重癥患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄治療四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王波案例患者1，男，35歲，因頸椎間盤脫出行椎間盤取出椎體融合術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療，夜間患者呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警，護(hù)士呼喊醫(yī)生后查看發(fā)現(xiàn)患者將加強(qiáng)氣管導(dǎo)管咬閉患者2，男，45歲，因腹積極脈瘤行腹積極脈人工血管置換術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療，予以舒芬太尼0.1ug/kg·h、右美托咪啶0.7ug/kg·h鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，患者躁動(dòng)明顯，忽然護(hù)士呼救患者自行拔氣管導(dǎo)管患者3，女,36歲，G3P2+1,順產(chǎn)后子宮收縮乏力，藥物縮宮無效后新子宮次全切手術(shù)，后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院ICU，因腹腔出血再次行雙側(cè)內(nèi)動(dòng)脈栓塞止血術(shù)，術(shù)后回ICU治療，腹腔仍引流較多，予以鎮(zhèn)靜治療重要內(nèi)容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的意義疼痛的評(píng)估和治療鎮(zhèn)靜的評(píng)估和藥物選擇譫妄的評(píng)估和防治ICU患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄的管理流程鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛？重癥患者處在強(qiáng)應(yīng)激狀態(tài)自身嚴(yán)重疾病的影響病人由于病重而難以自理，多種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛環(huán)境原因病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，多種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床病人的急救或去世等治療措施氣管插管及其他多種插管，長時(shí)間臥床患者自身心理原因?qū)膊☆A(yù)后的緊張，對(duì)死亡的恐驚，對(duì)家人的懷念與緊張等Page

5ICU患者不良經(jīng)歷現(xiàn)實(shí)狀況82%的患者保留有在ICU期間氣管插管有關(guān)的疼痛和不舒適記憶77%的患者對(duì)在ICU期間的經(jīng)歷保留有中重度疼痛的記憶ICU患者疼痛長期影響心臟術(shù)后疼痛ARDS患者ICU患者PAD與臨床轉(zhuǎn)歸有關(guān)危重病患者頻繁發(fā)生躁動(dòng)和焦急，并與不良臨床轉(zhuǎn)歸有關(guān)譫妄是ICU患者不良臨床轉(zhuǎn)歸的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)原因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦急和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)病人基本治療的一部分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南().中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南（）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床意義消除或減輕疼痛及不適，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，消除ICU期間的病痛記憶。減輕或消除焦急、躁動(dòng)甚至澹妄，保護(hù)病人的生命安全。減少代謝速率，減少氧耗氧需，改善氧供需平衡，減輕器官代謝承擔(dān)。臟器保護(hù)功能疼痛評(píng)估措施患者自述疼痛感受是疼痛評(píng)估的金原則視覺模擬評(píng)分是有效和可行的疼痛評(píng)估措施然而危重病患者無法進(jìn)行自述疼痛感受，臨床醫(yī)生必須使用構(gòu)造化、有效、可靠和可行的工具評(píng)估患者的疼痛數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)采用一條從0至10刻度的標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一種數(shù)字描述疼痛。不能交流患者-疼痛評(píng)估監(jiān)測(cè)內(nèi)科、手術(shù)后或創(chuàng)傷(除腦外傷外)患者最有效和可靠的行為疼痛尺度：疼痛行為評(píng)分(BehavioralPainScale，BPS)重癥疼痛觀測(cè)工具(Critical-Care-PainObservationTool，CPOT)

