醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度

一、首診負(fù)責(zé)工作制度

1.首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)其所接診病人，尤其是對(duì)急、危重

病人的檢杳、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)赍究竟的制度。

2.首診醫(yī)師按規(guī)定進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)等詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病

人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院：對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診

或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、討論，診斷明確后及轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者由重要臨

床體既有關(guān)科室收住。

3.如遇危重病人需急救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先急救并及時(shí)匯報(bào)有關(guān)診斷小組，上級(jí)醫(yī)師，

科主任應(yīng)主持急救工作。不得以任何理由遲延和推諉急救。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者,

按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

5.對(duì)已接診H勺病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診H勺，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)

診及治療。

6、對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)當(dāng)事人按醫(yī)

院有關(guān)規(guī)定處理。

二、查房制度

一、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1.住院醫(yī)師每天按需要進(jìn)行查房，觀測(cè)病情變化，進(jìn)行診斷、治療；理解傷病員的思

想、生活狀況：上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，匯報(bào)病情。

2.總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間杳房，若無總住院醫(yī)師，由值班

醫(yī)師重點(diǎn)巡視病人。

3、主治醫(yī)師每周要對(duì)本組（病區(qū)）病員進(jìn)行普遍查房和每天重點(diǎn)查房各1次。檢查醫(yī)療護(hù)理

工作，重點(diǎn)處理疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。

4.科主任、正（副）主任醫(yī)師每周對(duì)本科病員查房1次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)

療護(hù)理質(zhì)量，處理疑難問題，有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護(hù)士長及

有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。

5、各級(jí)醫(yī)師對(duì)危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化,

遇有狀況及時(shí)處理。疑難問題及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師或申請(qǐng)會(huì)診。

二、急診查房制度

1.科（副）主任每日重點(diǎn)查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下

班后和下班前巡視一次，危重病人隨時(shí)巡視。

2、值班醫(yī)師在值班期間對(duì)一般留觀病人至少查房兩次，對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，親密

觀測(cè)病情變化，及時(shí)處理：必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師或科主任巡視病人，協(xié)助處理。

3.查房前，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查匯報(bào)

等。經(jīng)治醫(yī)師要簡要匯報(bào)病史并提出需要處理的問題。查房后，應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師意見及時(shí)精

確地記錄在病歷上。

4.上級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、M格規(guī)定。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行講評(píng)或糾正。

5.急診科護(hù)士長應(yīng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，重要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章

制度執(zhí)行狀況，研究處理疑難問題。

6、主管護(hù)士或主班護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以理解病情，便于?更好日勺治療與護(hù)理。

三、護(hù)理查房制度

1.目的：

(1)通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，提出處理問題的對(duì)策，提高護(hù)理質(zhì)量規(guī)定

和管理水平。

(2)通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，理解國內(nèi)外專科護(hù)剪發(fā)展新動(dòng)態(tài)。

(3)通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平，提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。

(4)通過夜查房，處理和處理夜間護(hù)理工作中H勺重點(diǎn)問題，保證夜間護(hù)理工作順利進(jìn)

行。

2.合用范圍

各護(hù)理單元。

(1)行政查房

1內(nèi)容：

a、查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重危病人的護(hù)理質(zhì)量。

b、杳服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行狀況。

c、查崗位職責(zé)貫徹狀況。

d、查護(hù)理記錄。

e、查護(hù)理操作。

f、查病房管理。

8、查護(hù)理安全隱患。

2規(guī)定：

a、護(hù)理部查房：由護(hù)理部主持，科護(hù)士長(或護(hù)士長)參與，每月一次以上，有重點(diǎn)

檢查內(nèi)容。

b、科護(hù)士長查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參與，每月一次，有重點(diǎn)地檢查本

（4）夜查房：

1內(nèi)容

a、掌握全院危重、急救病人病情及護(hù)理，處理夜間護(hù)理工作中的疑難問題。

b、認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制度貫徹狀況及各科護(hù)理工作。

2規(guī)定

a、由全院護(hù)士長輪番參與也間值班，每天查。

b、協(xié)助處理疑難問題，碰到特殊狀況作出應(yīng)作出應(yīng)急處理。

c、查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日查房者向護(hù)理部主任口頭匯報(bào)并提交值班記錄。

三、病例討論制度

1.臨床病例（臨床病理）討論

（1）醫(yī)院應(yīng)選擇合適的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨

床病理）討論會(huì)。

（2）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院

與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。

（3）每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有

關(guān)材料加以整頓，盡量作出書面摘要，事先發(fā)給參與討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

（4）開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)簡介及解答有關(guān)病情、診斷、治療等

方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師匯報(bào)）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

（5）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以所有或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

2.出院病例討論

(1)有條件的醫(yī)院應(yīng)定期(每月1-2次)舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔H勺最

終審查。

(2)出院病例討論會(huì)可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，

經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參與。

(3)出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。

1記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。

2與否按規(guī)律次序排列。

3確定出院診斷和治療成果。

4與否存在問題，獲得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不管有無醫(yī)療事故，

均應(yīng)單獨(dú)討論。

3.疑難病例討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資

格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參與，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論狀況

記入病歷。

4.術(shù)前病例討論會(huì)：對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討淪。由科主任或

具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參與，必要時(shí)請(qǐng)麻醉

醫(yī)師、手術(shù)室、護(hù)士長、護(hù)士參與討論。訂出手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中也許出現(xiàn)日勺意外

