教學查房腳本－神內(nèi)、老年科-阿爾茨海默病教學查房腳本科室：內(nèi)科專業(yè)基地（神經(jīng)內(nèi)科/老年病學方向）主題：阿爾茨海默病的規(guī)范診療：從早期識別、全面評估、綜合干預到全周期照護指導醫(yī)師：倪*（副主任醫(yī)師，內(nèi)科教學骨干）主管住院醫(yī)師：**醫(yī)師（內(nèi)科住培第三年）參與人員：內(nèi)科住培醫(yī)師（一年級鄭*、二年級劉平、三年級**）、實習醫(yī)師3名患者信息：王女士，70歲，女性，因“記憶力減退2年，加重伴迷路半年”入院。初步診斷：阿爾茨海默?。枯p度認知障礙（待分型），腦血管病風險（待評估）。查房時間：2026年1月20日08:30–10:00文中臨床思維工具：本次查房貫穿“生物－心理－社會－環(huán)境”全人照護模式，遵循認知障礙“早期篩查、規(guī)范診斷、分型鑒別、綜合管理、家庭支持”的核心理念。重點訓練學員運用《中國阿爾茨海默病癡呆診療指南（2020年版）》及《ICD-11》診斷標準，掌握認知功能多維評估（記憶、執(zhí)行、語言、視空間、行為），理解基于病因分層的干預策略，以及慢病管理中“醫(yī)患家屬聯(lián)盟、非藥物干預優(yōu)先、維持功能與生活質(zhì)量”的內(nèi)科全周期管理特色。重要的是說三遍：預習是保證本次高質(zhì)量、高強度教學查房效果的關(guān)鍵。第一部分說明一下：按照指南要求，本部分時間增加了10分鐘，大家可以在實際做的時候把里面“檢驗預習效果的內(nèi)容“單獨羅列在教學查房之前，其實，為了保證效果，同時”保證“學員”前期真正“的預習，我建議加上這一部分，能夠督促學員預習，大家可以提出自己的觀點啊！【場景】內(nèi)科示教室投影展示阿爾茨海默病診療路徑圖、認知領域損害對應腦區(qū)圖譜、常用評估量表（MMSE,MoCA,ADL）、治療藥物作用機制圖。倪*、主管醫(yī)師及學員就位，社區(qū)全科醫(yī)生通過線上會議系統(tǒng)接入（建議增加這個環(huán)節(jié)）。倪*指導醫(yī)師（開場白）：“各位同事，早上好！今天我們聚焦神經(jīng)系統(tǒng)最常見的慢性退行性疾病——阿爾茨海默病。它不僅是記憶的‘橡皮擦’，更是對患者尊嚴、家庭照護和社會支持的全面挑戰(zhàn)。作為內(nèi)科醫(yī)生，尤其是未來的全科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，我們要做到：做認知衰退的‘敏銳偵察兵’，做鑒別診斷的‘嚴謹分析師’，做綜合治療的‘個性化策劃師’，做患者與家庭的‘長期支持者’?！保▊€人及學員介紹：略，重點介紹社區(qū)醫(yī)師，強調(diào)“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”連續(xù)性照護網(wǎng)絡）倪*老師（指向投影）：“本次教學查房，我們圍繞阿爾茨海默病診療的五大核心環(huán)節(jié)展開：1.如何從主觀主訴中客觀識別認知損害（早期預警、病史采集技巧）；2.如何進行系統(tǒng)化、標準化的認知功能與行為能力評估（量表使用與解讀）；3.如何通過輔助檢查進行病因鑒別（AD生物標志物、血管性、代謝性等）；4.如何制定藥物與非藥物結(jié)合的個體化綜合干預方案；5.如何構(gòu)建以患者為中心、以家庭為單位的長期照護與支持體系。請大家明確教學目標。”教學目標與重點/難點知識目標：1.掌握阿爾茨海默病的核心臨床表現(xiàn)（隱匿起病、進行性加重的記憶障礙等）及《ICD-11》診斷要點。2.熟悉常用認知評估量表（MMSE,MoCA，畫鐘試驗，ADL）的適用場景、操作要點、評分及臨床意義。3.