疼痛行為量表(BPS)項(xiàng)目描述分值面部表情放松1部分緊繃（如眉毛下垂）2完全緊繃（眼瞼緊閉）3痛苦面容4上肢運(yùn)動(dòng)無運(yùn)動(dòng)1部分屈曲2完全屈曲并手指攢緊3持續(xù)內(nèi)收4通氣順應(yīng)性耐受1嗆咳但多數(shù)時(shí)間可耐受2呼吸機(jī)對(duì)抗3無法控制通氣4總分3~12分，3分無痛，分值越高疼痛越重，12分最痛重癥疼痛觀測(cè)工具（CPOT）項(xiàng)目描述分值面部表情放松，自然0繃緊1表情痛苦2運(yùn)動(dòng)無運(yùn)動(dòng)0保護(hù)動(dòng)作1不能停歇2肌肉張力放松0緊張、僵硬1非常緊張、僵硬2呼吸機(jī)順應(yīng)性（插管病人）耐受呼吸機(jī)或運(yùn)動(dòng)0嗆咳但能耐受1人機(jī)對(duì)抗2發(fā)音（不插管病人）正常語調(diào)講話或無聲0嘆氣、抱怨1大哭或啜泣2疼痛的治療-阿片類藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥物的藥理學(xué)對(duì)于能自主體現(xiàn)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分，其目的值為＜4分對(duì)于不能體現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)功能良好、行為可以觀測(cè)的患者應(yīng)用BPS評(píng)分或CPOT評(píng)分，其目的值分別為BPS＜5分和CPOT＜3分阿片類藥物為首選靜脈使用阿片類藥物持續(xù)輸注瑞芬太尼或芬太尼嗎啡原因：迅速起效和消除非阿片類藥物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)應(yīng)用，有也許減少或不用靜脈阿片類藥物局麻藥-術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛預(yù)鎮(zhèn)痛處理(pre-emptiveanalgesia)操作有關(guān)疼痛提議拔除胸管前采用預(yù)鎮(zhèn)痛治療倡導(dǎo)在其他有創(chuàng)性和潛在疼痛性操作時(shí)采用處理措施：非藥物(生物反饋、音樂治療、放松)藥物(阿片類為一線藥物)Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分分值分級(jí)臨床描述+4攻擊性明顯攻擊性或暴力行為，對(duì)人員有直接危險(xiǎn)+3非常躁動(dòng)拔、拽各種插管，或?qū)θ藛T有過激行為+2躁動(dòng)頻繁的無目的動(dòng)作或人機(jī)對(duì)抗+1不安焦慮或緊張但無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩0警覺但安靜-1嗜睡不全警覺，但對(duì)呼喚持續(xù)清醒>10秒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有一些活動(dòng)（但無眨眼）-4深度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚無反應(yīng)但對(duì)軀體刺激有一些活動(dòng)-5不易覺醒對(duì)呼喚或軀體刺激無反應(yīng)Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分

(Sedation-AgitationScale,SAS)*惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)牽拉氣管內(nèi)插管，試圖拔除導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)務(wù)人員，在床上翻來覆去6非常躁動(dòng)反復(fù)勸阻仍不能安靜，需要保護(hù)性束縛，咬氣管導(dǎo)管5躁動(dòng)焦慮或輕度煩躁，試圖坐起。勸說后可安靜下來4安靜、配合安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜不易喚醒，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可醒但重又入睡，能服從簡(jiǎn)單指令2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激*無反應(yīng)或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分(MAAS)評(píng)分描述定義6危險(xiǎn)躁動(dòng)無刺激就有活動(dòng)，拉扯氣管插管及導(dǎo)管，試圖爬床欄，襲擊醫(yī)務(wù)人員，要求時(shí)不能安靜下來5躁動(dòng)無刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或向床外伸出肢體，不一致性的聽從命令4煩躁配合無刺激就有活動(dòng)，病人擺弄床單或插管，暴露自己，聽從命令3鎮(zhèn)定配合無刺激就有活動(dòng)，病人有目的的整理床單或衣服，聽從命令2觸摸、叫名字有反應(yīng)睜眼、抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)移動(dòng)肢體1只對(duì)惡性刺激有反應(yīng)睜眼、抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)移動(dòng)肢體0無反應(yīng)惡性刺激時(shí)無活動(dòng)Devlin,etal.CritCareMed1999;27:1271-5.腦電雙頻指數(shù)是一種腦電信號(hào)分析措施，分析腦電信號(hào)的頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關(guān)系等指標(biāo)，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一種量化指標(biāo)。BIS值是一種無單位數(shù)值，范圍從0~100。0表達(dá)完全無腦電活動(dòng);100表達(dá)清醒狀態(tài)。65~85，睡眠狀態(tài)；40~65，全麻狀態(tài)；不不小于40，大腦皮層處在克制狀態(tài)。清醒輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)常規(guī)麻醉