及防備措施、術(shù)后觀測(cè)事項(xiàng)及防備措施、護(hù)理規(guī)定等。討論狀況記入病歷。一般手術(shù)也要

進(jìn)行對(duì)應(yīng)討論。

5、死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，

尸檢病例待病理匯報(bào)后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任

職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參與，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析。討論狀況摘要記

入病歷。

6、以上病例討論，如波及到多種專業(yè)，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)科室進(jìn)行討

論。

四、會(huì)診制度

1.一般會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在

24小時(shí)內(nèi)完畢會(huì)診，并寫會(huì)診記錄。

(1)門診會(huì)診根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師

審簽，由病人持診斷卡片和門診病歷，直接前去被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見記

錄在門診病歷上，同步簽訂全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀

請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

(2)病房會(huì)診申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步

診斷、會(huì)診目的與規(guī)定，并將上述狀況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會(huì)診

科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科口勺規(guī)定，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情24小時(shí)內(nèi)完畢會(huì)診。會(huì)

診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪伴進(jìn)行。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會(huì)診，并將檢查成果、診斷及處理意見詳細(xì)記

錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診斷并提

出詳細(xì)意見，供邀請(qǐng)科室參照。申請(qǐng)會(huì)診盡量不遲于下班前一小時(shí)(急診例外)。

2.急會(huì)診：

(1)對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急

會(huì)診申請(qǐng)，并在會(huì)診單上注明“急”字。在尤其狀況下，可邀請(qǐng)。會(huì)診前邀請(qǐng)會(huì)診科室

應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要日勺輔助檢查，在急診病歷上寫明會(huì)診目H勺。

(2)被邀會(huì)診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)抵達(dá),隨叫隨到。

(3)會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診急救工作。

(4)會(huì)診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查成果及診斷意見寫在急診病歷上，對(duì)危重疑難病員向原

接診醫(yī)師交待清晰。

(5)如會(huì)診后診斷仍不能確定，急診科(室)應(yīng)臨時(shí)承擔(dān)重要診治責(zé)任，不得互相推諉,

并及時(shí)請(qǐng)有關(guān)上級(jí)醫(yī)師檢查，確定診治方案。

(6)如病情需要多種科室會(huì)診，由急診科(室：)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會(huì)

診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)重要責(zé)任。

(7)危重病人歐I治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會(huì)診而延誤診治。

3.科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)故意義日勺所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或

主治醫(yī)師積極提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參與，進(jìn)行會(huì)診討論，以深

入明確和統(tǒng)一診斷意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷并分析診斷狀況，同步精確、完整

地做好會(huì)診記錄。

4、院內(nèi)大會(huì)診：疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意立案，邀請(qǐng)有

關(guān)醫(yī)師參與。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)人員匯報(bào)醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定

會(huì)診時(shí)間，告知有關(guān)科室人員參與。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參與。主

治醫(yī)師匯報(bào)病歷，必要時(shí)院長參與。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定H勺診斷方

案。

5、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，可聘任外院專家來院會(huì)診，經(jīng)

治醫(yī)師填寫邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診單，經(jīng)科主任同意，并將被邀請(qǐng)專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上

報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，必要時(shí)經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)絡(luò)，確定會(huì)診時(shí)

間并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由申請(qǐng)科科主任主持，主治醫(yī)師匯報(bào)病情，分管住院醫(yī)師作

會(huì)診記錄。必要時(shí)攜帶病歷，陪伴病員到院外會(huì)診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)

行書面會(huì)診。手術(shù)會(huì)診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進(jìn)行。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本

科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部同意，持簡介信前去會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明

會(huì)診目的及規(guī)定。院外會(huì)診可采用會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。

6.外出會(huì)診

(1)外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師的規(guī)定，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐

富的人員前去會(huì)診。

(2)醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會(huì)診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報(bào)醫(yī)務(wù)部

同意并做好登記，按原則收費(fèi)。

(3)夜間或節(jié)假口會(huì)診，先II頭匯報(bào)總值班，次口或節(jié)假后來第一天到醫(yī)務(wù)部補(bǔ)辦手

續(xù)。

(4)未經(jīng)同意不得私自外出會(huì)診。

7、麻醉會(huì)診：對(duì)擇方手術(shù)病人術(shù)前一天須進(jìn)行麻醉會(huì)診，急診手術(shù)病人及時(shí)會(huì)診，會(huì)

診醫(yī)師要掌握病人的病情特點(diǎn)，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前

后的注意事項(xiàng)及麻醉副反應(yīng)和也許發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。

8、輸血前會(huì)診：臨床一次備血用血超過2023毫升或輸全血超過1000亳升，臨床醫(yī)師

應(yīng)向輸血科申請(qǐng)會(huì)診，輸血科會(huì)診醫(yī)師(血液科兼)須對(duì)需要接受輸血的病人在理解其病

情特點(diǎn)、?般狀況的基礎(chǔ)上作出與否需要輸血的會(huì)診意見，對(duì)確需輸血的病人提出輸注何

種血液成分、血量，并告知輸血過程中也許出現(xiàn)日勺副反應(yīng)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，做好輸血

前談話記錄、家眷簽字。

9、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意H勺事項(xiàng)

(1)會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。

(2)經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)簡介病情，提出會(huì)診規(guī)定，做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師要對(duì)病員

詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，如故

意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思索，綜合分析意見，由上一級(jí)醫(yī)師或科

主任提出診斷方案。

(3)任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請(qǐng)的多種會(huì)診規(guī)定。