掌握阿爾茨海默病一線治療藥物（膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏；NMDA受體拮抗劑美金剛）的作用機制、適用階段、用法及常見不良反應。4.熟悉阿爾茨海默病與血管性癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆等常見類型癡呆的臨床鑒別要點。5.了解阿爾茨海默病的主要非藥物干預措施（認知訓練、生活功能鍛煉、音樂療法、照護者支持）及其循證依據(jù)。能力目標：1.能夠系統(tǒng)采集認知障礙患者的病史（包括知情者訪談技巧），并進行針對性神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及精神行為狀態(tài)評估。2.能夠規(guī)范實施并解讀基礎認知篩查量表，初步判斷認知損害領域及嚴重程度。3.能夠根據(jù)患者臨床特征，合理選擇并解讀頭部影像學（MRI海馬體積測量）、實驗室檢查（甲狀腺功能、維生素B12等）在鑒別診斷中的應用。4.能夠基于診斷與分期，制定包含藥物、非藥物及照護建議的個體化管理計劃。5.能夠識別癡呆患者的精神行為癥狀（BPSD），并給出初步處理及轉(zhuǎn)診建議。重點和難點：1.重點：早期認知障礙的識別與評估流程；阿爾茨海默病的規(guī)范診斷標準；綜合治療方案的制定（藥物與非藥物結(jié)合）；長期照護管理與家庭支持策略。2.難點：不同類型癡呆的臨床鑒別；中重度BPSD的評估與藥物干預策略；終末期患者的安寧療護與倫理決策；照護者負擔的評估與干預。年級分層及任務派送：（根據(jù)實際參加人員進行分工，建議納入科室全體學習人員）1.實習醫(yī)師/一年級鄭*：負責記錄病史要點、協(xié)助體格檢查，重點掌握MMSE量表的規(guī)范操作與評分。2.二年級劉平：負責匯報病史、初步解讀神經(jīng)影像學報告，重點訓練認知評估結(jié)果分析與鑒別診斷思路。3.三年級**（主管醫(yī)師）：負責制定綜合管理方案、模擬醫(yī)患家屬溝通，重點掌握治療藥物調(diào)整、BPSD處理及轉(zhuǎn)診指征。4.社區(qū)醫(yī)師：參與病例討論，重點分享社區(qū)認知障礙早期篩查、家庭訪視及長期支持的經(jīng)驗。自學問題抽查（查房前3天布置）：1.根據(jù)2020版中國指南，阿爾茨海默病所致輕度認知障礙（MCIduetoAD）的核心診斷標準是什么？與主觀認知下降（SCD）如何區(qū)分？2.MMSE和MoCA量表分別主要篩查哪些認知領域？各自的劃界分是多少？本例患者（70歲，初中文化）應優(yōu)先選用哪個？為什么？3.多奈哌齊和美金剛的作用機制有何不同？它們在阿爾茨海默病病程中的使用時機和聯(lián)用策略是怎樣的？4.什么是癡呆的精神行為癥狀（BPSD）？常見的類型有哪些？非藥物干預的一線策略包括什么？5.在癡呆患者的長期管理中，如何評估和干預照護者負擔？社區(qū)可以提供哪些支持資源？抽查完畢后，倪*老師（強調(diào)）：“阿爾茨海默病的管理，是現(xiàn)代醫(yī)學‘有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰’的深刻體現(xiàn)。我們的目標不僅僅是延緩認知衰退，更是要最大限度地維護患者的功能、尊嚴和生活質(zhì)量，同時支持疲憊的照護者。今天的查房，我們要形成一條清晰的臨床思維主線：從‘主訴’到‘客觀評估’，從‘癥狀描述’到‘病因探尋’，從‘單一藥物治療’到‘多維度綜合干預’，從‘院內(nèi)診斷’到‘社區(qū)與家庭長期照護’。請大家?guī)е鴨栴}，我們開始?！保c擊PPT，展示：癡呆診斷流程、認知領域與腦功能區(qū)對照圖、治療藥物比較表、照護者支持資源圖）查房注意事項：1.尊重與溝通：與患者溝通時語速放緩、指令簡單，給予充分反應時間。重視知情者（家屬）的病史提供。2.