深度催眠狀態(tài)無腦電信號(hào)中度催眠狀態(tài)1007060400BIS鎮(zhèn)靜深度及腦功能監(jiān)測(cè)ICU成人患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分工具，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）和鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）為最有效可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的ICU成人患者，提議將腦功能的客觀監(jiān)測(cè)措施[如，AEP、BIS、NI、PSI、SE]作為監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度主關(guān)措施鎮(zhèn)靜的目的提議對(duì)ICU的成人患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物維持淺水平，而不是深度的鎮(zhèn)靜，除非有臨床禁忌SAS3-4RASS-2-1推薦意見12：提議ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)行目的指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜方略（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。推薦意見13：應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評(píng)估成果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對(duì)于深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)行每日鎮(zhèn)靜中斷（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。鎮(zhèn)靜深度對(duì)于器官功能相對(duì)穩(wěn)定，恢復(fù)期的患者，應(yīng)予以淺鎮(zhèn)靜對(duì)處在應(yīng)激急性期器官功能不穩(wěn)定的患者，宜予以較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能，這些狀況重要包括（1）機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者（2）嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征初期短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)作為基礎(chǔ)（3）嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓者（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)（5）外科需嚴(yán)格制動(dòng)者（6）任何需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的狀況每日喚醒每日一次臨時(shí)停止鎮(zhèn)靜藥物輸注直至病人清醒并能對(duì)的回答至少3-4個(gè)簡(jiǎn)樸問題遵囑睜眼遵囑握手遵囑昂首遵囑伸舌或者病人逐漸體現(xiàn)不適或燥動(dòng)重新以本來劑量的二分之一開始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平(Ramsay3–4)提議對(duì)ICU的機(jī)械通氣成人患者，常規(guī)采用每日喚醒每日喚醒禁忌如下情形防止進(jìn)行每日中斷鎮(zhèn)靜因活動(dòng)性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注正在因煩躁焦急而增長鎮(zhèn)靜劑量時(shí)接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者過去24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心肌缺血顱高壓患者鎮(zhèn)靜藥物選擇鎮(zhèn)靜治療的提議苯二氮?類和丙泊酚仍然應(yīng)作為目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物（BPS）。右美托咪定通過拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）肌松劑的適應(yīng)癥便于氣管插管改善人機(jī)順應(yīng)性改善氧合減少氧耗及呼吸功減少炎性反應(yīng)自主呼吸vs.控制呼吸肌松劑的監(jiān)測(cè)肌力：昂首、握力、睜眼、伸舌呼吸：潮氣量、肺活量、分鐘通氣量X線：橫膈的活動(dòng)肌松監(jiān)測(cè)儀肌松監(jiān)測(cè)儀TOF四個(gè)成串刺激（train-of-four,TOF）是一串有4個(gè)頻率為2Hz，波寬為0.2~0.3ms的矩形波構(gòu)成的成串刺激，持續(xù)時(shí)其間距為10~12秒，四個(gè)肌顫搐波分別為T1，T2，T3，T4。TOF大多數(shù)病人的神經(jīng)肌肉阻滯程度保留TOF一到兩個(gè)肌顫搐反應(yīng)較為恰當(dāng)，它能保證不發(fā)生過度阻滯并容許病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時(shí)，對(duì)有害刺激有輕微活動(dòng)反應(yīng)：使用最小劑量和最短時(shí)間的肌松劑是最佳選擇。每日中斷(Daily

interruption)不倡導(dǎo)長期使用肌松劑長期使用肌松劑患者應(yīng)每日計(jì)劃性停止肌松劑使用，并評(píng)估患者繼續(xù)使用肌松劑的必要性。譫妄的風(fēng)險(xiǎn)原因ICU譫妄的危險(xiǎn)原因：年齡、癡呆、高血壓、急診手術(shù)、創(chuàng)傷、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣、代謝性酸中毒、譫妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定應(yīng)用為譫妄的保護(hù)原因應(yīng)用苯二氮卓類藥物也許為ICU成人患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)原因之一丙泊酚及阿片類藥物應(yīng)用與ICU成人患者發(fā)生譫妄之間的有關(guān)性仍有爭(zhēng)議臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)1.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變?過去24h是否有反常行為。