一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，35歲，已婚，職業(yè)為建筑工人，于2025年7月10日因“被流浪狗咬傷右小腿2小時(shí)”入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行。（二）咬傷經(jīng)過(guò)患者于入院前2小時(shí)在工地附近行走時(shí)，被一只無(wú)主流浪狗撲倒，右小腿被咬傷。當(dāng)時(shí)患者試圖驅(qū)趕流浪狗，但流浪狗持續(xù)撕咬其右小腿，約1分鐘后被周?chē)び掩s走。受傷后，患者自行用清水簡(jiǎn)單沖洗傷口，隨后由工友送至我院急診科就診，急診以“右小腿狗咬傷”收入我科進(jìn)一步治療。（三）入院時(shí)病情描述患者神志清楚，精神略顯緊張，自述右小腿傷口處劇烈疼痛，疼痛評(píng)分7分（采用數(shù)字評(píng)分法，0分為無(wú)痛，10分為最劇烈疼痛）。查體：體溫38.2℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。右小腿可見(jiàn)一長(zhǎng)約5cm的不規(guī)則傷口，深達(dá)肌層，傷口邊緣不整齊，有活動(dòng)性出血，傷口周?chē)つw紅腫，范圍約8cm×6cm，局部皮溫升高，觸痛明顯，可聞及輕微腥臭味，傷口內(nèi)可見(jiàn)少量泥沙及壞死組織?；贾顒?dòng)輕度受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。（四）輔助檢查數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，淋巴細(xì)胞比例10%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能檢查示凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.2g/L；肝腎功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血糖5.6mmol/L。影像學(xué)檢查：右小腿X線片示右脛骨、腓骨未見(jiàn)明顯骨折征象，軟組織腫脹。傷口分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：入院后立即取傷口分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，24小時(shí)后回報(bào)培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，對(duì)青霉素、頭孢唑林敏感，對(duì)紅霉素耐藥?？袢〔《究乖瓩z測(cè)：傷口滲出物狂犬病病毒抗原檢測(cè)為陰性。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛與傷口組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)自述右小腿傷口處劇烈疼痛，疼痛評(píng)分7分，符合該診斷。（二）有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與傷口污染嚴(yán)重、存在壞死組織、開(kāi)放性損傷有關(guān)。患者傷口內(nèi)有泥沙及壞死組織，周?chē)つw紅腫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，且傷口分泌物培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，存在明確的感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）組織完整性受損與狗咬傷導(dǎo)致皮膚、肌肉損傷有關(guān)?；颊哂倚⊥扔幸婚L(zhǎng)約5cm的不規(guī)則傷口，深達(dá)肌層，直接造成了組織完整性的破壞。（四）焦慮與傷口疼痛、擔(dān)心預(yù)后及狂犬病感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)?；颊呔衤燥@緊張，對(duì)傷口愈合情況及是否會(huì)感染狂犬病存在擔(dān)憂。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)狗咬傷后的處理方法、狂犬病預(yù)防知識(shí)及傷口護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)?；颊呤軅髢H用清水簡(jiǎn)單沖洗傷口，對(duì)后續(xù)的處理及預(yù)防措施缺乏認(rèn)識(shí)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采用非藥物止痛方法，如分散注意力、放松訓(xùn)練等；觀察止痛效果及藥物不良反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分降至3分以下；患者能掌握1-2種非藥物止痛方法；無(wú)止痛藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。（二）針對(duì)有感染加重風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行傷口護(hù)理操作規(guī)程，定期換藥；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)；指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥，避免污染。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者傷口感染得到有效控制，紅腫范圍縮小，無(wú)膿性分泌物增多；體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常；患者能正確描述傷口護(hù)理注意事項(xiàng)。（三）針對(duì)組織完整性受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：妥善處理傷口，促進(jìn)傷口愈合；觀察傷口愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕贾δ苠憻?，避免關(guān)節(jié)僵硬。護(hù)理目標(biāo)：傷口在1周內(nèi)停止出血，2周內(nèi)可見(jiàn)肉芽組織生長(zhǎng)，4周內(nèi)傷口基本愈合；患肢功能逐漸恢復(fù)，活動(dòng)不受明顯限制。