隱私與尊嚴：討論時隱去患者姓名，床旁查體注意保護隱私，避免在患者面前直接討論其缺陷。3.全面評估：體格檢查需包括詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和簡易精神行為觀察。4.家庭中心：整個討論需將患者家庭的支持能力、照護負擔納入核心考量。請大家討論？歡迎各位同仁提出您的建議和想法，指正不足。第二部分床旁臨床信息采集階段（08:50-09:10,20分鐘）暫定20分鐘，查體你們可以根據(jù)當天的需要決定，有點難【場景】內(nèi)科病房床旁患者王女士在女兒陪伴下，安靜坐在床邊。床頭擺放著簡易認知評估工具（畫鐘用紙筆、MMSE卡片等）。其他建議細節(jié)略，大家自行補充。**醫(yī)師（主管醫(yī)師，脫稿詳細匯報）：“患者王女士，70歲，女性，漢族，喪偶，退休教師，因‘記憶力減退2年，加重伴迷路半年’由女兒陪同入院?，F(xiàn)病史：2年前家屬發(fā)現(xiàn)患者記不住近期事情，如反復詢問已告知的日程、忘記物品存放位置，但遠期記憶尚可。1年前出現(xiàn)計算能力下降，管理家庭賬目常出錯。半年前癥狀明顯加重：數(shù)次在熟悉小區(qū)內(nèi)迷路，需他人找回；叫不出常用物品名稱（如‘遙控器’）；性格變得淡漠、少語，對以往愛好失去興趣。無幻視、肢體抖動、步態(tài)不穩(wěn)、大小便失禁。近期無感染、外傷史。既往史：‘高血壓’病史10年，血壓控制尚可；‘2型糖尿病’病史5年，口服二甲雙胍，血糖控制一般。否認卒中、抑郁、頭部外傷史。個人史：無吸煙飲酒史。退休前為中學語文教師。家族史：其母晚年有‘記憶力嚴重下降’史（未明確診斷）。入院查體：T36.2℃，P76次/分，R16次/分，BP142/88mmHg。神志清楚，表情稍淡漠，衣著整潔。神經(jīng)系統(tǒng)查體：腦神經(jīng)（－），四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱，病理征未引出。感覺、共濟運動檢查基本配合，無明顯異常。入院后已完成評估：認知心理評估：MMSE：18/30分（定向力、記憶力、計算力、回憶力均受損）。畫鐘試驗：3分（能畫圓，數(shù)字位置嚴重錯誤，指針位置錯誤）。ADL（日常生活能力量表）：45分，提示輕度功能依賴。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、維生素B12、葉酸水平均在正常范圍?？崭寡?.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。影像學檢查：頭顱MRI：雙側(cè)海馬體積明顯萎縮（MTA評分：右側(cè)3分，左側(cè)3分），腦室系統(tǒng)擴大，腦白質(zhì)內(nèi)見少量點狀Fazekas1級高信號。初步診斷：1.癡呆綜合征（阿爾茨海默病可能性大）；2.輕度認知障礙（重度？）；3.高血壓病2級；4.2型糖尿病。目前處理：已予降壓、降糖藥物調(diào)整；計劃完善神經(jīng)心理測評全套，并啟動癡呆病因?qū)W相關(guān)討論與綜合干預計劃?！蹦?老師（對團隊低語，教學點）：“匯報非常清晰，病史采集突出了認知障礙的演進過程和各認知領域的受累情況，這是診斷的關(guān)鍵。從‘近事遺忘’到‘視空間定向障礙’、‘命名困難’和‘情感淡漠’，勾勒出了一幅典型的阿爾茨海默病臨床畫像。MRI的海馬萎縮是重要的支持證據(jù)。同時，我們也要關(guān)注她的血管危險因素（高血壓、糖尿?。φw認知功能的潛在影響，這體現(xiàn)了共病管理的復雜性?！保ㄞD(zhuǎn)向患者及家屬，語氣溫和、堅定）：“王阿姨，您好，我是倪醫(yī)生。這位是您的女兒吧？謝謝你們配合我們的工作。王阿姨最近記性不好、有時找不著路，讓您擔心了，我們都了解了。我們接下來會一起仔細評估，搞清楚問題的原因和程度。