五、急救工作制度

一、急救室(科)工作制度

(一)目口勺

及時(shí)、迅速、有效地急救病人H勺生命，提高急救成功率。

(二)合用范圍

急、重危病人的急救

(三)規(guī)定

(1)急救工作在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對(duì)重危病

人進(jìn)行急救護(hù)理。參與人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。

(2)如遇重大急救，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。

(3)當(dāng)急救病人口勺醫(yī)生尚未抵達(dá)時(shí)，護(hù)埋人員應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體怔，嚴(yán)密觀測(cè)病情，積

極急救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立.即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。

并為深入急救作準(zhǔn)備。

(4)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)病情變化、急救通過、急救用藥等，要詳細(xì)、及時(shí)記錄

和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)應(yīng)加以復(fù)述，急救后請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

(5)護(hù)理人員必須純熟掌握多種器械、儀器U勺性能及使用措施。

(6)各護(hù)理單元應(yīng)備有急救車.急救車內(nèi)急救物品、器械、藥物應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置,

標(biāo)識(shí)清晰。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并笠名,

以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好急救登記及急救后的處置工作。

二、危重病人急救制度

(1)各科要建立健全急、重、危癥急救組織、技術(shù)操作常規(guī)和急救程序。做到思想、組

織、藥物、器械四貫徹。

(2)各病房遇有需急救H勺危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫“危重病人知情同

意書”、“危重病人告知單”、“危重病人匯報(bào)單”，并告知家眷或單位。凡干部保健對(duì)

象的病危告知應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部告知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。

⑶對(duì)急、危、重病人要及時(shí)、嚴(yán)厲、敏捷地進(jìn)行救治、嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，做好各項(xiàng)記

錄。急救有困難要及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。

三、重大意外傷害事故急救制度

(1)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病

及多種中毒等自然或人為災(zāi)害中導(dǎo)致眾多人員傷亡的I事故。

(2)院急救領(lǐng)導(dǎo)小組組長由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任，副組長由醫(yī)務(wù)部主任和急診科主任擔(dān)任。組

員包括門診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。急救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排急救人員、設(shè)圖

示、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)急救工作。急救小組組員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)

骨干構(gòu)成。

(3)醫(yī)務(wù)部或行政總值班接到事故匯報(bào)后，應(yīng)立即向主管院長匯報(bào)，并告知有關(guān)急救科

室、隊(duì)員在指定期間內(nèi)抵達(dá)指定地點(diǎn)。

(5)院內(nèi)重大急救：病房由科室主任負(fù)責(zé)，急診由急診糅主任負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日由行政總

值班負(fù)責(zé)，特殊狀況由院急救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織貫徹。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病

人出發(fā)，不得以多種理由推脫責(zé)任延誤急救。

3、急救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)急救中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以利改善工作。

六、手術(shù)審批分級(jí)制度

1.手術(shù)審批權(quán)限

1）一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；

2）三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；

3）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)由科主任簽訂意見，報(bào)醫(yī)院審批；

4）夜間或節(jié)假日急診手術(shù)可請(qǐng)二線值班醫(yī)師審批，無二線值班科室，可由手術(shù)者直接

簽名。疑難重大H勺急診手術(shù)請(qǐng)科主任審批；

5）開展需衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)有批文。

2.手術(shù)人員安排，嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別的規(guī)定進(jìn)行。各級(jí)醫(yī)師超過級(jí)別手術(shù)，

須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長同意、手術(shù)告知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送

出。

3、凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重乂必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前討論外應(yīng)

由有經(jīng)驗(yàn)日勺主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同步報(bào)醫(yī)務(wù)部和院長同意。

4.重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批、立案。

5.實(shí)行手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或?助（均限本院醫(yī)師）

向患者直系親屬或本人詳細(xì)交待，在病人和家眷清晰理解病情、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后后，由家眷和

病人決定與否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意手術(shù)則患者本人或授權(quán)家眷簽字立案。緊急手

術(shù)來不及征求家眷同意時(shí)，可由單位或陪伴簽字，由主治匡師作出處理意見并報(bào)科主任、

醫(yī)務(wù)部，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長同意執(zhí)行。夜間急診向科室最高級(jí)別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報(bào)。

6、手術(shù)分級(jí)：

1）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師（三年內(nèi)）為一、二類手術(shù)；

2）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)；

3）副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)；

4）科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參與手術(shù)類別。重大、疑難手

術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參與手術(shù)人員。

七、手術(shù)準(zhǔn)入制度

根據(jù)我院外科技術(shù)準(zhǔn)入實(shí)行計(jì)劃，現(xiàn)將各類常見手術(shù)口勺技術(shù)準(zhǔn)入工作。對(duì)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)

行準(zhǔn)入考核時(shí)請(qǐng)注意如下事項(xiàng)：

1.將各級(jí)醫(yī)師提成高年資（即獲得現(xiàn)職稱3年以上）及低年資二組。

2.各級(jí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類及IV類如下手術(shù)（專

科主任醫(yī)師可主刀特類）,副主任醫(yī)師為III類及III類如下，主治醫(yī)師為II類及II類

如下，住院醫(yī)師為I類。

3.準(zhǔn)入考核環(huán)節(jié)及措施：

3.1.各級(jí)醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)表，低年資住院醫(yī)師、低年

資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請(qǐng)準(zhǔn)入的J手術(shù)數(shù)顯原則上不超過對(duì)應(yīng)常見手術(shù)的J70%,

主任醫(yī)師及其他各級(jí)高年資醫(yī)師不受此限制。

3.2.考核措施：包括對(duì)醫(yī)師申請(qǐng)資料的評(píng)議、面試及現(xiàn)場(chǎng)考核。對(duì)各級(jí)醫(yī)師日勺詳細(xì)