（四）針對(duì)焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因；向患者介紹病情、治療方案及預(yù)后情況，減輕其擔(dān)憂；鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒在3天內(nèi)得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理；患者及家屬對(duì)病情有正確的認(rèn)識(shí)。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：向患者及家屬講解狗咬傷后的正確處理方法、狂犬病預(yù)防知識(shí)（如狂犬疫苗接種時(shí)間、注意事項(xiàng)等）及傷口護(hù)理要點(diǎn)；發(fā)放相關(guān)健康教育資料，進(jìn)行提問(wèn)反饋。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬在出院前能正確描述狗咬傷后的處理流程、狂犬疫苗接種的重要性及傷口護(hù)理要點(diǎn)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理入院后立即對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，疼痛評(píng)分7分，遵醫(yī)囑給予肌肉注射鹽酸布桂嗪100mg。用藥30分鐘后再次評(píng)估疼痛，評(píng)分降至4分。之后每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整止痛藥物劑量，當(dāng)疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑再次給予止痛藥物。采用分散注意力的方法，如與患者交談其感興趣的話題、播放輕音樂(lè)等，每次15-20分鐘，每日3-4次。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，囑患者緩慢吸氣5秒，停頓2秒，再緩慢呼氣7秒，每次訓(xùn)練10分鐘，每日2次。觀察患者用藥后的反應(yīng)，有無(wú)頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)?；颊哂盟幒蟪霈F(xiàn)輕微頭暈，告知患者臥床休息，避免突然起身，癥狀于1小時(shí)后緩解。（二）感染預(yù)防與控制護(hù)理傷口護(hù)理：入院后立即協(xié)助醫(yī)生對(duì)傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理。先用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口30分鐘，去除傷口內(nèi)的泥沙及壞死組織，再用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗傷口，最后用碘伏消毒傷口周?chē)つw。清創(chuàng)后用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，每日換藥2次。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，觀察傷口滲出物的顏色、量及性質(zhì)，記錄傷口紅腫范圍的變化?？股貞?yīng)用：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢唑林鈉2g，每8小時(shí)一次。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，結(jié)果為陰性后再用藥。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)皮疹、瘙癢、胃腸道不適等?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)不良反應(yīng)，用藥3天后，傷口膿性分泌物明顯減少，紅腫范圍縮小至5cm×4cm。感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體溫4次，記錄體溫變化。入院第1天體溫38.2℃，第2天37.8℃，第3天37.2℃，第4天及以后體溫維持在正常范圍。入院第3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%，均恢復(fù)正常。健康指導(dǎo)：告知患者保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水和污染，若敷料被浸濕或污染，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員更換。指導(dǎo)患者避免用手觸摸傷口，以防感染。（三）促進(jìn)組織修復(fù)護(hù)理觀察傷口愈合情況：每日換藥時(shí)觀察傷口有無(wú)出血、滲液，肉芽組織生長(zhǎng)情況。入院第3天，傷口無(wú)活動(dòng)性出血，可見(jiàn)少量新鮮肉芽組織生長(zhǎng)；第7天，肉芽組織填滿(mǎn)傷口底部，傷口邊緣開(kāi)始向內(nèi)收縮；第14天，傷口大部分愈合，僅有少量滲出；第28天，傷口基本愈合，形成瘢痕?；贾δ苠憻挘褐笇?dǎo)患者在傷口疼痛緩解后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕贾δ苠憻?。入院?天開(kāi)始，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每次10分鐘，每日3次；第7天增加膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，每次15分鐘，每日3次；第14天指導(dǎo)患者進(jìn)行行走訓(xùn)練，逐漸增加活動(dòng)量。鍛煉過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)不適，避免過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致傷口裂開(kāi)。營(yíng)養(yǎng)支持：告知患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)傷口愈合的重要性，指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、高維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，每日保證足夠的熱量攝入。（四）心理護(hù)理溝通交流：每日與患者進(jìn)行至少2次溝通，每次15-20分鐘，了解其心理狀態(tài)?；颊咧饕獡?dān)心傷口愈合不良及感染狂犬病，針對(duì)這些擔(dān)憂，向患者詳細(xì)介紹目前的治療方案、傷口愈合情況及狂犬病預(yù)防措施，告知其只要及時(shí)處理傷口并按規(guī)定接種狂犬疫苗，感染狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)極低。