我們的目標不是‘逆轉(zhuǎn)’時間，而是想辦法讓王阿姨的記性下降得慢一些，讓她生活得更安全、更舒適，同時也讓家人知道該怎么更好地幫助她。這個過程需要您和家人的耐心和配合?！笔跈?quán)與查體：倪*醫(yī)師：“**，請你為王阿姨進行一次重點突出的神經(jīng)系統(tǒng)及認知精神檢查。重點關(guān)注：①高級皮質(zhì)功能篩查：使用畫鐘試驗（已做）、進行簡短的語言流暢性測試（如1分鐘內(nèi)說出的動物名稱）；②神經(jīng)系統(tǒng)體征：有無錐體外系體征（肌強直、運動遲緩）、步態(tài)異常（小步態(tài)、拖曳步）、原始反射（撅嘴反射、抓握反射）；③精神行為觀察：情感反應、有無焦慮激越跡象；④視力聽力篩查：這直接影響評估的準確性。我來補充和指導?！保▍⒖颊n本上寫的，老師們在實際可以根據(jù)學員能力安排，所以，這里就督促我們?nèi)粘１仨毤訌妼W員本專業(yè)技能的培訓強度和熟練度。）主管醫(yī)師操作（**醫(yī)生）：簡短語言測試：“王阿姨，請您在1分鐘內(nèi)，盡量多說一些動物的名字，比如貓、狗……”（患者僅說出“貓、狗、雞”，停頓良久，共計5個）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：檢查四肢肌張力（正常），觀察起身行走（步距稍寬，步速慢），檢查眉間反射、撅嘴反射（陰性）。感知覺篩查：在患者面前出示鑰匙和鋼筆，患者能辨認但命名猶豫（“這是…開門的…寫字的…”）。粗略聽力檢查（對正常音量對話有反應）。精神行為觀察：患者在整個過程中表情平淡，合作但主動性差，對提問反應延遲。指導醫(yī)師補充與教學（倪*醫(yī)師）：“大家注意**醫(yī)生的檢查順序：先進行依賴語言較少的畫鐘試驗，再進行語言測試，這有助于降低患者的挫折感。語言流暢性測試是評估執(zhí)行功能和語義記憶的敏感工具，患者表現(xiàn)顯著受損。神經(jīng)系統(tǒng)檢查重點排除了路易體癡呆常見的帕金森樣體征，以及額顳葉癡呆可能出現(xiàn)的早期原始反射。同時，評估患者的視聽能力至關(guān)重要，感覺缺損會加重認知障礙的表現(xiàn)。全科/內(nèi)科醫(yī)生在接診老年患者時，必須具備這套‘認知友好型’查體的基本功?！睕Q策引導式問診（問診示范，主要面向家屬）：倪*醫(yī)師（對患者女兒）：“為了更全面地了解情況，幫助制定最適合阿姨的方案，我想再請教您幾個問題：阿姨這種記性不好，對您們家庭的日常生活，比如做飯、吃藥、外出，具體造成了哪些困難？（評估功能影響）除了剛才說的，阿姨在情緒、性格或行為上，有沒有其他讓您覺得困擾的變化？比如多疑、藏東西、夜間吵鬧，或者情緒容易低落？（篩查BPSD）阿姨自己有沒有為記性變差感到苦惱或焦慮？她對自己來看病是什么態(tài)度？（評估病情及就醫(yī)意愿）家里目前主要由誰照顧阿姨？您感覺在照顧過程中，最大的壓力和困難是什么？（評估照護者負擔與支持系統(tǒng)）對于未來的治療和照顧，您和家人最主要的期望和擔心是什么？（了解家庭目標與顧慮）”（家屬回答預設：1.不敢讓她單獨做飯怕忘關(guān)火，藥需要配好提醒吃，出門必須有人陪。2.有時會無端懷疑女兒拿了她的錢，但不多見；晚上睡眠比較碎。3.她自己偶爾會說“我老了沒用了”，但大多數(shù)時候似乎不在意。4.主要是我（女兒）照顧，我也有自己的工作家庭，感覺身心俱疲。5.希望她能維持現(xiàn)狀別太快惡化，最怕她走丟或者完全不認識我們。）倪*（對團隊）：“這些信息至關(guān)重要：患者已出現(xiàn)明顯功能依賴和潛在的安全風險（用火、走失）；出現(xiàn)了輕度BPSD（被竊妄想）的苗頭；患者存在輕度病感但缺乏洞察力；主要照護者已感受到顯著負擔；家庭的核心訴求是安全與維持。