考核措施如下:

3.2.1高年資主任醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，學(xué)科考核組評(píng)議確定其本專業(yè)四類及特

類手術(shù)的主刀資格。

3.2.2低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：

根據(jù)其本人申請(qǐng):，學(xué)科考核組以評(píng)議為主，現(xiàn)場(chǎng)考核為輔，分別確定其本專業(yè)四類、三

類、二類及一類手術(shù)的主刀資格?，F(xiàn)場(chǎng)考核的手術(shù)原則上不少于木人申請(qǐng)H勺40%。

3.2.3低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，

學(xué)科考核組以現(xiàn)場(chǎng)考核為主，評(píng)議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、二類及一類手術(shù)的主刀

資格，現(xiàn)場(chǎng)考核手術(shù)原則上不少于本人申請(qǐng)的60%。

3.2.4醫(yī)師越級(jí)手術(shù)的準(zhǔn)入：由本人申請(qǐng)、科室考核組評(píng)議并提出準(zhǔn)入意見，匯總

至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部委托院技術(shù)委員會(huì)現(xiàn)場(chǎng)考核確定其越級(jí)手術(shù)的資格。

4.非常見手術(shù)口勺準(zhǔn)入：非常見手術(shù)分簡樸和復(fù):雜二類。已完畢所有與其職稱相對(duì)應(yīng)的常

見手術(shù)準(zhǔn)入的各級(jí)醫(yī)師，將自動(dòng)擁有對(duì)應(yīng)的簡樸手術(shù)的主刀資格。復(fù)雜日勺手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)

類別相對(duì)應(yīng)口勺上一級(jí)醫(yī)師擔(dān)任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四

類由百年資主任醫(yī)師主刀），并須經(jīng)科主任同意并在其手術(shù)告知單上簽字。

5.新技術(shù)的準(zhǔn)入：按外科技術(shù)準(zhǔn)入文獻(xiàn)規(guī)定執(zhí)行。

6.從明年起，各級(jí)醫(yī)師常見手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)條件必須抵達(dá)文獻(xiàn)規(guī)定日勺數(shù)量和規(guī)定。因此，

對(duì)尚未獲得準(zhǔn)入資格時(shí)常見手術(shù)要做好有關(guān)的登記。

八、分級(jí)護(hù)理制度

㈠目的

分級(jí)護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級(jí)護(hù)理或一、二、三級(jí)護(hù)理，進(jìn)行病情觀測(cè)和治療護(hù)

理，并根據(jù)平常生活能力（ADL）評(píng)估予以基礎(chǔ)護(hù)理。

（二）合用范圍

1.特級(jí)護(hù)理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。

(2)多種復(fù)雜的或新產(chǎn)展的大手術(shù)。

(3)多種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。

2.一級(jí)護(hù)理

病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀測(cè)者。

3.二級(jí)護(hù)理

病情基本穩(wěn)定者。

4.三級(jí)護(hù)理

病情穩(wěn)定者。

(三)重要護(hù)理規(guī)定

1.尤其護(hù)理規(guī)定

(1)專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入ICU.

(2)根據(jù)病情監(jiān)測(cè)生命體征、出入量。

(3)嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，隨時(shí)記錄病人口勺重要生理、心理反應(yīng)。

(4)精確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完畢治療。

(5)做好基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。

2.一級(jí)護(hù)理規(guī)定

(1)嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測(cè)記錄生命體征、出人量。

(2)觀測(cè)病人的生理、心理反應(yīng)，理解心理需求，做好身心整體護(hù)理。

(3)精確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完畢治療。

⑷做好與疾病有關(guān)的?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。

(5)做好健康教育.協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。

3.二級(jí)護(hù)理規(guī)定

(1)觀測(cè)病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)。

(2)精確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完畢治療。

(3)做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉.防止護(hù)理并發(fā)癥。

4.三級(jí)護(hù)理規(guī)定

(1)精確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完畢治療。

(2)理解病人病情，做好健康教育。

(四)、平常生活能力(ADL)日勺評(píng)估和護(hù)理規(guī)定

護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行ADL評(píng)估，并提供對(duì)應(yīng)的護(hù)理。

1.級(jí)別

(1)一級(jí)：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動(dòng)能在正常時(shí)間內(nèi)安全完畢。生活可以自理，不需要借助

協(xié)助。

(2)二級(jí)：部分獨(dú)立，在完畢各項(xiàng)平常生活活動(dòng)中，需要使用輔助器具并超過正常完畢

活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全，若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級(jí)：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨(dú)立完畢平?；顒?dòng)。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服,

協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉，

(4)四級(jí)：完全依賴，完全需要協(xié)助。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)部分積極活動(dòng)。

2.護(hù)理質(zhì)量原則

(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。

(2)臥位舒適，符合病情和治療規(guī)定。

(3)口腔清潔，妥善史理口腔黏膜潰病、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無破損。會(huì)陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。

(5)滿足進(jìn)食的需求。

(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)合適的功能鍛煉。

九、查對(duì)制度

一、臨床、護(hù)理查對(duì)制度

(-)目的

保證病人安全，防止事故發(fā)生。

(二)合用范圍

處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。

(三)規(guī)定

1.醫(yī)囑查對(duì)制度

(1)處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑與否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查這者均需簽全名，每日必須總查對(duì)醫(yī)

囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對(duì)新醫(yī)囑，每周總查對(duì)一次)。

(3)對(duì)有疑問的醫(yī)囑.應(yīng)查清后執(zhí)行。

2.服藥、注射、輸液查對(duì)制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和使用措施。

(2)備藥前要檢查藥物質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合規(guī)定或標(biāo)

