腰椎間盤突出癥牽引治療個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患者信息：張三，男性，45歲，某企業(yè)辦公室職員，已婚，育有1子，于2025年3月10日因“腰痛伴左下肢放射痛3個月，加重1周”入院，入住骨科病房。主訴：腰痛3個月，呈持續(xù)性鈍痛，休息后可緩解；1周前搬重物后腰痛加劇，伴左下肢放射痛（從臀部沿大腿后側(cè)、小腿外側(cè)至足背），咳嗽、打噴嚏時疼痛加重，夜間無法平臥入睡，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”（0.3g/次，2次/日）效果不佳，遂來院就診。現(xiàn)病史：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，未重視；1周前搬20kg重物時突發(fā)腰痛加重，伴左下肢放射痛，行走時需彎腰扶腰，步速減慢，日常洗漱、穿衣等活動受限。既往無腰椎疾病史，無手術(shù)、外傷史。既往史：高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，規(guī)律口服“纈沙坦膠囊”（80mg/次，1次/日），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病、胃潰瘍等慢性病史；否認(rèn)藥物過敏史。個人史：長期伏案工作，每日久坐8-10小時，坐姿前傾；每周運動次數(shù)≤1次，喜睡軟床墊（厚度15cm）；吸煙20年，10支/日；偶飲啤酒，約500ml/周，無酗酒史。家族史：父親患高血壓病史10年，母親體??；否認(rèn)腰椎疾病、遺傳性疾病及傳染病史。（二）身體評估一般情況：體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg；身高175cm，體重82kg，BMI26.8kg/m2（超重）；神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，被迫側(cè)臥體位，查體合作，對答切題。?？圃u估：腰椎生理曲度變直，L4-5棘突間及左側(cè)椎旁肌壓痛（+）、叩擊痛（+），叩擊時左下肢放射痛明顯；腰椎活動度受限：前屈15°（正常30°-45°），后伸5°（正常20°-30°），左側(cè)屈10°（正常20°-30°），右側(cè)屈15°（正常20°-30°），左右旋轉(zhuǎn)各10°（正常30°-40°）；直腿抬高試驗：左側(cè)30°陽性，右側(cè)70°陰性；加強試驗左側(cè)陽性；左小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退（較對側(cè)遲鈍）；左足背伸肌力4級（正常5級），跖屈肌力5級，右下肢肌力正常；雙側(cè)膝腱反射（++）、跟腱反射（++），對稱存在，未引出巴賓斯基征、奧本海姆征等病理反射。（三）輔助檢查影像學(xué)檢查：腰椎正側(cè)位X線片（2025年3月10日，我院）：腰椎生理曲度變直，L4-5椎間隙變窄（前后徑約8mm，正常約12-15mm），椎體邊緣可見輕度骨質(zhì)增生（L4、L5椎體前下緣骨贅形成），未見椎體骨折、滑脫及椎間孔狹窄征象。腰椎CT（2025年3月10日，我院）：L4-5椎間盤向左后方突出，突出物大小約5mm×3mm，相應(yīng)硬膜囊受壓變形，左側(cè)L5神經(jīng)根受壓，左側(cè)側(cè)隱窩狹窄（寬度約2mm，正?！?mm），黃韌帶厚度約3mm（正常≤4mm），無明顯肥厚。腰椎MRI（2025年3月11日，我院）：L4-5椎間盤T2WI信號減低（提示椎間盤退變），向左后方突出，壓迫左側(cè)L5神經(jīng)根，神經(jīng)根走行區(qū)可見少許長T2水腫信號；脊髓圓錐位置正常（位于L1椎體下緣），信號未見異常；腰椎管未見狹窄，椎旁軟組織無明顯腫脹。實驗室檢查：血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比62%（正常50%-70%），血紅蛋白145g/L（正常120-160g/L），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L），無感染征象。