家屬支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予其關(guān)心和安慰，讓患者感受到家庭的支持。告知家屬如何與患者溝通，幫助其緩解焦慮情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，從腳趾開(kāi)始，依次向上至頭部，逐組肌肉進(jìn)行緊張-放松練習(xí)，每次20分鐘，每日1次，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。經(jīng)過(guò)3天的護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（五）健康教育狗咬傷后處理方法：向患者及家屬講解被狗咬傷后應(yīng)立即用肥皂水或清水反復(fù)沖洗傷口至少15分鐘，然后用碘伏消毒傷口，并及時(shí)到醫(yī)院就診，不可自行處理后不就醫(yī)?？袢☆A(yù)防知識(shí)：告知患者狂犬病是一種致命性疾病，一旦發(fā)病死亡率極高，接種狂犬疫苗是預(yù)防狂犬病的有效方法。向患者介紹狂犬疫苗的接種程序：于0、3、7、14、28天各肌肉注射1劑，共5劑。告知患者接種疫苗后可能出現(xiàn)局部紅腫、疼痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)，一般無(wú)需特殊處理，可自行緩解，若癥狀嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)就醫(yī)?；颊哂谌朐寒?dāng)天即接種了第一劑狂犬疫苗，之后按規(guī)定時(shí)間到醫(yī)院接種后續(xù)疫苗。傷口護(hù)理要點(diǎn)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑按時(shí)換藥；避免傷口受到摩擦和碰撞；觀察傷口愈合情況，如出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、滲液增多等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患者疼痛評(píng)分7分，入院2小時(shí)后給予止痛藥物后降至4分，入院24小時(shí)后疼痛評(píng)分降至2分，達(dá)到了24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下的目標(biāo)?；颊吣苷_描述分散注意力和深呼吸放松訓(xùn)練的方法，并表示在疼痛時(shí)會(huì)主動(dòng)使用這些方法。住院期間患者未出現(xiàn)止痛藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅出現(xiàn)輕微頭暈，且很快緩解。（二）感染預(yù)防與控制效果評(píng)價(jià)住院期間，通過(guò)積極的傷口護(hù)理和抗生素應(yīng)用，患者傷口感染得到有效控制。入院第1天傷口有膿性分泌物，紅腫范圍8cm×6cm；第3天膿性分泌物明顯減少，紅腫范圍縮小至5cm×4cm；第7天傷口無(wú)膿性分泌物，紅腫范圍縮小至3cm×2cm；第14天紅腫完全消退。體溫方面，入院第1天38.2℃，第2天37.8℃，第3天恢復(fù)至37.2℃，之后一直維持在正常范圍。血常規(guī)檢查，入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%；第3天白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%，均恢復(fù)正常。患者能正確描述傷口護(hù)理的注意事項(xiàng)，如保持敷料清潔干燥、避免用手觸摸傷口等。（三）組織修復(fù)效果評(píng)價(jià)傷口愈合情況良好，入院第3天無(wú)活動(dòng)性出血，可見(jiàn)少量新鮮肉芽組織生長(zhǎng)；第7天肉芽組織填滿(mǎn)傷口底部，傷口邊緣開(kāi)始向內(nèi)收縮；第14天傷口大部分愈合，僅有少量滲出；第28天傷口基本愈合，形成瘢痕?；贾δ苤饾u恢復(fù)，入院第7天患者可自主進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)；第14天可緩慢行走；第28天患肢活動(dòng)不受明顯限制。（四）心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患者精神緊張，存在明顯焦慮情緒。經(jīng)過(guò)3天的心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，積極配合治療和護(hù)理?；颊呒凹覍賹?duì)病情有了正確的認(rèn)識(shí)，了解了治療方案和預(yù)后情況，擔(dān)憂情緒減輕。（五）健康教育效果評(píng)價(jià)出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行提問(wèn)考核，患者及家屬能正確描述狗咬傷后的處理流程：立即沖洗傷口、消毒、及時(shí)就醫(yī)；能說(shuō)出狂犬疫苗的接種時(shí)間（0、3、7、14、28天）和重要性；能正確描述傷口護(hù)理的要點(diǎn)，如保持清潔干燥、按時(shí)換藥、觀察異常情況等。達(dá)到了健康教育的目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理中，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，且患者能主動(dòng)配合使用非藥物止痛方法，提高了患者的舒適度。傷口護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，及時(shí)清理傷口內(nèi)的異物和壞死組織，配合抗生素的應(yīng)用，有效控制了傷口感染，促進(jìn)了傷口的愈合。心理護(hù)理及時(shí)到位，通過(guò)與患者及家屬的溝通交流，減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。健康教育形式多樣，通過(guò)口頭講解和發(fā)放資料相結(jié)合的方式，使患者及家屬掌握了相關(guān)知識(shí)，為出院后的自我護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）存在的問(wèn)題在傷口換藥過(guò)程中，雖然嚴(yán)格執(zhí)行了無(wú)菌操作，但有時(shí)為了盡快完成操作，對(duì)患者的疼痛關(guān)注不夠，導(dǎo)致患者在換藥時(shí)出現(xiàn)不適?；贾δ苠憻挼闹笇?dǎo)不夠個(gè)性化，沒(méi)有根據(jù)患者的具體情況制定更詳細(xì)的鍛煉計(jì)劃，部分患者在鍛煉時(shí)存在畏難情緒。健康教育的時(shí)間安排不夠合理，有時(shí)在患者疼痛或疲勞時(shí)進(jìn)行，影響了