如:時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕?過去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分(SAS或MAAS)或GCS是否有波動(dòng)?2.注意力散漫病人是否有注意力集中困難?病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降?病人注意力篩查(ASE)得分多少?(如:ASE的視覺測(cè)試是對(duì)10個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度;ASE的聽覺測(cè)試病人一連串隨機(jī)字母音中出現(xiàn)“人”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意)3.思維無序若病人已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常若病人在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題:(1)石頭會(huì)浮在水面上嗎?(2)海里有魚嗎?(3)一磅比兩磅重嗎?(4)你能用錘子砸爛一顆釘子嗎?在整個(gè)評(píng)估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令:(1)你是否有一些不太清楚的想法?(2)舉這幾個(gè)手指頭(檢查者在病人面前舉兩個(gè)手指頭)。(3)現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作(檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作)4.意識(shí)程度變化(指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如:警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒:正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒:過于興奮嗜睡:磕睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒有意識(shí)，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)昏睡:難以喚醒，對(duì)外界部分或完全無感知，對(duì)交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時(shí)有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)人無反應(yīng)狀態(tài)昏迷:不可喚醒，對(duì)外界完全無意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)譫妄診斷MASS=0或1，U/AMASS=3，0分MASS=2,4,5,6，1分注意力松散，1分定向力障礙，1分幻覺、錯(cuò)覺、精神錯(cuò)亂，1分精神運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng)或緩慢，1分不妥的言語或情緒，1分睡眠覺醒周期紊亂，1分癥狀波動(dòng)，1分Ascore>4suggestsdelirium譫妄的防止目前唯一有效的譫妄防止措施即改善睡眠與初期活動(dòng)無強(qiáng)有力證據(jù)證明藥物可以減少譫妄的發(fā)生率或縮短譫妄發(fā)作時(shí)間，因此不推薦使用氟哌啶醇及其他非經(jīng)典抗精神病藥物防止譫妄發(fā)生。譫妄的治療非經(jīng)典抗精神病藥也許縮短譫妄持續(xù)時(shí)間右美托咪定可以減少ICU譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）褪黑素也具有減少ICU譫妄發(fā)生的作用不提議應(yīng)用氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來防止及治療譫妄（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）氟哌啶醇可迅速控制譫妄癥狀不提議在尖端扭轉(zhuǎn)室速高風(fēng)險(xiǎn)患者使用抗精神藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防止鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜未到達(dá)治療目的鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜局限性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的不良反應(yīng)呼吸循環(huán)克制丙泊酚輸注綜合征ICU獲得性肌病每日喚醒的風(fēng)險(xiǎn)臟器功能的影響初期運(yùn)動(dòng)的治療團(tuán)體呼吸治療師物理治療師護(hù)士技術(shù)人員CritCareMed;37[Suppl.]:S436–S441初期運(yùn)動(dòng)技術(shù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)積極運(yùn)動(dòng)坐床上椅子站立步行CritCareMed;42:1024–1036)運(yùn)動(dòng)類型運(yùn)動(dòng)名稱描述被動(dòng)運(yùn)用被動(dòng)坐位肌肉運(yùn)動(dòng)握拳運(yùn)動(dòng)握力器曲臂運(yùn)動(dòng)雙手持重引體向上借助訓(xùn)練器械橋式運(yùn)動(dòng)抬臀運(yùn)動(dòng)屈腿運(yùn)動(dòng)屈髖屈膝足泵運(yùn)動(dòng)雙足背屈壓腿運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)坐位/站立思維運(yùn)動(dòng)認(rèn)知、聽覺、視覺刺激實(shí)踐措施睡眠我們提議重癥患者不常規(guī)使用生理睡眠監(jiān)測(cè)(C,VL)我們提議重癥成人夜間使用A/C通氣