腹腔鏡肝切除進(jìn)展2026自1991年全球首例腹腔鏡下肝臟切除術(shù)成功開展以來，伴隨著對(duì)肝臟解剖學(xué)認(rèn)知的持續(xù)深化、肝切除術(shù)理念的日益完善以及相關(guān)輔助設(shè)備與系統(tǒng)的迭代更新，腔鏡肝切除手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展與優(yōu)化，其適應(yīng)證也不斷拓展，目前已成為肝切除的代表性術(shù)式。相關(guān)研究顯示，相較于開放性肝切除術(shù)，腹腔鏡肝切除術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，且主要并發(fā)癥無(wú)顯著差異［1-2］。近年來，數(shù)智化外科技術(shù)及理念的興起更是為其注入了新的動(dòng)力。本文簡(jiǎn)述近年來微創(chuàng)肝切除手術(shù)的進(jìn)展及相關(guān)熱點(diǎn)問題，并展望其未來發(fā)展方向。

一、

手術(shù)理念與術(shù)式創(chuàng)新與發(fā)展（一）手術(shù)理念的演進(jìn)繼2011年“精準(zhǔn)醫(yī)療”概念提出后，微創(chuàng)肝切除理念從基于局部解剖的純技術(shù)性肝切除發(fā)展為基于疾病與生物學(xué)機(jī)制，融合免疫、靶向等輔助治療的綜合診療策略，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)治療。其核心理念擴(kuò)展為四方面：（1）從創(chuàng)傷最小化轉(zhuǎn)向精準(zhǔn)與功能保護(hù)，微創(chuàng)的目的不再僅僅是減少手術(shù)創(chuàng)傷，而是最大程度保留功能性肝臟組織，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)［3］；（2）從經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)轉(zhuǎn)向結(jié)合數(shù)字智能技術(shù)，通過人工智能、三維重建、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)等新興技術(shù)進(jìn)一步提升決策客觀性及準(zhǔn)確性［4-6］；（3）從單一外科手術(shù)轉(zhuǎn)向多學(xué)科協(xié)作，通過與腫瘤內(nèi)科、放射治療科、微創(chuàng)介入科等合作開展的新輔助治療將不可切除腫瘤轉(zhuǎn)為可切除，擴(kuò)大適應(yīng)證［7-

8］；（4）從關(guān)注短期安全轉(zhuǎn)向重視長(zhǎng)期康復(fù)質(zhì)量，注重肝再生與功能恢復(fù)等遠(yuǎn)期指標(biāo)［9-11］。（二）術(shù)式的發(fā)展1.手術(shù)入路的選擇：由于腹腔鏡的管狀視野，手術(shù)入路決定操作空間。肝切除常規(guī)采用腹腔入路，近年來后腹膜入路及經(jīng)胸腔入路已被證實(shí)可行。早在2011年，就有后腹膜入路聯(lián)合腹腔入路行多段肝臟切除術(shù)的報(bào)道［12］。該入路常應(yīng)用于常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)難以切除的位于肝段Ⅵ/Ⅶ段或靠近腎上腺的肝細(xì)胞癌。盡管有出血少、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)［13］，但是操作困難，對(duì)術(shù)者要求高，限制了其臨床推廣，其安全性還有待大宗病例報(bào)道。位于肝臟后方和上方（S4a、S7、S8）的腫瘤由于周圍有肋骨和膈肌，常規(guī)腹腔鏡技術(shù)難以進(jìn)入。2003年，Teramoto等［14］便首次提出了經(jīng)胸腔入路的第Ⅷ段肝臟切除術(shù)。2024年，一項(xiàng)單中心研究納入10例腔鏡經(jīng)胸肝切除術(shù)，證實(shí)該入路有助于上述肝段肝臟腫瘤的手術(shù)［15］。該入路無(wú)法阻斷肝門血流，術(shù)中出血量難以控制。因此有學(xué)者提出經(jīng)胸腔入路聯(lián)合經(jīng)腹腔入路在S7和S8段肝切除中的治療效果優(yōu)于純腹部方案［16］。2.解剖性與非解剖性腔鏡肝臟切除術(shù)：在肝癌切除術(shù)中，依據(jù)肝臟段、葉解剖的解剖性切除（AR）與依據(jù)腫瘤切緣的非解剖性切除（NAR）的優(yōu)越性一直存在爭(zhēng)議。