簽不清者，不得使用。

(3)備藥后必須經(jīng)第二人查對(duì)后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。

(4)凡需做過敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)問詢過敏史。試驗(yàn)成果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)

查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，查對(duì)無誤后執(zhí)行。

3.輸血查對(duì)制度

(1)查對(duì)血型檢查匯報(bào)單上日勺病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。

(2)查對(duì)供血者與受血者口勺交叉配血成果。

(3)查血袋上U勺采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口與否嚴(yán)密，有無破

損。

(4)查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者H勺姓名、血型、血袋號(hào)及血量與否相符。

(5)輸血前必須經(jīng)兩人查對(duì)無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血匯報(bào)單上簽全名。

(6)輸血時(shí).與病人查對(duì)姓名、床號(hào)、血型。有疑問時(shí)應(yīng)再次杳對(duì)。

4.飲食查對(duì)

(1)床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。

(2)病人就餐時(shí)，查對(duì)床頭飲食卡與病人飲食種類與否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲

食種類與否相符。

(3)對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)上應(yīng)查對(duì)貫徹，

二、手術(shù)室查對(duì)制度

(1)接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用

藥、(藥物試驗(yàn)成果)。

(2)手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉措施及麻醉用藥。

(3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽

名。

三、藥房查對(duì)制度

(1)配方時(shí).，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、使用措施與處方內(nèi)容與否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與

處方內(nèi)容與否相符；查對(duì)藥物有無變質(zhì)，與否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代使用

措施及注意事項(xiàng)。

四、血庫查對(duì)制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重查查對(duì)一次。

(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)成果、血

袋瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢查科查對(duì)制度

(1)采用標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢查目的。

(2)搜集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

(3)檢查時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本與否相符。

(4)檢查后，查對(duì)目的、成果。

(5)發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科查對(duì)制度

(1)搜集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)木、固定液。

(2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

(4)發(fā)匯報(bào)時(shí)，杳對(duì)單位。

七、放射科查對(duì)制度

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、FW勺。

(2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

(3)匯報(bào)時(shí)?，查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室查對(duì)制度

(1)治療時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

(2)高頻治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

(3)高頻治療時(shí)，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、供應(yīng)室查對(duì)制度

(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，瓷對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

(2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

(3)收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)展、質(zhì)量、清潔處理狀況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)查對(duì)制度

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科另J、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

(2)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查成果。

(3)發(fā)匯報(bào)時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述規(guī)定精神，制定本科室工作的查

對(duì)制度。

十、病歷書寫規(guī)范與管理制度

《病歷書寫規(guī)范》(見附一院病歷書寫規(guī)范)

《病歷質(zhì)量管理制度》

一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定

為貫徹貫徹衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的告知規(guī)定，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、

評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對(duì)病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病

歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：

（一）基本規(guī)定

臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)日勺不同樣階段，需要根據(jù)其職責(zé)范凰完畢一定數(shù)量的病歷書寫并抵達(dá)

規(guī)定的質(zhì)量規(guī)定。

1.病歷數(shù)量規(guī)定：住院醫(yī)師三年內(nèi)、碩士2年內(nèi)、博士1年內(nèi)（應(yīng)屆），每年書寫住

院病歷60份；其他住院醫(yī)師每年書寫20份。主治醫(yī)師及主治以上醫(yī)師無書寫病歷的詳細(xì)

規(guī)定，但必須為其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)。

2.病歷質(zhì)量規(guī)定：各級(jí)醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級(jí)率＞95機(jī)

3.病歷管理職責(zé)范圍：

（1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、初次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的I書寫及

質(zhì)量，以及對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書寫日勺檢查、指導(dǎo)。

（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度貫徹（包括病例討論、會(huì)

診及抗生素合理使用等），

（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷對(duì)的性、治療

合理性、醫(yī)療知情同意等，

（二）管理基本流程

1.自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對(duì)自己書寫和負(fù)責(zé)日勺出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病

歷書寫登記本進(jìn)行完整登記（待電子病歷使用后，采用自動(dòng)記錄）。其他各級(jí)醫(yī)師可以參

照住院醫(yī)師日勺方式進(jìn)行登記。

2.自我評(píng)估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用簡陽瑪莉亞婦產(chǎn)醫(yī)院歸檔病歷檢杳評(píng)分表

對(duì)治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評(píng)分并記錄。

3.住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評(píng)分表交醫(yī)務(wù)部核算立案。

4、醫(yī)務(wù)部每季度對(duì)上述病歷及其他歸檔病歷進(jìn)行抽查評(píng)估，并記錄在案。

5.各級(jí)醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí)，醫(yī)院組織病歷考核評(píng)估小組對(duì)其提交的聘任期內(nèi)登記病歷

資料按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估。

（三）懲罰細(xì)則：

凡被查病歷屬乙級(jí)或丙級(jí)病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同步根據(jù)各級(jí)醫(yī)

師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級(jí)、晉升、聘任及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤：

1.新分派住院醫(yī)師：未按規(guī)定完畢病歷書寫數(shù)量，或其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)

病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級(jí)；同步扣發(fā)每季度的第三個(gè)月

獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。

2.應(yīng)屆碩士、博士：未按規(guī)定完畢病歷書寫數(shù)量，或其職責(zé)范圍內(nèi)前六個(gè)月出現(xiàn)二份

乙級(jí)病歷，或前六個(gè)月出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩六個(gè)月轉(zhuǎn)正、定級(jí)；同步扣發(fā)每季度日勺