生化全套（2025年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（正常5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常8-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），葡萄糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），鈉138mmol/L（正常135-145mmol/L），氯102mmol/L（正常96-108mmol/L），肝腎功能、電解質(zhì)正常。炎癥指標(biāo)（2025年3月10日）：血沉12mm/h（正常0-20mm/h），C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常0-10mg/L），無明顯炎癥反應(yīng)。（四）入院診斷腰椎間盤突出癥（L4-5，左側(cè)神經(jīng)根型）高血壓病1級（中危）二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與L4-5椎間盤向左后方突出壓迫左側(cè)L5神經(jīng)根、神經(jīng)根水腫及椎旁肌痙攣有關(guān)。依據(jù)：患者主訴腰痛伴左下肢放射痛，NRS疼痛評分7分；L4-5棘突間及左側(cè)椎旁肌壓痛、叩擊痛陽性，直腿抬高試驗及加強試驗左側(cè)陽性；因疼痛被迫側(cè)臥，夜間睡眠時長＜4小時，影響休息。（二）軀體活動障礙與疼痛導(dǎo)致腰椎活動受限、下肢肌力減退（左足背伸肌力4級）有關(guān)。依據(jù)：患者腰椎前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動度均低于正常范圍；行走時需扶腰，步幅小，日?；顒樱ㄈ绱┮隆⑾词┬杷藚f(xié)助；無法獨立完成坐起、站立動作，需借助床邊扶手。（三）知識缺乏與患者對腰椎間盤突出癥的病因、牽引治療原理及注意事項不了解，且缺乏腰部保護及功能鍛煉知識有關(guān)。依據(jù)：患者長期伏案久坐、睡軟床墊，未采取腰部保護措施；入院時詢問“牽引會不會把腰拉壞”“好了以后能不能搬重物”，對治療及預(yù)后認(rèn)知不足；無法復(fù)述牽引前需排空大小便等注意事項。（四）焦慮與疼痛持續(xù)不緩解、擔(dān)心牽引治療效果及影響工作、家庭生活有關(guān)。依據(jù)：患者入院時精神萎靡，頻繁詢問“多久能好”“會不會復(fù)發(fā)”；SAS焦慮自評量表評分58分（＞50分提示存在焦慮）；夜間易醒，對治療操作（如牽引）表現(xiàn)出緊張、抗拒。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與牽引治療時牽引帶壓迫局部皮膚、患者因疼痛翻身困難導(dǎo)致局部皮膚長期受壓有關(guān)。依據(jù)：患者BMI超重（26.8kg/m2），皮膚受壓部位（胸部、骨盆部）易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙；牽引帶固定時若松緊不當(dāng)，可能導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、破損；患者臥床期間翻身需協(xié)助，存在壓瘡發(fā)生風(fēng)險。三、護理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過科學(xué)的牽引治療護理、疼痛管理、活動指導(dǎo)及健康宣教，緩解患者疼痛，改善軀體活動能力，提高疾病認(rèn)知水平，緩解焦慮情緒，預(yù)防并發(fā)癥，促進患者康復(fù)并順利出院。（二）分階段目標(biāo)近期目標(biāo)（入院1-3天）疼痛控制：NRS疼痛評分降至3分以下，夜間睡眠時長≥6小時，可自主采取舒適體位（如仰臥位）?；顒幽芰Γ赫莆蛰S線翻身方法，能配合完成直腿抬高訓(xùn)練（每次10分鐘，每日3次），無需他人協(xié)助可完成床上坐起。知識掌握：患者及家屬了解腰椎間盤突出癥病因、牽引治療目的，能復(fù)述牽引前需排空大小便、避免佩戴金屬物品等注意事項。心理狀態(tài)：SAS焦慮評分降至50分以下，對牽引治療的緊張情緒緩解，愿意配合治療。皮膚保護：牽引部位及受壓部位皮膚無發(fā)紅、破損，壓瘡風(fēng)險評估（Braden量表）評分≥18分（低風(fēng)險）。遠期目標(biāo)（入院7-10天，出院時）疼痛緩解：腰痛及左下肢放射痛基本消失，NRS疼痛評分≤2分，可正常平臥睡眠，無夜間痛醒?