著[65]。蛋白組學表明白血病可導致與精子生育和活力相關的關鍵蛋白失調[66]。并且白血病患者冷凍保存并解凍后的精子參數(shù)往往低于健康供體，主要表現(xiàn)為活動精子數(shù)量減少和活力下降[7]。然而Stigliani等[67]針對睪丸腫瘤、白血病等患者開展輔助生殖治療后發(fā)現(xiàn)，每對夫婦的累計活產率可達35%,并且精子的冷凍儲存時間長短與解凍后的精液參數(shù)并無關聯(lián)，也未對妊娠率產生(intracytoplasmicsperminjection,IC且日本精子庫發(fā)現(xiàn)即使在冷凍保存前接受化療保存成功率超過80%[68]。因此，不應僅以精子參數(shù)的下限來評判育齡男性在癌癥治療前冷凍保存精液的合理性。即對于青春期前的患兒，精子發(fā)生尚未開始，睪丸組織冷凍保存是其生育力保存的唯一選擇[69]。將青春期前患兒的睪丸活檢組織進行培養(yǎng)和異種移植，在RNA和蛋白水平檢測到SSCs標志物表達，以及在小鼠生精小管基底膜檢測到人SSCs并順利增殖，同時受體小鼠均未檢測到睪丸率[70-72]。對經(jīng)歷性腺毒性治療的青春期后恒河猴進行青春期前獲取ICSI的成功率為16%[73]。然而，Hou等[74]研究結果顯示將大任何異種移植白血病睪丸移植物中均未檢測到精進行睪丸組織的移植具有受體復發(fā)的風險。但不同始濃度(40%ALL腫瘤細胞)下，ALL腫瘤細胞在培養(yǎng)26d后無法檢測到，而平行培養(yǎng)的睪丸細胞能很好地增殖[72]。近來，將人類男性胎兒整的支持細胞間連接，其支持精原細胞自我精子細胞相比，受精率差異無統(tǒng)計學意義[75]。歐洲人類生殖與胚胎學會建議接受性腺毒性治療超過4g/m2環(huán)磷酰胺等效劑量、造血干細胞移植預處理與睪丸直接放療的患兒，發(fā)生不育組織活檢冷凍保存，但需全面評估患兒