第三個(gè)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。

3.住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年

出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩一年晉升和聘任；同步扣發(fā)每季度的第三

個(gè)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。

4.副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)及丙級(jí)病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)口勺病歷數(shù)

5%或以上用J,延緩一年晉升和聘任；同步扣發(fā)每季度的第三個(gè)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病

歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。

5、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷者，扣發(fā)每季度H勺第三個(gè)月獎(jiǎng)金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)

病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。

6、進(jìn)修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級(jí)

病歷者，則取消其進(jìn)修費(fèi)格，改為參觀學(xué)習(xí)。

7、碩士或?qū)嵙?xí)生：在其書寫H勺病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，

反饋給學(xué)院辦，并作對(duì)應(yīng)的處理。

二、各項(xiàng)病歷記錄完畢時(shí)限、書寫負(fù)責(zé)人（經(jīng)治醫(yī)師）

1.初次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完畢。

2.主治醫(yī)師初次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完畢。

3.急救記錄在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。

4,術(shù)后初次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完畢。

5.死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完畢。

6.入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完畢.

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完畢。

三、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間

1、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳

細(xì)到分鐘；

2.對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；

3.對(duì)病情穩(wěn)定的患者：至少3天記錄一次：

4.對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；

6.主治醫(yī)師平常查房間隔時(shí)間視病情和治療狀況而定；

7、高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的杳房記錄每周至少一次。

四、甲級(jí)病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決

1.主訴體現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤

2.入院記錄的重要癥狀、時(shí)間、體檢與初次病程記錄有嚴(yán)重不一致

3.苜程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤，導(dǎo)致內(nèi)容矢真

5.首頁空白（醫(yī)師填寫部分）

6.傳染病漏報(bào)

7、缺入院記錄（包括轉(zhuǎn)入記錄）

8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（己討論）之一

1（）、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終急救記錄

11.危重患者缺高級(jí)熾稱醫(yī)師查房記錄或缺請(qǐng)示上級(jí)、匯報(bào)記錄。

12.缺多種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、多種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、急救記

錄

14.缺整頁病歷記錄導(dǎo)致病歷資料不完整

15.病歷中出現(xiàn)其他病人的多種記錄單或輔助檢查匯報(bào)單

五、病案管理制度

1.病案室負(fù)責(zé)集中管理全院口勺住院病案資料。

2.病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分

類卡片，進(jìn)行整頓、查對(duì)、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷'手術(shù)名稱，寫上對(duì)應(yīng)的JICDTO編

碼按次序號(hào)存檔。

3.本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時(shí)間一種月為限，必要時(shí)可辦理續(xù)借手

續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時(shí)，須償還后方可。

4.實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參照需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后可借少許

病歷，獨(dú)立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5.再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時(shí)，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號(hào)）和新住

院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時(shí)，新老病歷一并償還病案室。

6.復(fù)印病歷依J,醫(yī)務(wù)科根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意

并蓋章后方可復(fù)印。包印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確

需提供病歷原件的，須經(jīng)袈務(wù)科主任同意。

8、使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴(yán)守病案資料保密制度。

11.住院病案原則上要永久保留。

六、病歷質(zhì)量控制制度

1.病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整頓、裝訂、查對(duì)、編碼、錄入、記錄、上架。對(duì)

存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，告知科室到病案室或醫(yī)務(wù)部修改。審修好的病歷

定期定期送叵1病案室。

2.醫(yī)務(wù)部要定期或不定期進(jìn)行病歷或匯報(bào)單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平時(shí)

病歷書寫中存在的問題和微弱環(huán)節(jié)，采用隨機(jī)抽查病歷（匯報(bào)單）形式，指出存在問題的病

歷（匯報(bào)單），指導(dǎo)科室人員病歷（匯報(bào)）書寫，以提高病歷質(zhì)量。

3.各科室質(zhì)控小組（QC）要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書

寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技匯報(bào)書寫等。

4.每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組（高級(jí)職稱的臨床醫(yī)師

構(gòu)成）”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組（護(hù)理部及病區(qū)護(hù)士長構(gòu)成）”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組

（醫(yī)技科主任構(gòu)成）”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。

5.凡查到丙級(jí)歸檔病歷，與該組的醫(yī)師（包括高、中、初醫(yī)師）職稱晉升掛鉤，延緩一

年晉升。

6、由于病歷書寫不真實(shí)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)予以對(duì)應(yīng)的紀(jì)律處分。

7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。

七、科室（二級(jí)）出院病歷質(zhì)控制度

1.每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2.各科住院總醫(yī)師對(duì)出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)（包括病歷書寫中重要存在問題及整改措

施）；

3.醫(yī)務(wù)部對(duì)各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查查對(duì)?；

4.對(duì)抽杳查對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題（如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對(duì)不上），納

入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)部對(duì)各科未自查病歷同步進(jìn)行抽查評(píng)分，并科室自查評(píng)分比較，如評(píng)分相差率

超過3%比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評(píng)；

6、每月5號(hào)前，住院總醫(yī)師將本月的自查評(píng)分表及登記木，送醫(yī)務(wù)部檢查立案。

八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度

1.急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）初次病程記錄。

（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。

（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的）其他檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等匯報(bào)單

或穿刺檢查匯報(bào)單）。

（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的多種知情同意談話單。

2.擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）入院記錄。

（2）初次病程記錄。

（3）術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

（4）手術(shù)醫(yī)囑。

（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳

染病四項(xiàng)（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）、60歲以上患者心超、肺功能等