；顒痈纳疲貉祷顒佣然謴?fù)至前屈≥30°、后伸≥15°、左右側(cè)屈≥20°、旋轉(zhuǎn)≥25°；直腿抬高試驗左側(cè)≥60°；可自主站立、行走100米以上，日?；顒樱ù┮?、洗漱、如廁）完全自理。技能掌握：能獨立完成腰背肌功能鍛煉（五點支撐、小燕飛），掌握日常生活腰部保護方法（如避免久坐＞1小時、彎腰搬重物時先蹲下）。心理與并發(fā)癥：SAS焦慮評分≤45分，對疾病預(yù)后有信心；無皮膚壓瘡、下肢深靜脈血栓、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。（三）針對性護理計劃疼痛管理計劃：采用“藥物+牽引+物理因子”聯(lián)合干預(yù)，每日評估疼痛3次，根據(jù)評分調(diào)整藥物劑量及牽引參數(shù)；指導(dǎo)患者采用放松療法（如深呼吸）輔助止痛?；顒又笇?dǎo)計劃：分3階段指導(dǎo)活動（臥床期：軸線翻身、直腿抬高；過渡期：坐起、站立訓(xùn)練；恢復(fù)期：行走、腰背肌鍛煉），每階段評估患者耐受情況，逐步增加活動強度。健康宣教計劃：入院第1天講解疾病基礎(chǔ)常識，第2天指導(dǎo)牽引注意事項，第3天開始示范功能鍛煉動作，出院前強化腰部保護知識；采用“口頭講解+手冊+視頻”多形式宣教，確?；颊呃斫?。心理護理計劃：每日與患者溝通15-20分鐘，了解心理需求；介紹同類患者康復(fù)案例，緩解擔(dān)憂；若焦慮評分≥50分，聯(lián)合心理醫(yī)生進行干預(yù)。皮膚護理計劃：牽引前檢查皮膚，牽引中每5分鐘觀察牽引帶部位；臥床期間每2小時協(xié)助翻身，使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥，每日評估壓瘡風(fēng)險。四、護理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護理干預(yù)藥物鎮(zhèn)痛護理：入院當(dāng)天10：00遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊（0.2g，口服，每日2次），告知患者藥物需餐后服用，避免空腹引發(fā)胃腸道不適；用藥后2小時評估NRS評分降至5分，無頭暈、惡心等不良反應(yīng)。入院第2天，患者訴夜間疼痛仍明顯（評分4分），遵醫(yī)囑加用鹽酸乙哌立松片（50mg，口服，每日3次）緩解椎旁肌痙攣，用藥后夜間評分降至3分，睡眠時長延長至5小時。入院第4天，疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，遵醫(yī)囑將塞來昔布劑量調(diào)整為0.2g，每日1次，避免長期用藥副作用。腰椎牽引治療護理：牽引前準(zhǔn)備：入院第1天14：00首次牽引，使用XY-800型電腦牽引床。牽引前協(xié)助患者排空大小便，取下腰帶、鑰匙等金屬物品；取仰臥位，腰部墊3cm薄枕維持生理曲度；將胸部牽引帶固定于腋下平乳頭水平，骨盆牽引帶固定于髂前上棘下方，松緊度以能伸入1指為宜，避免壓迫腋窩及髂骨皮膚（此前有患者因牽引帶過緊出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，故特別調(diào)整松緊）。牽引參數(shù)調(diào)整：初始牽引重量為患者體重1/8（10kg），時間20分鐘，間歇5秒，角度前屈10°。牽引中每5分鐘巡視1次，詢問患者感受，第1次牽引15分鐘時，患者訴腰背部輕微酸脹，無其他不適，繼續(xù)完成治療；牽引后評估NRS評分降至4分，協(xié)助患者緩慢平臥休息10分鐘，避免突然坐起引發(fā)頭暈。參數(shù)調(diào)整與觀察：入院第2天，根據(jù)耐受情況將重量增至12kg，時間不變；第3天增至14kg，時間延長至25分鐘；第5天增至15kg（體重1/5），時間30分鐘，患者無明顯不適，疼痛評分降至2分。牽引期間密切觀察神經(jīng)根反應(yīng)，若出現(xiàn)下肢麻木加重、疼痛加劇，立即暫停牽引，調(diào)整參數(shù)（如入院第6天，患者牽引10分鐘時訴左小腿麻木，暫停后將重量降至14kg，后續(xù)無不適）。物理因子與體位護理：每日上午10：00、下午15：00給予低頻脈沖電治療（頻率50Hz，強度以患者感酸脹為宜），每次20分鐘，促進局部血液循環(huán)；治療后協(xié)助軸線翻身（雙手分別托肩、托臀，同步翻轉(zhuǎn)，避免腰部扭轉(zhuǎn)），每2小時1次。