我們的管理計劃必須直接回應這些痛點，不僅要開藥，更要提供具體的照護策略和支持資源?！比衷u估與溝通：倪*（對患者及家屬）：“王阿姨，女兒，根據(jù)我們目前的評估，王阿姨的情況符合‘癡呆’的診斷，從她的癥狀特點和腦部影像來看，最常見的類型是阿爾茨海默病。這就像大腦里有些掌管記憶的零件‘生銹’了，工作慢了。好消息是，我們現(xiàn)在有辦法給這些零件做一些‘保養(yǎng)’，讓‘生銹’的過程慢下來。我們的計劃是‘三管齊下’：第一，使用一些專門的藥物來幫助維持腦細胞的功能；第二，我們會教給您們一些在家就能做的‘腦力鍛煉’和日常生活安排技巧，這對維持阿姨的能力非常重要；第三，也是最重要的，我們會幫助您們建立一個支持網(wǎng)絡，包括怎么保證安全、怎么調(diào)整溝通方式，以及為照顧者——也就是女兒您——尋找喘息和支持的資源。這是一個長期的過程，我們會定期隨訪，根據(jù)情況調(diào)整方案。請相信，您不是獨自在戰(zhàn)斗，我們醫(yī)療團隊、社區(qū)，還有很多社會資源，都會是您的后盾。我們的共同目標是讓王阿姨在未來的日子里，過得盡可能安全、安心、有質(zhì)量?！保ㄋ颊c人文貫穿點：面對認知衰退的患者和焦慮的家屬，通過共情的溝通傳遞希望與支持，強調(diào)醫(yī)學的界限與關(guān)懷的責任，體現(xiàn)內(nèi)科醫(yī)生在慢性不可逆疾病管理中的核心價值——陪伴、賦能與安撫。）有序離場：**協(xié)助患者及家屬整理，告知后續(xù)將安排詳細的神經(jīng)心理測評和家屬健康教育會。第三部分示教室病例討論與教學總結(jié)階段（09:10-09:5545分鐘）【場景】示教室投影展示患者MMSE、畫鐘結(jié)果、頭顱MRI影像、癡呆診療指南流程圖。倪*（開場）：“好，我們回到示教室。首先，我們對床旁階段做個簡短復盤。**醫(yī)生的病史匯報結(jié)構(gòu)清晰，重點突出，特別是將認知癥狀的縱向演變與各認知域橫向受損相結(jié)合，為診斷提供了堅實依據(jù)。在床旁檢查中，他展現(xiàn)了良好的‘以患者為中心’的溝通技巧，檢查順序合理，兼顧了效率與患者的感受。尤其值得肯定的是，他主動向家屬問詢了照護負擔和家庭期望，這真正抓住了全周期管理的要害。”（轉(zhuǎn)向病例討論）“現(xiàn)在，我們進行深入討論環(huán)節(jié)。遵循‘評估－診斷－治療－管理’的邏輯鏈。”第一環(huán)節(jié)：診斷與鑒別診斷推演倪*（引導）：“首先，請二年級劉平醫(yī)師回答：基于現(xiàn)有信息，王女士是否符合‘癡呆’的診斷？如果符合，請根據(jù)核心特征，分析她最可能的癡呆類型是什么？并列出至少2個需要鑒別的其他類型及其關(guān)鍵鑒別點?！眲⑵结t(yī)師（回答預設）：“符合癡呆診斷。依據(jù)：①記憶障礙：近事遺忘為主；②其他認知域損害：計算力、視空間（迷路）、語言（命名性）受損；③功能影響：ADL評分45分，出現(xiàn)工具性日常生活能力下降；④意識清晰。最可能為阿爾茨海默病。支持點：隱匿起病、進行性加重；核心癥狀為遺忘（早期），隨后出現(xiàn)視空間、語言損害；頭顱MRI提示典型的海馬萎縮。無早期突出的波動性認知、視幻覺或帕金森病。需要鑒別的類型：血管性癡呆：患者有高血壓、糖尿病等血管危險因素，MRI有白質(zhì)病變。但血管性癡呆通常表現(xiàn)為階梯式惡化，可能有局灶性神經(jīng)體征，且認知損害常以執(zhí)行功能早期受累更突出。本例患者緩慢進展、海馬萎縮顯著，AD可能性更大，但血管因素可能共存（混合性癡呆）。路易體癡呆：其核心癥狀包括波動性認知障礙、視幻覺和帕金森綜合征。本例患者無波動性、無視幻覺、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無帕金森征，故不支持?！蹦?（追問與拓展）：“分析得很到位。