檢查單。

（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷H勺其他檢查單（如B超、拍片、CT、MRI＞胃鏡、

氣管鏡等匯報(bào)單）。

（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（8）其他所須的多種知情同意談話單。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1.但凡住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解

質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR

試驗(yàn)）。

2.外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的.在出院前必須有更查和處理。

十一、交接班制度

一、臨床醫(yī)師交接班制度

1.值班制度

（1）醫(yī)院實(shí)行一線、二線、三線值班制。原則上一線值班為住院醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)務(wù)科立案

已獲得本院處方權(quán)的進(jìn)修衛(wèi)師，二線值班為主治醫(yī)師，三線值班為副主任醫(yī)師以上人員。

（2）各科室根據(jù)實(shí)阮工作需要和技術(shù)人員構(gòu)成狀況，決定安排一線、二線或三線值班,

如不完全參照上述技術(shù)構(gòu)造安排值班，或低職稱值高一線班時(shí)應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科立案。

（3）一線、二線班均須住病房值班，二線班醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)帶領(lǐng)一線班、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)

習(xí)醫(yī)師查房，巡視所管病區(qū)。

（4）一線、二線班實(shí)行24小時(shí)值班制，即自值班當(dāng)日上午上班至第二天上午交好班，

并安排好經(jīng)管病員的醫(yī)療工作后下班。

（5）三線班接班后應(yīng)巡視病房一次，并聽取二線班醫(yī)師匯報(bào)，做到對(duì)重危急救病人心

中有數(shù)。夜間或節(jié)假日家中值班時(shí)，不得私自去他處，如有事禽開時(shí)，必須向值班醫(yī)師闡

明去向，并保持通信聯(lián)絡(luò)暢通。

（6）值班醫(yī)師在每天17：（）（）時(shí)前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡視病房，

理解危重病員狀況并做好床前交接。

（7）夜班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。

（8）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)性狀況處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢

查、書寫病歷，并予必要的醫(yī)療處理。

（9）各科值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得私自離開，護(hù)理人員喚請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前去診

視。如有事（短時(shí)間）離開時(shí)，必須向值班護(hù)士闡明去向，留下聯(lián)絡(luò)措施（如、BP機(jī)等），

聽到呼喊后5分鐘內(nèi)必須到崗。如遇特殊狀況，應(yīng)在5分鐘內(nèi)先聯(lián)絡(luò)。值班人員輪番進(jìn)

餐，值班醫(yī)師原則上不得參與擇期手術(shù)，狀況特殊而參與者，必須由同級(jí)或高一級(jí)醫(yī)師代

班，井告知當(dāng)班護(hù)士。

（10）各科值班醫(yī)師上崗后，應(yīng)對(duì)科室多種急救器械進(jìn)行檢查，以免應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)故障,

影響急救。

（11）凡配有H勺值班人員，上崗前必須試機(jī)，保證無端障。因工作臨時(shí)離崗，

除標(biāo)明去向外，需反復(fù)確認(rèn)無端障。如發(fā)既有故障應(yīng)及時(shí)匯報(bào)院辦（夜間行政總值班），

及時(shí)檢修。離崗呼喊不到而影響急救工作的，追查隹班人員責(zé)任，并承擔(dān)后果。

2.交接班制度

（1）住院醫(yī)師下班前應(yīng)向當(dāng)日值班醫(yī)師做好重點(diǎn)病人H勺書面交班工作，對(duì)尚在急救H勺

危重病人應(yīng)繼續(xù)處理，待病情相對(duì)平穩(wěn)后，方可交給值班醫(yī)師。

（2）各病房應(yīng)設(shè)交接班記錄本，對(duì)危重病人除做好床頭交班外，還應(yīng)重點(diǎn)書面交班。

（3）值班醫(yī)師和值班護(hù)士在次口晨交班會(huì)上匯報(bào)重點(diǎn)病人的病情和處理，以及其他重

要狀況和尚待處理處理的問題。并寫好值班病程記錄和醫(yī)囑。

3.上班制度

（1）上班醫(yī)師必須淮時(shí)上班，不遲到、不早退。

（2）門診上班醫(yī)師不得隨意離崗、脫崗，若因特殊原因需離崗時(shí)，應(yīng)向門診組長或護(hù)

士請(qǐng)假，并妥善安排好就診病人。

（3）病房上班醫(yī)師，除上午查房或手術(shù)外，下午均應(yīng)在上班后，再次對(duì)所負(fù)責(zé)的病員

進(jìn)行巡視。住院醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行夜查房，發(fā)現(xiàn)病人病情變化應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，并寫

好重危病人交班記錄。

（4）上班時(shí)間，病區(qū)每個(gè)醫(yī)療組均應(yīng)有醫(yī)師在崗，整個(gè)病區(qū)至少有一名主治醫(yī)師或主

治醫(yī)師以上醫(yī)師留在病區(qū)。其他醫(yī)師離崗時(shí)，均應(yīng)在去向牌上明示去向，若不標(biāo)明去向，

或未到所示去向處，均按脫崗處理。

（5）上班時(shí)間，各科必須有一位科主任在崗；若有事聯(lián)絡(luò)，無科主任在崗，科主任又

未標(biāo)明去向。則按脫崗處理。

（6）上班時(shí)，各級(jí)醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得私自或科內(nèi)自行安排從事非醫(yī)院指派口勺兼

職工作。如屬橫向聯(lián)絡(luò)，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，在完畢本科業(yè)務(wù)工作的I前提下，由科內(nèi)統(tǒng)一