主流觀點(diǎn)認(rèn)為兩者的術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異，但AR的總體生存率及無(wú)瘤生存率均優(yōu)于NAR［17］。但也有研究認(rèn)為AR雖可減少肝內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)，但最終不會(huì)改變患者的長(zhǎng)期生存率［18-19］。此外，由于肝癌患者常伴有肝硬化，AR更大的切除范圍易導(dǎo)致余肝不足，因而此類患者常優(yōu)先考慮NAR［17］。近年來，隨著機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)、吲哚菁綠（ICG）熒光成像、經(jīng)裂隙Glisson入路等精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)的推廣，可能進(jìn)一步縮小AR切除范圍從而擴(kuò)大AR切除的適應(yīng)證［20］。3.肝血管阻斷技術(shù)的應(yīng)用：肝血管阻斷技術(shù)對(duì)防治肝切除術(shù)中出血和術(shù)后肝衰竭至關(guān)重要［21］。全肝血流阻斷技術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定［22］，早在2006年筆者團(tuán)隊(duì)就率先報(bào)道了腹腔鏡下區(qū)域性血流阻斷技術(shù)可有效降低術(shù)中出血、膽漏［23］。經(jīng)過近二十年的發(fā)展，腔鏡下選擇性血管阻斷技術(shù)已日臻成熟，包括Glisson鞘外阻斷與鞘內(nèi)阻斷法［24］。鞘外阻斷法充分利用肝門部位自然間隙，無(wú)需精確解剖第一肝門，具有便捷快速的優(yōu)點(diǎn)。而鞘內(nèi)阻斷法需分別處理肝動(dòng)脈、門靜脈、膽管，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求更高，但能更好地保護(hù)肝臟實(shí)質(zhì)及對(duì)側(cè)肝管。近年來的研究表明，兩種方法在術(shù)中失血、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及術(shù)后肝功能恢復(fù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［25］。因此術(shù)者可根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況進(jìn)行選擇。但值得注意的是，肝移植中為保護(hù)供肝完整性及脈管可用性，多采用Glisson鞘內(nèi)阻斷法［26］。4.腹腔鏡二步法肝切除術(shù)：肝切除術(shù)后余肝體積不足一直是影響肝切除手術(shù)安全性的重要因素。二次肝切除術(shù)（ALPPS）利用肝臟離斷來阻斷左右肝交通血流，有效促進(jìn)保留側(cè)肝臟快速增生，為原本需要通過肝移植治療的患者贏得了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。該技術(shù)2007年由HansJSchlitt教授創(chuàng)立，迅速在全球范圍內(nèi)得到廣泛開展。2012年Machado等［27］指出腹腔鏡ALPPS手術(shù)的可行性及其潛在價(jià)值。隨后2015年國(guó)內(nèi)首臺(tái)腹腔鏡ALPPS手術(shù)被報(bào)道［28］，但是傳統(tǒng)ALLPS鏡下操作不便且一期術(shù)后膽漏發(fā)生率高達(dá)30.6%，限制了其推廣。為此筆者團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地提出以捆扎代替離斷，依托自主發(fā)明的可調(diào)式束緊裝置對(duì)肝臟進(jìn)行捆綁來阻斷左右肝之間的交通血流，從而巧妙地避免切斷左右肝臟間管道，從根本上解決了傳統(tǒng)方法一期手術(shù)后膽漏發(fā)生率高的難題［29-30］。Nature作專題報(bào)道，并稱之為蔡氏ALPPS。