那么，請一年級鄭*醫(yī)師回答：為了進一步支持AD的診斷并評估嚴重程度，下一步應該完善哪些神經(jīng)心理測評？社區(qū)在早期篩查中，可以扮演什么角色？”鄭*醫(yī)師（回答預設）：“應完善更詳細的神經(jīng)心理測評，如：蒙特利爾認知評估（MoCA）以更敏感地檢測輕度損害；聽覺詞語學習測驗（AVLT）評估情景記憶；Boston命名測驗評估語言；TrailMakingTest評估執(zhí)行功能。社區(qū)可以扮演‘守門人’角色，利用AD8或GPCOG等極簡量表對高危老人進行快速初篩，對陽性者轉(zhuǎn)診至記憶門診或上級醫(yī)院進行規(guī)范評估，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷?！蹦?（總結(jié)）：“很好。診斷阿爾茨海默病是一個排除與支持相結(jié)合的過程。臨床病史是基石，神經(jīng)心理評估是尺子，影像學等輔助檢查是輔助證據(jù)。我們要建立起‘病史+床旁測評+量表+影像’的立體診斷思維?！钡诙h(huán)節(jié)：綜合治療方案制定與優(yōu)化倪*（過渡）：“診斷明確后，治療的核心是‘綜合干預、延緩進展、管理癥狀、支持家庭’。請三年級**醫(yī)師，為王女士制定一個詳細的個體化綜合管理方案。”**醫(yī)師（回答預設，這個問題可以讓其他年級嘗試回答，高年級補充、答疑）：“治療方案包括藥物治療、非藥物干預和照護支持三部分：一、藥物治療：改善認知癥狀：啟動鹽酸多奈哌齊5mgqd（睡前），4-6周后耐受可增至10mgqd。理由：作為膽堿酯酶抑制劑，是輕中度AD的一線標準治療。需告知家屬可能出現(xiàn)惡心、腹瀉等副作用，通?？赡褪?。共病管理：優(yōu)化降壓方案，目標<140/90mmHg（高齡可適當放寬）；強化降糖治療，目標HbA1c<7.5%?？刂蒲茱L險有助于延緩整體認知衰退。BPSD處理：目前被竊妄想不嚴重且間歇性，首選非藥物干預。暫不用抗精神病藥。二、非藥物干預（與家屬共同制定）：認知刺激：每日進行結(jié)構(gòu)化活動，如一起看老照片回憶往事（懷舊療法）、玩簡單的拼圖、分類游戲。功能維持訓練：在安全監(jiān)督下，讓患者參與力所能及的家務，如擇菜、疊衣服，維持其價值感和生活節(jié)律。身體活動：每日陪伴散步30分鐘，兼顧鍛煉與社交。環(huán)境與溝通調(diào)整：家中設置明顯標識（如廁所門貼馬桶圖案）；與患者溝通時一句話只含一個指令，使用肯定句而非疑問句。三、照護者支持與安全計劃：安全措施：立即安裝燃氣報警器、防走失手環(huán)/定位器；管理好藥品、刀具。照護者教育：安排家屬參加“癡呆照護學堂”，學習溝通技巧、行為問題應對方法。喘息服務：幫助聯(lián)系社區(qū)日間照料中心或?qū)で笈R時照護服務，讓女兒有休息時間。長期規(guī)劃：討論未來可能需要的法律問題（監(jiān)護權(quán)）、經(jīng)濟規(guī)劃及晚期照護選擇。倪*（引導深入）：“方案非常全面。現(xiàn)在模擬一個場景：用藥2個月后復診，家屬反映患者夜間醒來次數(shù)增多，有時在客廳徘徊，白天更顯嗜睡。多奈哌齊已加至10mg。請**模擬如何分析并處理這個新問題。”**（回答預設）：“（分析）這可能與多奈哌齊劑量增加后的副作用（如夢境異常、激動）有關(guān)，也可能是疾病本身進展出現(xiàn)的BPSD（日落綜合征），或二者疊加。（處理溝通）首先，我會詳細詢問癥狀的具體模式、發(fā)生時間，排除疼痛、感染等軀體不適。然后向家屬解釋可能的原因。處理策略：①調(diào)整給藥時間：將多奈哌齊從睡前改為早晨服用，以減少對夜間睡眠的影響。②強化非藥物干預：確保日間充足的活動和光照，建立規(guī)律的睡眠作息，睡前避免興奮。③觀察2-4周：若癥狀無改善或加重，再考慮請精神科或神經(jīng)科會診，評估是否需使用小劑量、非典型抗精神病藥（如喹硫平），但需充分告知風險。”