計(jì)劃安排，并在排班表上體現(xiàn)，方能實(shí)行。

（7）病區(qū)各級(jí)醫(yī)師如由于私自離崗而影響病人急救及治療者，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，根據(jù)所導(dǎo)

致的后果嚴(yán)重程度追究當(dāng)事人責(zé)任。

（8）醫(yī)師的休息要在科室登記，要與年休和值休相符合，未登記的按脫崗處理，并承擔(dān)后

果和責(zé)任。

二、護(hù)理交接班制度

（一）目的

保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作的持續(xù)性，防止事故時(shí)發(fā)生。

（-）合用范圍

臨床科室需要交接班的各護(hù)理單元。

（三）規(guī)定

1.交接班規(guī)定

（1）交班者在交班前應(yīng)完畢本班的各項(xiàng)工作，按護(hù)理文書書寫規(guī)范規(guī)定做好護(hù)理記錄。

（2）交班者整頓及補(bǔ)充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必需用品日勺準(zhǔn)備。

（3）交接班必須準(zhǔn)時(shí)。接班者提前到科室，完畢多種物品清點(diǎn)、交接并簽名，閱讀重點(diǎn)

病人(如危重、手術(shù)、新病人)歐I病情記錄。

(4)交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器

械、物品交待不清，應(yīng)立即問詢。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)生問題應(yīng)

由接班者負(fù)責(zé)。

(5)交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情與否與交班相符:，重病人H勺基礎(chǔ)護(hù)

理、?？谱o(hù)理與否符合規(guī)定以及病室與否抵達(dá)管理規(guī)定等。

(6)對(duì)特殊狀況者，如情緒、行為異常和未請(qǐng)假外出口勺病人，應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生或值班

醫(yī)生聯(lián)絡(luò)，并采用對(duì)應(yīng)日勺措施，必要時(shí)向院部匯報(bào)。除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好

記錄。

2.交班方式

(1)書面交班。

(2)口頭交班。

(3)床邊交班。

3.交班內(nèi)容

(1)病人動(dòng)態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病

人、急救病人、一級(jí)護(hù)理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等狀況。

(2)病人病情：包括病人的意識(shí)、生命體征、癥狀和體征、與疾病親密有關(guān)的檢查成果，治

療、護(hù)理措施及效果(如多種引流管與否暢通，引流液的色、性狀、量：輸液的內(nèi)容及滴

速；注射部位有無紅腫、滲漏)；病人口勺心理變化，病人對(duì)疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度

和支持狀況。

(3)物品：包括常備毒、麻藥物、急救物品、器械、儀器等數(shù)鼠及完好狀態(tài)。

三、醫(yī)技科室交接班制度

醫(yī)技藥房?、檢查、放射等科室，應(yīng)根據(jù)狀況設(shè)有值班人員，并努力完畢在班時(shí)間內(nèi)所有工

作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。

十二、臨床用血管理制度

1.醫(yī)院輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院臨床采用血規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，組織臨床合理用

血、科學(xué)用血FI勺教育與培訓(xùn)。

2.輸血科負(fù)責(zé)制定申報(bào)全院的臨床用血計(jì)劃，定期檢杳臨床用血制度執(zhí)行狀況，并參

與與輸血有關(guān)H勺疾病診斷、治療、科研。

3.臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，從嚴(yán)控制臨床用血，

枳極推行血液成分輸血。各科室成分輸血比例，應(yīng)當(dāng)?shù)诌_(dá)衛(wèi)生部規(guī)定的規(guī)定（紅細(xì)胞70%,

成分血70%）o輸血是首先考慮輸成分血，特殊需要才能合適考慮輸全血。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)

動(dòng)員條件合適的患者自身儲(chǔ)血，自體輸血，或動(dòng)員親友獻(xiàn)血，醫(yī)院將上述工作狀況作為評(píng)

價(jià)醫(yī)生個(gè)人工作業(yè)績的重要考核內(nèi)容。

4.臨床輸血由醫(yī)師填寫血型交叉單、輸血申請(qǐng)單（包括血漿），標(biāo)明輸血適應(yīng)癥，上

級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，報(bào)輸血科備血，并在病程記錄中注明用血理由。平診輸血需提前一天報(bào)

輸血科（急診、急救可當(dāng)日用血）。輸血申請(qǐng)單由輸血科存檔保管。臨床一次備血用血超

過2023亳升或輸全血超過1000亳升，須同步填寫輸血會(huì)診單，經(jīng)輸血科醫(yī)師（血液科醫(yī)

師兼）會(huì)診報(bào)輸血科主任審批。（急診用血可事后補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)）。輸血科醫(yī)師（血液科

醫(yī)師兼）應(yīng)及時(shí)會(huì)診，與臨床醫(yī)師共同確定合理的輸血治療方案。

5.患者接受輸血治療，必須簽訂知情同意書。經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或家眷講明輸血的

目的、也許發(fā)生口勺反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的也許性。

6、輸血科建立嚴(yán)格的血液收領(lǐng)核查、發(fā)放核查、入庫登記及冷藏儲(chǔ)存制度，保證用血

安全。臨床科室應(yīng)當(dāng)有專人持配血單領(lǐng)取臨床用血，對(duì)不符合規(guī)定的血液應(yīng)當(dāng)拒絕領(lǐng)用。

輸血科不得為領(lǐng)血單項(xiàng)目填寫不全、未按規(guī)定申批的用血發(fā)放血液。

7、臨床科室醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)手續(xù)。由兩人床旁查對(duì)無誤簽名

后，方可進(jìn)行輸血，并將輸血狀況記入護(hù)理病歷。如出現(xiàn)輸血反應(yīng)等