醫(yī)療救助申請(qǐng)書

大方縣民政局：

我是大方縣高店鄉(xiāng)大山村關(guān)門山組村民張能信，男，漢族，現(xiàn)年39歲。我夫妻倆共生

育一男一女，男孩，張凱，1995年7月16日生。2009年5月，因被一輛摩托車撞傷以致

留下后遺癥，于2010年6月發(fā)覺癲癇癥狀，每星期發(fā)作3-4次，多次在本縣多家醫(yī)院治療

均不見效果，白白花費(fèi)上萬(wàn)元的醫(yī)藥費(fèi)，眼看孩子的病情一每天加重，一家人只好想方設(shè)法，

到處借錢求醫(yī)，后來(lái)打聽到福建省漳州市蘭光醫(yī)院擅長(zhǎng)醫(yī)治此類疾病，我于2011年3月份把

孩子送到該醫(yī)院就診，經(jīng)各方面的檢查化驗(yàn)，確診為癲癇病.在漳州市蘭光醫(yī)院治療將近一星

期后，于4月4日分別在孩子頭部左右兩處作了手術(shù)，光醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)就花去8835.8元

（其中手術(shù)費(fèi)3600元）。為此我家現(xiàn)在還欠著將近3萬(wàn)元的外債，除去田地的微薄收入外幾

乎沒有其他的收入，3萬(wàn)元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字，因此特向縣民政部門提出申請(qǐng)，希望縣民

政部門能夠考慮到我家的實(shí)際狀況，能賜予肯定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：張能信

2011年4月19日篇二；大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書范文匯總

大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書范文匯總

［導(dǎo)讀］:下面是幾篇大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書范文的整理，希望能幫到大家。大病醫(yī)療救助

申請(qǐng)書其實(shí)就是申請(qǐng)書的一種，因?yàn)橹黝}和申請(qǐng)目的不同而不同，書寫申請(qǐng)書時(shí)留意講清晰患

者病況，申請(qǐng)緣由以及現(xiàn)階段家庭狀況等即可，此外，要寫清晰患者身份、地址等。范文如

下：

【摘要】下面是幾篇大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書范文的整理，希望能幫到大家。大病醫(yī)療救助

申請(qǐng)書其實(shí)就是申請(qǐng)書的一種，因?yàn)橹黝}和申請(qǐng)目的不同而不同，書寫申請(qǐng)書時(shí)留意講清晰患

者病況，申請(qǐng)緣由以及現(xiàn)階段家庭狀況等即可，此外，要寫清晰患者身份、地址等。范文如

下：

第一，患者已身故，申請(qǐng)書如何寫？

患者已身故，家庭欠下巨額醫(yī)療費(fèi)用須要申請(qǐng)救助的，這種狀況與上面不同的是患者已

死亡，不能執(zhí)行申請(qǐng)的行為，因此申請(qǐng)人要寫家庭某成員：不能再寫患者姓名。比如下面一則

案例：

相關(guān)資料：

小劉的公公于2009年3月查出患有胃癌，經(jīng)治療無(wú)效后逝世.期間治療費(fèi)用達(dá)十來(lái)萬(wàn).

現(xiàn)由于小劉夫妻二人工資不高，而債務(wù)壓的他們喘不過氣來(lái)，故申請(qǐng)城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助.民

政處工作人員要求他們寫大病救助申請(qǐng)書，申請(qǐng)人那里該寫誰(shuí)著實(shí)讓小劉困惑了，詢問專家后

專家給出以下格式：

申請(qǐng)書

XX民政部門:

本人XX,是哪里人，由于公公XX患有胃癌于X年X月X日病亡，生前由于治療胃癌把

家庭全部積累用完，并借了XX元，本人工作工資不高，且債務(wù)累累，因此向民政部門申請(qǐng)城

鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助，懇請(qǐng)希賜予幫助為盼。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：你自己的名字（不是公公的）申請(qǐng)時(shí)間：X年X月X日

其次、自己給自己申請(qǐng)，如何寫

申請(qǐng)書

梁河縣民政部門：

我叫XXX,男，漢族，現(xiàn)年23歲，XX縣人，現(xiàn)居住于XX縣XXX村。

我自幼患先天性心臟病，多年來(lái)始終四處求醫(yī)，靠藥物限制病情，維持生命。2008年7

月份以來(lái)，常?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心

臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來(lái)，先后到XX縣醫(yī)院和xxx醫(yī)院住院治療，病情

時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡(jiǎn)潔的中藥治療。

醫(yī)生建議，中藥治療非許久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬(wàn)元的

手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已

用去檢查治療費(fèi)7萬(wàn)多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工，節(jié)

衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

鑒于上述狀況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以持續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局賜予幫助！此致

敬禮！

申請(qǐng)人：XXX

申請(qǐng)時(shí)間：X年X月X日

第三、特別狀況還可申請(qǐng)法律救濟(jì)，法援律師可代寫申請(qǐng)書

對(duì)于一些狀況比較特別而自己的確無(wú)力寫好申請(qǐng)書的，可以申請(qǐng)法律救濟(jì)，法援律師可

以幫忙寫這份申請(qǐng)書。只要法律救濟(jì)中心受理了你的案件：那么是不收取任何費(fèi)用的。

對(duì)于那些極為貧困的家庭，大病救助無(wú)疑是雪中送炭，但卻有許多人不會(huì)寫大病救助申

請(qǐng)書，本文整理一些案例范文供大家參考。篇三：醫(yī)療機(jī)溝申請(qǐng)書

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

（個(gè)體醫(yī)模版）

衛(wèi)生局

本人姓名，性別_.現(xiàn)年—?dú)q，身份證號(hào)碼，—年_月畢業(yè)

（學(xué)校）（系專業(yè)），文化程度.于年_月_日取得醫(yī)師資格.

曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事本專業(yè)工作.基本能駕馭本專業(yè)的臨床診療工作，有肯定的診療水平和獨(dú)立

工作實(shí)力.

本人擬于（市縣鎮(zhèn)村）申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體醫(yī)療診所，該區(qū)域常住人口—人，外來(lái)人口—

人，常住人口多，人流量大.現(xiàn)存—科診所較少.為進(jìn)一不滿意設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診須

要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置__科個(gè)體診所，自籌資金總額__萬(wàn)元，其中注冊(cè)資金__萬(wàn)元；設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位

于,占地面積—平方米，建筑面積一平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積一平方，米，并

購(gòu)置了等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員—名,

具備專業(yè)技術(shù)資格.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵遵守法律律法規(guī)，規(guī)章和

有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范；嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，聽從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理.樹立

以救死扶傷，防病治病，遵守職業(yè)道德.履行醫(yī)師職責(zé)，為患者服務(wù)的宗旨.以（門診.巡診）服

務(wù)方式和每天一小時(shí)服務(wù)時(shí)間，為該區(qū)域內(nèi)人民群眾治療—科疾病.以上申請(qǐng)，請(qǐng)衛(wèi)生行政主

管部門審查批準(zhǔn).

申請(qǐng)人（簽章）：

申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

年月日篇四：醫(yī)療救助申請(qǐng)書

醫(yī)療救助申請(qǐng)書

敬重的鄉(xiāng)民政領(lǐng)導(dǎo)：

本人潘蘭英，女，1948年10月誕生，系忻城縣安東多安東村坡輝屯人，經(jīng)縣人民醫(yī)院

和柳州市人民醫(yī)院檢查確診患有慢性尿毒癥?，F(xiàn)經(jīng)過兩個(gè)醫(yī)院一個(gè)多月的細(xì)心治療后，病情已

有點(diǎn)好轉(zhuǎn)，但還需定期去醫(yī)院做血透維持生命，每星期做兩次血透，每一次血透費(fèi)用560

元，現(xiàn)已花去醫(yī)藥費(fèi)及各種費(fèi)用叁萬(wàn)多元。由于本人家庭困難沒有固定經(jīng)濟(jì)來(lái)源，度日艱難，

無(wú)法解決醫(yī)療費(fèi)用，因此特向民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助，解決自己的實(shí)際困難，懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)希

賜予支持和救助為盼。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：潘蘭英

2011年9月22日篇五：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書范文

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書范文

轉(zhuǎn)自互聯(lián)網(wǎng)，真實(shí)性自行認(rèn)定

一、申請(qǐng)單位名稱：立丹區(qū)XX鄉(xiāng)XX衛(wèi)生室

法人代表：

身份證號(hào)碼：

負(fù)責(zé)人：

身份證號(hào)碼：

衛(wèi)生室現(xiàn)址：牡丹區(qū)XX鄉(xiāng)XX行政村

一、申請(qǐng)單位基本狀況

XX衛(wèi)生室位于XXX鄉(xiāng)鎮(zhèn)XX村，服務(wù)范圍包括a、b、c村，服務(wù)人口xxxx名，服務(wù)

半徑xx千米，距離最近的衛(wèi)生

院（村衛(wèi)生室）xx千米，主要為周邊群眾供應(yīng)集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教化和

安排生育技術(shù)指導(dǎo)等功能

于一體的服務(wù)。

二、主要醫(yī)療設(shè)備

衛(wèi)生室目前擁有的主要醫(yī)療設(shè)備如下：

聽診器壓舌板血壓計(jì)紫外線燈體溫計(jì)

止血帶吸痰器診查床簡(jiǎn)易呼吸器視察床

身高體重計(jì)無(wú)菌柜清創(chuàng)縫合包健康檔案柜

便攜式高壓消毒鍋（帶壓力表）中、西藥品柜

出診箱桌椅治療盤健康宣揚(yáng)版

冷藏包（箱）擔(dān)架至少50支各種規(guī)格一次性注射器處置臺(tái)有蓋污物桶醫(yī)用儲(chǔ)槽

輸液架有蓋方盤

地站燈氧氣包或氧氣瓶手電筒開口器

應(yīng)急照明設(shè)施微機(jī)及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)打印機(jī)

三、擬設(shè)村衛(wèi)生室名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑

名稱：

選址：

功能：醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教化和安排生育/yingyong/技術(shù)指導(dǎo)等功能于

一體。

四、擬設(shè)村衛(wèi)生室的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目

服務(wù)方式是以門診為主，急救出診、家庭病床為輔。

服務(wù)時(shí)間是24小時(shí)開診。

診療科目包括：全科醫(yī)療、預(yù)防保健

五、擬設(shè)村衛(wèi)生室的人員配備

村衛(wèi)生室的人員配備：達(dá)到村衛(wèi)生室的人員配備要求，共有鄉(xiāng)村醫(yī)生XX名。

六、擬設(shè)村衛(wèi)生室的儀器和設(shè)備配備：

在村衛(wèi)生室原有醫(yī)療設(shè)備的基礎(chǔ)上，增加和更新部分醫(yī)療設(shè)備，達(dá)到村衛(wèi)生室的設(shè)備配

備要求，滿意基本醫(yī)療

的須要。

七、擬設(shè)村衛(wèi)生室與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響：

服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)無(wú)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們將