二、微創(chuàng)手術(shù)器械的更新與迭代鑒于腔鏡手術(shù)存在操作空間狹小、視野受限等局限性，微創(chuàng)肝切除術(shù)面臨術(shù)野暴露困難、出血控制不易等弊端。為此一系列針對(duì)微創(chuàng)肝臟切除術(shù)痛點(diǎn)的相關(guān)微創(chuàng)手術(shù)器械應(yīng)運(yùn)而生。（一）新型器械助力視野暴露，擴(kuò)大操作空間腹腔鏡下術(shù)區(qū)暴露是微創(chuàng)肝切除一大難點(diǎn)。2009年Cadeddu等［31］率先開發(fā)腹腔鏡磁場(chǎng)錨定技術(shù)，可在不增加Trocar和操作難度的前提下獲得更好視野。近年該技術(shù)引入國(guó)內(nèi)，為腹腔鏡肝切除術(shù)尤其是單孔腹腔鏡肝切除術(shù)帶來了極大便利［32］。此外，傳統(tǒng)腔鏡器械缺乏活動(dòng)度，術(shù)中極易出現(xiàn)“打架”情況。為此，以機(jī)器人手術(shù)器械為靈感，大量具有更強(qiáng)活動(dòng)度的新型手持式多自由度手術(shù)器械被逐漸發(fā)明，為腔鏡肝臟切除術(shù)贏得更大的操作空間。（二）新型器械助力肝實(shí)質(zhì)離斷，控制出血肝實(shí)質(zhì)離斷是腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵步驟，也是一大難點(diǎn)。傳統(tǒng)鉗夾法需聯(lián)合肝門阻斷，且極易損傷細(xì)小脈管導(dǎo)致出血、膽漏等并發(fā)癥。目前已有超聲吸引裝置（CUSA）、血管閉合系統(tǒng)（VSS）、切割閉合器、水刀等多種器械被研發(fā)用以減少肝實(shí)質(zhì)離斷難度、降低出血風(fēng)險(xiǎn)［33-36］。但這些新型器械仍有不足，如CUSA價(jià)格昂貴且需專業(yè)人員協(xié)助；VSS在術(shù)中可能撕扯周圍肝臟繼發(fā)出血、膽漏風(fēng)險(xiǎn)；切割器因釘倉(cāng)較大需預(yù)留足夠切緣。筆者團(tuán)隊(duì)研發(fā)的腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器（LPMOD）集剝離、電凝、切斷、吸引、沖洗等多項(xiàng)功能于一體，切肝效率高且價(jià)格低廉［24，

37］。2005年有專家首次提出超聲波夾層裝置與鹽水連接燒灼（SLC）裝置聯(lián)合使用，在不增加術(shù)后并發(fā)癥的前提下可顯著縮短手術(shù)時(shí)間［38］。隨后有報(bào)道CUSA和SLC聯(lián)合使用進(jìn)行活體供體肝切除術(shù)可顯著減少供體失血及術(shù)后并發(fā)癥［39］。筆者團(tuán)隊(duì)也于2021年報(bào)道聯(lián)合超聲刀及LPMOD肝實(shí)質(zhì)離斷顯著減少術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)間［40］。因此，在肝實(shí)質(zhì)離斷中聯(lián)合使用多種新型器械可能是一種更好的選擇，達(dá)到1+1>2的效果。

三、數(shù)智化技術(shù)的融合與賦能近年來，隨著數(shù)字化、智能化醫(yī)療的興起，腔鏡肝臟切除術(shù)由傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)的二維診療模式走向三維可視化、精準(zhǔn)化的診療，最大限度地保障了手術(shù)的安全。（一）數(shù)智化術(shù)前規(guī)劃革新1.三維重建與虛擬/增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)：肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)有4套管道系統(tǒng)，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的清晰認(rèn)識(shí)與理解是術(shù)前規(guī)劃的關(guān)鍵。傳統(tǒng)依據(jù)二維影像憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和抽象思維完成疾病空間結(jié)構(gòu)的三維認(rèn)知。而三維重建技術(shù)將斷層圖像進(jìn)行配準(zhǔn)、融合及三維可視化，有助于清晰理解肝門的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，快速識(shí)別重要解剖變異，顯示腫瘤侵入血管的可疑部位［41］。多中心研究表明3D重建技術(shù)指導(dǎo)下的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間更短，并發(fā)癥率更低［42］，尤其是在中央型肝癌與肝門膽管癌的治療中［43］。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)則進(jìn)一步提高了三維重建的交互性，通過模擬手術(shù)提前規(guī)劃手術(shù)路徑、優(yōu)化手術(shù)方案，提高手術(shù)成功率和安全性。