葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞性貧血妊娠相關(guān)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，G1P0，孕24+3周，因“頭暈、乏力2周，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊吣┐卧陆?jīng)2024年8月20日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月27日。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，周期30天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中等。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，未予重視。3天前上述癥狀加重，伴心悸、氣短，行走約50米即感明顯不適，偶有視物模糊，無(wú)頭痛、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、陰道流血流液。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診查血常規(guī)：WBC5.2×10?/L，RBC2.8×1012/L，Hb75g/L，Hct0.23，MCV115fl，MCH32pg，MCHC300g/L，PLT210×10?/L。門診以“妊娠合并貧血（巨幼細(xì)胞性貧血可能）”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠尚可，大小便正常，體重較孕前增加5kg。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)特殊藥物服用史。個(gè)人史：生于本地，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)特殊職業(yè)暴露史。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，G1P0。家族史：父母均體健，否認(rèn)遺傳性疾病史。（四）體格檢查T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO?96%（自然狀態(tài)下）。身高160cm，體重62kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖缴n白，舌面光滑，無(wú)舌炎、潰瘍。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。產(chǎn)科檢查：宮高22cm，腹圍88cm，胎心145次/分，胎位LOA，無(wú)宮縮，胎膜未破。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10門診）：WBC5.2×10?/L，RBC2.8×1012/L，Hb75g/L，Hct0.23，MCV115fl（正常80-100fl），MCH32pg（正常27-34pg），MCHC300g/L（正常320-360g/L），PLT210×10?/L，RDW18%（正常11.5-14.5%），網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.015（正常0.005-0.015）。2.血清葉酸及維生素B??測(cè)定（2025-03-10入院后）：血清葉酸3.2nmol/L（正常7.0-42.0nmol/L），維生素B??380pmol/L（正常133-675pmol/L）。3.骨髓穿刺檢查（2025-03-11）：骨髓增生活躍，粒系、紅系均明顯增生，以紅系增生為主，紅系呈巨幼樣變，胞體大，核染色質(zhì)疏松，核仁明顯，胞漿豐富；粒系可見巨晚幼粒、巨桿狀核粒細(xì)胞；巨核系數(shù)量正常，可見巨型血小板。符合巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象改變。4.生化檢查（2025-03-10）：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常，總膽紅素18μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），間接膽紅素12μmol/L（正常1.7-13.7μmol/L）。5.尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潛血（-），白細(xì)胞（-）。6.產(chǎn)科超聲（2025-03-11）：宮內(nèi)單活胎，胎頭雙頂徑6.2cm，股骨長(zhǎng)4.5cm，羊水最大深度4.8cm，胎盤位于前壁，GrⅠ級(jí)，臍動(dòng)脈S/D2.3，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育與孕周基本相符。（六）案例評(píng)估總結(jié)患者為孕24+3周初產(chǎn)婦，以頭暈、乏力、心悸為主要表現(xiàn)，結(jié)合血常規(guī)示大細(xì)胞性貧血（MCV115fl），血清葉酸降低（3.2nmol/L），骨髓穿刺提示巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象，診斷為“妊娠合并葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞性貧血（中度）”。目前患者存在中度貧血，心率偏快，精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，需及時(shí)給予葉酸補(bǔ)充、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥護(hù)理，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)母兒情況，預(yù)防貧血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）活動(dòng)無(wú)耐力與葉酸缺乏導(dǎo)致貧血，機(jī)體組織供氧不足有關(guān)患者主訴頭暈、乏力2周，加重3天，行走約50米即感明顯不適，心率102次/分，Hb75g/L，均提示機(jī)體因貧血導(dǎo)致組織缺氧，活動(dòng)耐力下降。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與葉酸攝入不足、妊娠需求量增加有關(guān)患者血清葉酸3.2nmol/L，低于正常范圍，食欲減退，孕中期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)葉酸需求量增加，導(dǎo)致葉酸缺乏，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。（三）焦慮與擔(dān)心貧血對(duì)自身及胎兒健康影響有關(guān)患者為初產(chǎn)婦，對(duì)妊娠合并貧血的疾病知識(shí)缺乏，擔(dān)心貧血會(huì)影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及分娩安全，表現(xiàn)為精神緊張、情緒焦慮。（四）有胎兒生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)與母體貧血導(dǎo)致胎盤供血供氧不足有關(guān)母體貧血時(shí)，胎盤血供中氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少，可能影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，目前超聲提示胎兒生長(zhǎng)與孕周基本相符，但仍需警惕胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生。