倪*（拓展與教學）：“處理得當。這里的關(guān)鍵點是：出現(xiàn)新癥狀時，首先要排查可逆性因素（藥物、感染、代謝紊亂）。調(diào)整膽堿酯酶抑制劑的服用時間是處理睡眠相關(guān)副作用的一線簡單有效方法。使用抗精神病藥治療BPSD必須遵循‘低起始、慢加量、定期評估、盡早減停’的原則，并嚴格權(quán)衡獲益與風險（卒中、死亡風險增加）?！钡谌h(huán)節(jié)：長期隨訪管理與多學科銜接倪*（設定場景）：“患者病情進入平臺期，藥物耐受，家庭照護體系初步建立?，F(xiàn)在需要制定長期的隨訪管理計劃，并實現(xiàn)醫(yī)院－社區(qū)－家庭的無縫銜接。請社區(qū)醫(yī)師和**共同設計。”社區(qū)醫(yī)師（回答預設）：這個內(nèi)容全科是需要準備的，內(nèi)科專業(yè)基地建設也設定準備，畢竟未來的多學科會診、社區(qū)銜接共治等都是未來的發(fā)展方向?！吧鐓^(qū)隨訪計劃：定期監(jiān)測：每3-6個月社區(qū)隨訪一次，監(jiān)測血壓、血糖、體重，使用簡易量表（如MMSE）追蹤認知變化。藥事管理：監(jiān)督服藥依從性，監(jiān)測并上報藥物副作用。非藥物干預督導：社區(qū)護士或社工定期家訪或電話隨訪，指導并鼓勵家庭堅持認知和功能訓練。照護者持續(xù)支持：組織社區(qū)照護者支持小組，提供心理疏導和技能分享；協(xié)助鏈接日間照料、上門護理等服務。預警與轉(zhuǎn)診：若出現(xiàn)快速功能下降、嚴重BPSD、照護危機或軀體并發(fā)癥，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院?！?*（補充）：“醫(yī)院層面的銜接：信息共享：出院時提供詳細的《癡呆診斷與照護計劃書》，包括診斷、用藥、非藥物建議、安全提醒、緊急聯(lián)系人，同步至社區(qū)健康檔案。雙向轉(zhuǎn)診通道：建立明確的轉(zhuǎn)診指征和綠色通道。社區(qū)轉(zhuǎn)診上來進行年度全面評估（神經(jīng)心理、影像復查）或處理疑難BPSD；醫(yī)院病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)進行常規(guī)管理。聯(lián)合培訓：醫(yī)院定期為社區(qū)醫(yī)護人員提供癡呆最新進展和照護技能培訓?！蹦?（點評與總結(jié)）：“這個方案構(gòu)建了一個理想的支持網(wǎng)絡。阿爾茨海默病的長期管理，成功的關(guān)鍵在于建立一個以患者和家庭為中心、醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作的‘支持性生態(tài)系統(tǒng)’。醫(yī)生不僅是處方者，更是這個系統(tǒng)的協(xié)調(diào)者和賦能者?！弊罱K總結(jié)（倪*）：“今天我們通過王女士的病例，完整梳理了阿爾茨海默病診療的全科/內(nèi)科思維框架：第一環(huán)（敏銳識別）：重視患者與知情者的主訴，掌握早期預警癥狀，進行系統(tǒng)性病史采集。第二環(huán)（規(guī)范評估）：運用床旁檢查與標準化量表進行認知分域評估，合理利用影像學輔助鑒別，完成從‘癥狀’到‘綜合征’再到‘可能病因’的診斷拼圖。第三環(huán)（綜合干預）：堅持以‘藥物為基礎，非藥物為核心，照護支持為保障’的綜合管理理念，制定個體化方案。第四環(huán)（全周期支持）：將照護者納入干預體系，關(guān)注其負擔與健康；構(gòu)建醫(yī)院－社區(qū)聯(lián)動機制，確保管理的連續(xù)性與協(xié)同性。阿爾茨海默病的診療，考驗的是我們的技術(shù)，更是我們的