眼眶骨折個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，42歲，已婚，建筑工人，于2025年5月18日因“被高空墜落磚塊砸中左側(cè)面部致左眼疼痛、腫脹、視物模糊2小時”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史及藥物過敏史。（二）病情描述患者入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，左側(cè)面部及眼眶周圍明顯腫脹，眼瞼皮膚青紫淤血，左側(cè)眼瞼無法完全閉合，左眼結(jié)膜充血水腫。主訴左眼劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴有視物模糊、復(fù)視，左側(cè)鼻腔有少量血性分泌物。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。左側(cè)眼眶壓痛明顯，眼球活動受限，向上及向外轉(zhuǎn)動時疼痛加劇，左眼視力0.3，右眼視力1.0，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。影像學(xué)檢查：眼眶CT平掃+三維重建顯示左側(cè)眼眶下壁及內(nèi)側(cè)壁骨折，骨折線累及眶下神經(jīng)管，眶內(nèi)脂肪組織疝入上頜竇，左側(cè)上頜竇內(nèi)可見液平面。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能檢查正常，肝腎功能及電解質(zhì)未見明顯異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與眼眶骨折及周圍組織損傷有關(guān)，患者左眼疼痛VAS評分7分，影響休息和睡眠。（二）有感染的風(fēng)險與眼眶骨折導(dǎo)致局部組織損傷、眼瞼閉合不全、鼻腔出血等因素相關(guān)。（三）感知紊亂（視力障礙）由眼眶骨折引起的眼球運(yùn)動受限、復(fù)視及視神經(jīng)損傷風(fēng)險所致，患者目前左眼視力0.3，存在復(fù)視現(xiàn)象。（四）組織完整性受損與眼眶骨折、局部軟組織損傷有關(guān)，表現(xiàn)為左側(cè)面部及眼眶周圍腫脹、皮膚青紫淤血、眼瞼無法完全閉合。（五）焦慮因眼部損傷導(dǎo)致的視力下降、疼痛及對預(yù)后的擔(dān)憂引起，患者表現(xiàn)為情緒緊張、頻繁詢問病情。（六）潛在并發(fā)癥：視神經(jīng)損傷、眼球內(nèi)陷、眶內(nèi)感染、腦脊液漏等。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理目標(biāo)：入院24小時內(nèi)將患者疼痛VAS評分降至4分以下，48小時內(nèi)降至3分以下，保證患者舒適睡眠。計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法緩解疼痛。（二）預(yù)防感染目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生眼部及眶內(nèi)感染，傷口愈合良好，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在正常范圍。計(jì)劃：做好眼部護(hù)理，保持眼部清潔；遵醫(yī)囑使用抗生素；密切觀察感染征象。（三）改善視力障礙目標(biāo)：患者復(fù)視癥狀減輕，左眼視力穩(wěn)定或有所提高，未出現(xiàn)視神經(jīng)損傷加重情況。計(jì)劃：密切監(jiān)測視力及眼部癥狀變化；指導(dǎo)患者正確保護(hù)眼睛；配合醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)治療。（四）促進(jìn)組織修復(fù)目標(biāo)：左側(cè)面部及眼眶周圍腫脹、淤血在1周內(nèi)明顯消退，眼瞼能夠逐漸閉合，組織完整性得到恢復(fù)。計(jì)劃：采取適當(dāng)?shù)奈锢碇委煷胧恢笇?dǎo)患者合理飲食和休息，促進(jìn)組織修復(fù)。（五）緩解焦慮情緒目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，對疾病預(yù)后有正確的認(rèn)識。計(jì)劃：與患者進(jìn)行有效溝通，給予心理支持；向患者介紹疾病相關(guān)知識及治療成功案例。（六）預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生視神經(jīng)損傷、眼球內(nèi)陷、眶內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。計(jì)劃：密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥早期征象；做好相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況，記錄VAS評分變化，觀察有無胃腸道不適等不良反應(yīng)。患者用藥1小時后，VAS評分降至5分；用藥12小時后，VAS評分降至4分。非藥物鎮(zhèn)痛：為患者提供安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等放松技巧緩解疼痛。在患者疼痛時，給予適當(dāng)?shù)陌参亢凸膭?，轉(zhuǎn)移其注意力。（二）感染預(yù)防護(hù)理眼部護(hù)理：每日用生理鹽水棉球輕柔擦拭左眼眼瞼及周圍皮膚，清除分泌物，保持眼部清潔。遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，每次1滴，滴藥時注意無菌操作，避免交叉感染。由于患者左側(cè)眼瞼無法完全閉合，夜間用紅霉素眼膏涂眼，并覆蓋無菌紗布，保護(hù)角膜，預(yù)防暴露性角膜炎。鼻腔護(hù)理：指導(dǎo)患者不要用力擤鼻，避免鼻腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致眶內(nèi)感染或腦脊液漏加重。每日用生理鹽水滴鼻，保持鼻腔濕潤，觀察鼻腔分泌物的顏色、性質(zhì)和量，若發(fā)現(xiàn)清水樣分泌物，及時報告醫(yī)生，警惕腦脊液漏。