（五）知識(shí)缺乏：缺乏葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞性貧血的疾病知識(shí)及孕期營(yíng)養(yǎng)知識(shí)患者對(duì)葉酸缺乏的原因、危害及如何通過(guò)飲食和藥物補(bǔ)充葉酸等知識(shí)不了解，導(dǎo)致出現(xiàn)葉酸缺乏的情況。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過(guò)積極的護(hù)理干預(yù)，患者貧血癥狀得到改善，葉酸水平恢復(fù)正常，活動(dòng)耐力提高，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，焦慮情緒緩解，掌握孕期營(yíng)養(yǎng)及疾病相關(guān)知識(shí)，母兒安全度過(guò)孕期。（二）具體目標(biāo)1.患者入院1周內(nèi)頭暈、乏力癥狀減輕，心率恢復(fù)至80-90次/分，2周內(nèi)Hb上升至90g/L以上，活動(dòng)耐力明顯提高，可獨(dú)立完成日?；顒?dòng)。2.患者入院1周內(nèi)食欲改善，能夠主動(dòng)攝入富含葉酸的食物，2周內(nèi)血清葉酸水平恢復(fù)至正常范圍（7.0-42.0nmol/L）。3.患者入院3天內(nèi)焦慮情緒緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，了解疾病相關(guān)知識(shí)，情緒穩(wěn)定。4.孕期定期產(chǎn)檢，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育與孕周相符，無(wú)胎兒生長(zhǎng)受限等并發(fā)癥發(fā)生。5.患者出院前能夠說(shuō)出葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞性貧血的病因、危害及預(yù)防措施，掌握富含葉酸食物的種類及孕期營(yíng)養(yǎng)搭配方法。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理干預(yù)1.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：評(píng)估患者的活動(dòng)耐力，為患者制定合理的休息與活動(dòng)計(jì)劃。急性期囑患者臥床休息，減少體力消耗，避免突然改變體位，防止體位性低血壓導(dǎo)致頭暈跌倒。臥床期間協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食等。隨著貧血癥狀改善，逐漸增加活動(dòng)量，從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走逐步過(guò)渡到室外活動(dòng)，活動(dòng)強(qiáng)度以患者不感到疲勞為宜。每天監(jiān)測(cè)患者的活動(dòng)情況及心率變化，根據(jù)患者的耐受程度及時(shí)調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。2.氧療護(hù)理：若患者出現(xiàn)心悸、氣短明顯，SpO?低于95%時(shí)，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。吸氧過(guò)程中密切觀察患者的呼吸、心率、SpO?變化，記錄吸氧時(shí)間及效果。3.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尤其是心率、血壓、呼吸及SpO?，每天測(cè)量并記錄。觀察患者頭暈、乏力、心悸等癥狀的變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情加重的跡象。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察Hb、RBC、MCV等指標(biāo)的變化，評(píng)估貧血改善情況，為治療和護(hù)理提供依據(jù)。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)1.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解富含葉酸的食物種類，指導(dǎo)患者合理搭配飲食。葉酸廣泛存在于新鮮綠葉蔬菜（如菠菜、生菜、蘆筍、西蘭花等）、動(dòng)物肝臟（如豬肝、雞肝等）、豆類、堅(jiān)果、蛋類、奶制品等食物中。告知患者葉酸易被高溫破壞，烹飪時(shí)應(yīng)注意急火快炒或涼拌，以減少葉酸的損失。根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，保證每天攝入足夠的葉酸。鼓勵(lì)患者少食多餐，增加進(jìn)食次數(shù)，改善食欲。每天評(píng)估患者的飲食攝入情況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。2.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予葉酸片口服，每次10mg，每日3次。向患者講解藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，告知患者按時(shí)服藥的重要性。觀察患者服藥后的反應(yīng)，有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不適癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。定期復(fù)查血清葉酸水平，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。3.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量患者的體重，觀察體重變化情況。定期復(fù)查血常規(guī)、血清葉酸等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。記錄患者的進(jìn)食量及飲食種類，為調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案提供依據(jù)。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)1.心理評(píng)估：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的焦慮程度及原因。通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者入院時(shí)SAS評(píng)分為58分，屬于中度焦慮。2.健康教育：向患者詳細(xì)講解葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞性貧血的病因、治療方法、預(yù)后及對(duì)母兒的影響，讓患者了解疾病是可以治愈的，減輕其對(duì)疾病的恐懼。向患者介紹成功的病例，增強(qiáng)患者的信心。定期組織孕期保健知識(shí)講座，邀請(qǐng)患者參加，讓患者與其他孕婦交流經(jīng)驗(yàn)，緩解焦慮情緒。3.心理支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予患者情感上的支持和安慰。