指導(dǎo)患者仰臥時膝下墊10cm軟枕，側(cè)臥位時兩腿間夾軟枕，減輕腰部肌肉緊張；患者采用該體位后，訴腰部舒適度明顯提高，疼痛緩解更明顯。放松療法指導(dǎo)：每日下午16：00指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，取仰臥位，緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復(fù)10次；訓(xùn)練后患者訴緊張情緒緩解，NRS評分可降低1分左右。（二）軀體活動障礙的護理干預(yù)臥床期活動指導(dǎo)（入院1-3天）：軸線翻身訓(xùn)練：入院當(dāng)天教會患者及家屬軸線翻身方法，翻身時保持頭、頸、腰、臀在同一水平線，避免腰部扭轉(zhuǎn)；第2天評估患者家屬操作準(zhǔn)確性，糾正“單手用力翻身”的錯誤動作，確保每2小時翻身1次，患者無翻身引發(fā)的疼痛加重。直腿抬高訓(xùn)練：入院第2天開始指導(dǎo)直腿抬高訓(xùn)練，患者仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬高左下肢至疼痛耐受角度（初始25°），停留3秒后緩慢放下，每次10分鐘，每日3次；訓(xùn)練前熱敷左下肢10分鐘，促進肌肉放松；第3天評估，患者左下肢抬高角度增至35°，無明顯不適，左足背伸肌力仍為4級。過渡期活動指導(dǎo)（入院4-6天）：坐起訓(xùn)練：入院第4天，協(xié)助患者從仰臥位坐起，先將患者翻至側(cè)臥位，雙腿移至床沿，用手支撐坐起（避免直接仰臥坐起增加腰部負(fù)荷），首次坐起維持5分鐘，無頭暈、腰痛加重后，逐漸延長至15分鐘，每日3次；第5天患者可自主完成坐起動作，坐起時腰部無明顯不適。站立訓(xùn)練：坐起訓(xùn)練適應(yīng)后，指導(dǎo)患者床邊站立，雙手扶床沿，緩慢站起，維持站立姿勢5分鐘，每日3次；第6天患者可獨立站立10分鐘，站立時腰部挺直，無扶腰動作，左下肢放射痛未加重?；謴?fù)期活動指導(dǎo)（入院7-10天）：行走訓(xùn)練：入院第7天，協(xié)助患者使用助行器行走，初始行走20米，每日2次；行走時指導(dǎo)患者保持腰部中立位，步幅適中（約30cm），避免彎腰或挺胸過度；第8天患者可棄助行器行走50米，第10天可自主行走100米以上，行走速度約50米/分鐘，無腰痛及下肢放射痛。腰背肌功能鍛煉：入院第7天開始指導(dǎo)五點支撐訓(xùn)練，患者仰臥位，雙腿屈膝，雙腳、雙肘、頭部著床，將臀部抬高至肩、臀、膝成一條直線，停留5秒后放下，每次10組，每日3次；第8天增加小燕飛訓(xùn)練（俯臥位，雙臂后伸，雙腿伸直抬起，停留3秒），每次8組，每日2次；訓(xùn)練時觀察患者動作，糾正“臀部抬過高導(dǎo)致腰部過度后伸”的錯誤，確保動作標(biāo)準(zhǔn)，避免腰部損傷。（三）知識缺乏的護理干預(yù)疾病基礎(chǔ)與牽引知識宣教：入院第1天，用通俗語言講解腰椎間盤突出癥病因（如長期久坐導(dǎo)致椎間盤壓力增加、退變突出），展示腰椎模型，說明L4-5突出壓迫神經(jīng)根的機制；告知牽引治療目的是拉開椎間隙、減輕椎間盤對神經(jīng)根的壓迫，緩解患者“牽引拉壞腰”的擔(dān)憂。入院第2天，發(fā)放《腰椎牽引護理手冊》，逐條講解牽引前需排空大小便（避免牽引中不適）、牽引時不可隨意改變體位（防止?fàn)恳齾?shù)紊亂）、牽引后緩慢起身（預(yù)防體位性低血壓）等注意事項，患者復(fù)述準(zhǔn)確率達90%。功能鍛煉與腰部保護指導(dǎo)：入院第3天，示范直腿抬高、軸線翻身動作，讓患者模仿，糾正“直腿抬高時屈膝”“翻身時腰部扭轉(zhuǎn)”的錯誤；入院第7天，用手機播放腰背肌鍛煉視頻，同步示范五點支撐、小燕飛動作，標(biāo)注動作要點（如五點支撐時頭部不要用力過猛）；入院第9天，講解日常生活腰部保護方法：久坐（如辦公）每1小時起身活動5分鐘，搬重物時先蹲下屈膝，使物品靠近身體后再站起，避免彎腰直接搬物；睡硬板床（床墊厚度≤5cm），避免彎腰系鞋帶、長時間彎腰做家務(wù)。宣教效果評估：每日通過提問方式評估宣教效果，如“牽引前要做什么準(zhǔn)備”“直腿抬高訓(xùn)練每次做多久”；入院第5天評估，患者對牽引注意事項復(fù)述準(zhǔn)確率達100%，能正確完成直腿抬高動作；出院前評估，患者可獨立完成腰背肌鍛煉，準(zhǔn)確說出3項腰部保護措施，知識掌握良好。