病情觀察：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，觀察眼部有無紅腫、疼痛加劇、分泌物增多等感染征象。定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例變化。住院期間患者體溫均在正常范圍，血常規(guī)檢查無明顯異常。（三）視力障礙護(hù)理視力監(jiān)測：每日定時檢查患者雙眼視力，觀察復(fù)視癥狀變化，記錄視力情況。指導(dǎo)患者避免長時間用眼，減少看電視、玩手機(jī)等行為，防止眼睛疲勞。眼部保護(hù)：告知患者避免碰撞、按壓眼部，防止加重眼部損傷。在患者活動時，協(xié)助其做好安全防護(hù)，避免因視力障礙導(dǎo)致跌倒等意外發(fā)生。配合治療：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行眼部檢查和治療，如眼底檢查、視野檢查等，及時向醫(yī)生反饋患者視力變化情況。（四）組織修復(fù)護(hù)理物理治療：受傷48小時內(nèi)，給予左側(cè)面部及眼眶周圍冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕腫脹和疼痛。48小時后改為熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速淤血消退，每次15-20分鐘，每日3-4次。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)組織修復(fù)。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，防止加重局部腫脹和疼痛。休息與活動：指導(dǎo)患者保證充足的睡眠，避免熬夜。臥床休息時，適當(dāng)抬高頭部，以減輕眼部腫脹。在病情允許的情況下，鼓勵患者適當(dāng)下床活動，但避免劇烈運(yùn)動。（五）心理護(hù)理溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其內(nèi)心的擔(dān)憂和焦慮。用通俗易懂的語言向患者解釋病情、治療方案及預(yù)后情況，消除其疑慮。心理支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。情緒疏導(dǎo)：當(dāng)患者出現(xiàn)情緒波動時，及時進(jìn)行疏導(dǎo)，指導(dǎo)其采用合理的方式宣泄情緒，如與他人傾訴、聽音樂等。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理視神經(jīng)損傷觀察：密切觀察患者視力變化，若出現(xiàn)視力突然下降、瞳孔對光反射異常等情況，及時報告醫(yī)生處理。眼球內(nèi)陷監(jiān)測：定期觀察患者眼球位置，對比雙側(cè)眼球突出度，若發(fā)現(xiàn)眼球內(nèi)陷明顯，及時通知醫(yī)生。腦脊液漏觀察：密切觀察患者鼻腔分泌物，若出現(xiàn)清水樣分泌物且不易凝固，及時進(jìn)行腦脊液檢測，同時指導(dǎo)患者避免低頭、用力咳嗽等增加顱內(nèi)壓的動作，防止腦脊液漏加重。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果患者入院時疼痛VAS評分為7分，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，24小時內(nèi)降至4分，48小時內(nèi)降至2分，疼痛得到有效控制，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，能夠安靜入睡。（二）感染預(yù)防效果住院期間患者體溫始終維持在36.2-37.0℃之間，未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。左眼眼瞼及周圍皮膚無紅腫、分泌物增多等感染征象，血常規(guī)檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生眼部及眶內(nèi)感染。（三）視力障礙改善效果經(jīng)過治療和護(hù)理，患者左眼視力逐漸恢復(fù)，住院第5天左眼視力提高至0.5，復(fù)視癥狀明顯減輕。住院期間未出現(xiàn)視神經(jīng)損傷加重情況，視力得到有效保護(hù)。（四）組織修復(fù)效果左側(cè)面部及眼眶周圍腫脹、淤血在住院1周內(nèi)明顯消退，眼瞼能夠逐漸閉合。住院第7天，腫脹基本消退，淤血顏色變淺，眼瞼閉合功能恢復(fù)良好。（五）焦慮情緒緩解效果通過心理護(hù)理，患者焦慮情緒得到明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，對疾病預(yù)后有了正確的認(rèn)識，情緒穩(wěn)定。（六）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間患者未發(fā)生視神經(jīng)損傷、眼球內(nèi)陷、眶內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥，各項(xiàng)指標(biāo)均正常。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛護(hù)理及時有效，通過藥物與非藥物相結(jié)合的方法，迅速緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。感染預(yù)防措施到位，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切觀察病情變化，有效預(yù)防了感染的發(fā)生。心理護(hù)理針對性強(qiáng)，能夠及時了解患者的心理狀態(tài)，給予有效的心理支持，增強(qiáng)了患者治療的信心。（二）護(hù)理過程中存在的不足在進(jìn)行眼部冷敷和熱敷時，患者有時會感覺不適，但護(hù)理人員未能及時調(diào)整溫度和時間，可能影響了護(hù)理效果。對患者的飲食指導(dǎo)不夠細(xì)致，患者對一些食物的禁忌了解不夠清楚，存在偶爾進(jìn)食辛辣食物的情況。與患者溝通的頻率和深度還可以進(jìn)一步提高