耐心解答患者的疑問(wèn)，滿足患者的合理需求。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、散步等，緩解緊張情緒。家屬是患者重要的支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，共同幫助患者緩解焦慮。4.情緒監(jiān)測(cè)：每天觀察患者的情緒變化，通過(guò)與患者溝通交流，評(píng)估焦慮情緒的緩解情況?；颊呷朐?天后SAS評(píng)分為45分，焦慮情緒明顯緩解；出院前SAS評(píng)分為38分，焦慮情緒基本消失。（四）胎兒生長(zhǎng)受限風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)1.胎兒監(jiān)測(cè)：定期進(jìn)行產(chǎn)科超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，包括雙頂徑、股骨長(zhǎng)、腹圍等指標(biāo)，每2周復(fù)查一次超聲，觀察胎兒生長(zhǎng)曲線的變化。每天數(shù)胎動(dòng)，指導(dǎo)患者正確數(shù)胎動(dòng)的方法，即早、中、晚各數(shù)1小時(shí)，將3次胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4，得到12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)，正常應(yīng)不少于10次。若胎動(dòng)異常（如胎動(dòng)明顯減少或增多），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步檢查。2.胎心監(jiān)測(cè)：孕32周后每周進(jìn)行一次胎心監(jiān)護(hù)，了解胎兒在宮內(nèi)的儲(chǔ)備能力。胎心監(jiān)護(hù)過(guò)程中密切觀察胎心基線、變異及加速情況，若出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常，及時(shí)采取相應(yīng)措施。3.母體情況監(jiān)測(cè)：積極治療母體貧血，改善胎盤供血供氧。密切監(jiān)測(cè)母體的血壓、血糖、血常規(guī)等指標(biāo)，預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生，為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育提供良好的宮內(nèi)環(huán)境。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀看視頻等多種方式，向患者講解葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞性貧血的病因（如飲食攝入不足、妊娠需求量增加、吸收障礙等）、臨床表現(xiàn)（如頭暈、乏力、心悸、面色蒼白等）、診斷方法及治療原則。告知患者葉酸缺乏若不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致胎兒神經(jīng)管畸形、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限等并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性。2.孕期營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教：向患者講解孕期營(yíng)養(yǎng)的重要性，指導(dǎo)患者合理搭配飲食，保證各種營(yíng)養(yǎng)素的均衡攝入。除了葉酸外，還應(yīng)注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)、鐵、鈣、維生素等營(yíng)養(yǎng)素。告知患者孕期不同階段的營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)，如孕早期應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)充葉酸，孕中晚期應(yīng)增加蛋白質(zhì)、鐵的攝入。指導(dǎo)患者避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。3.出院指導(dǎo)：出院前為患者進(jìn)行全面的出院指導(dǎo)，包括繼續(xù)服藥的方法、飲食注意事項(xiàng)、活動(dòng)與休息要求、定期產(chǎn)檢的時(shí)間及項(xiàng)目等。告知患者出院后若出現(xiàn)頭暈、乏力加重、胎動(dòng)異常、腹痛、陰道流血流液等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。為患者提供咨詢電話，方便患者出院后隨時(shí)咨詢。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者的具體病情、孕周、心理狀態(tài)及生活習(xí)慣，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，針對(duì)性強(qiáng)，護(hù)理措施落實(shí)到位，患者的貧血癥狀得到明顯改善，焦慮情緒緩解，取得了良好的護(hù)理效果。2.多維度護(hù)理干預(yù)：從生理、心理、營(yíng)養(yǎng)、健康教育等多個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，不僅關(guān)注患者的貧血癥狀改善，還重視患者的心理狀態(tài)和知識(shí)掌握情況，促進(jìn)了患者的全面康復(fù)。3.密切的母兒監(jiān)測(cè)：加強(qiáng)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的監(jiān)測(cè)，包括超聲檢查、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒的異常情況，為母兒安全提供了保障。（二）護(hù)理不足1.飲食指導(dǎo)的深度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了飲食指導(dǎo)，但在指導(dǎo)患者如何具體搭配每日膳食、如何根據(jù)季節(jié)變化調(diào)整食物種類等方面還不夠深入，患者對(duì)飲食知識(shí)的掌握還存在一定的局限性。2.患者依從性的管理有待加強(qiáng)：在護(hù)理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者有時(shí)會(huì)忘記按時(shí)服藥，雖然及時(shí)提醒，但缺乏有效的長(zhǎng)期監(jiān)督機(jī)制，患者的服藥依從性還需要進(jìn)一步提高。3.健康教育的形式不夠豐富：目前健康教育主要以口頭講解和發(fā)放宣傳手冊(cè)為主，形式較為單一，患者的參與度和積極性不夠高，健康教育的效果還可以進(jìn)一步提升。（三）改進(jìn)措施1.深化飲食指導(dǎo)：制定詳細(xì)的每日膳食食譜，包含具體的食物種類和攝入量，根據(jù)患者的口味和季節(jié)變化進(jìn)行調(diào)整。定期組織患者參加飲食烹飪課程，指導(dǎo)患者制作富含葉酸的菜肴，提高患者的飲食管理能力。2.加強(qiáng)依從性管理：為患者發(fā)放服藥提醒卡，設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒服藥時(shí)間。建立患者隨訪制度，出院