（四）焦慮的護理干預(yù)心理溝通與支持：入院當(dāng)天，主動與患者交流，了解其焦慮原因（擔(dān)心治療效果及工作延誤），耐心傾聽訴求；告知患者目前病情屬于中度突出，牽引治療有效率達80%，緩解其對預(yù)后的擔(dān)憂。每日下午15：30-16：00與患者溝通，分享同類患者（如42歲男性，類似病情，牽引治療10天康復(fù)）的案例，展示患者康復(fù)后行走、工作的照片，增強患者信心。家屬協(xié)同干預(yù)：入院第2天，與患者家屬溝通，告知家屬患者目前的焦慮狀態(tài)，指導(dǎo)家屬多給予情感支持（如陪伴聊天、鼓勵患者），避免提及“治不好”“會癱瘓”等負(fù)面話語；家屬配合后，患者訴“有家人支持，心里踏實多了”。焦慮評分監(jiān)測與干預(yù)：入院時SAS評分58分，入院第3天降至52分，第5天降至48分，第8天降至42分。期間未出現(xiàn)焦慮加重情況，無需心理醫(yī)生介入；患者反饋“現(xiàn)在不怎么想‘會不會好’的問題了，更關(guān)注怎么配合治療”。（五）皮膚完整性保護的護理干預(yù)牽引期間皮膚護理：每次牽引前，檢查患者胸部、骨盆部皮膚，確保無紅腫、破損；牽引帶內(nèi)墊柔軟棉布，減少對皮膚的摩擦；牽引中每5分鐘觀察牽引帶部位皮膚顏色，若出現(xiàn)發(fā)紅，及時調(diào)整牽引帶松緊度。入院第4天，患者胸部牽引帶部位出現(xiàn)輕微發(fā)紅（直徑約2cm），立即暫停牽引，調(diào)整牽引帶位置（上移1cm），墊厚棉布，后續(xù)未再出現(xiàn)皮膚發(fā)紅。臥床期間壓瘡預(yù)防：為患者使用防壓瘡氣墊床（壓力調(diào)節(jié)至25mmHg），每日檢查氣墊床充氣情況；每2小時協(xié)助軸線翻身，翻身時避免拖、拉、推動作，防止皮膚擦傷；保持床單平整、干燥，無碎屑；每日用溫水擦拭皮膚（尤其是腰骶部、臀部），涂抹潤膚露，避免皮膚干燥。皮膚與壓瘡風(fēng)險評估：每日評估牽引部位及受壓部位皮膚（如腰骶部、足跟），采用Braden量表評分，入院時評分20分（低風(fēng)險），后續(xù)每日評分均≥19分；出院時皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損，達到皮膚保護目標(biāo)。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者入院10天（2025年3月20日）出院，出院時各項指標(biāo)均達到遠期目標(biāo)：疼痛：NRS疼痛評分1分，腰痛及左下肢放射痛基本消失，可正常平臥睡眠（每晚7-8小時），無夜間痛醒?；顒幽芰Γ貉祷顒佣龋呵扒?5°，后伸18°，左右側(cè)屈22°，旋轉(zhuǎn)28°；直腿抬高試驗左側(cè)70°；可自主行走150米，日?；顒油耆岳?；左足背伸肌力恢復(fù)至5級。知識與技能：能獨立完成五點支撐（每次15組，堅持30秒/組）、小燕飛（每次10組，堅持20秒/組），準(zhǔn)確說出“避免久坐、彎腰搬重物、睡硬板床”等腰部保護措施，知識掌握良好。心理與并發(fā)癥：SAS焦慮評分42分，對疾病預(yù)后有信心；無皮膚壓瘡、下肢深靜脈血栓、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥；患者及家屬對護理工作滿意度評分98分（滿分100分）。（二）護理過程中的問題分析健康宣教細(xì)節(jié)不足：初期宣教時，僅示范功能鍛煉動作，未強調(diào)“動作標(biāo)準(zhǔn)的重要性”，導(dǎo)致入院第3天患者做直腿抬高時出現(xiàn)“屈膝抬高”（易增加腰部負(fù)擔(dān)），雖及時糾正，但延誤了正確鍛煉的時間；此外，對患者家屬的宣教較少，家屬初期協(xié)助翻身時動作不規(guī)范，需反復(fù)指導(dǎo)。牽引參數(shù)調(diào)整不夠精準(zhǔn)：入院第6天，患者牽引時出現(xiàn)左小腿麻木，雖暫停牽引并降低重量，但未記錄麻木發(fā)生時的牽引階段（牽引期/間歇期），無法準(zhǔn)確判斷麻木與牽引參數(shù)的關(guān)聯(lián)；后續(xù)類似情況發(fā)生時，難以快速調(diào)整方案。出院延續(xù)性護理計劃不完善：出院時僅告知患者定期復(fù)查（1個月后），未制定具體的出院后鍛煉計劃（如每日鍛煉次數(shù)、強度調(diào)整），也未提供后續(xù)咨詢途徑，可