增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以將三維肝臟模型投射到手術(shù)區(qū)域?qū)崿F(xiàn)術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航。研究顯示增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)在不增加手術(shù)時(shí)間的前提下可顯著降低中轉(zhuǎn)開腹率［44］。2.人工智能在術(shù)后肝容積與功能預(yù)測(cè)中的應(yīng)用：精準(zhǔn)肝容量測(cè)算與功能評(píng)估是防治術(shù)后肝衰竭的關(guān)鍵，傳統(tǒng)手動(dòng)分割測(cè)量耗時(shí)且誤差較大。人工智能通過深度學(xué)習(xí)結(jié)合算法，自動(dòng)定量分析各影像數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析、預(yù)測(cè)，進(jìn)而指導(dǎo)醫(yī)療決策。2025年的一項(xiàng)單中心研究評(píng)估了基于AI的肝臟分割模型的性能，確認(rèn)了該模型在不同CT階段的肝臟分割中具有極高準(zhǔn)確性［45］。Kang等［46］則報(bào)道基于深度學(xué)習(xí)的人工智能評(píng)估系統(tǒng)對(duì)安全切除極限的估算更加精確。然而，作為一個(gè)新興方向，當(dāng)前人工智能的使用多基于影像學(xué)的單維評(píng)估。未來，人工智能有望進(jìn)一步融合患者的生化指標(biāo)、基因數(shù)據(jù)等多維度信息，構(gòu)建更為全面、精準(zhǔn)的肝臟容積與功能評(píng)估體系。（二）熒光腹腔鏡及ICGICG分子熒光成像在肝腫瘤邊界劃定、最小病灶檢測(cè)、術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航和門靜脈引流區(qū)域識(shí)別方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。在肝癌切除中應(yīng)用ICG分子熒光成像，以高靈敏度實(shí)時(shí)識(shí)別肉眼難以區(qū)分的小病灶或病灶，可以實(shí)現(xiàn)腫瘤的根治切除［47］。此外，與傳統(tǒng)技術(shù)相比，ICG熒光可視化能夠?qū)崟r(shí)提供肝表面和實(shí)質(zhì)的三維邊界，還能清晰識(shí)別和顯示肝臟的節(jié)段邊界，這更有助于指導(dǎo)解剖性微創(chuàng)肝切除術(shù)［48］。筆者團(tuán)隊(duì)使用該成像通過陰性復(fù)染來識(shí)別肝葉和肝段，可以識(shí)別不同類型的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，實(shí)現(xiàn)腹腔鏡下解剖肝切除術(shù)的實(shí)時(shí)導(dǎo)航［49］。開發(fā)更加靈敏、能夠以更低的劑量維持更長(zhǎng)時(shí)間的顯示以及更強(qiáng)的熒光，將是未來ICG的一大研究方向。（三）機(jī)器人手術(shù)與遠(yuǎn)程醫(yī)療2001年美國(guó)紐約的Marescaux團(tuán)隊(duì)通過機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)及以太網(wǎng)傳輸模塊為身處法國(guó)斯特拉斯堡的患者施行膽囊切除術(shù)，開啟了遠(yuǎn)程手術(shù)的序幕［50］。然而受制于通信技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)時(shí)的遠(yuǎn)程手術(shù)存在高時(shí)延的問題，5G通訊的發(fā)展使得這一瓶頸得到突破。2019年AntonioDeLacy成功實(shí)施世界首例依托5G網(wǎng)絡(luò)完成的人體手術(shù)，標(biāo)志機(jī)器人遠(yuǎn)程手術(shù)發(fā)展進(jìn)入新的階段。2023年筆者團(tuán)隊(duì)在杭州應(yīng)用國(guó)產(chǎn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為身處新疆的患者成功施行全球首例5G超遠(yuǎn)程機(jī)器人肝切除術(shù)，印證了機(jī)器人遠(yuǎn)程技術(shù)在復(fù)雜手術(shù)應(yīng)用中的突破。遠(yuǎn)程手術(shù)的發(fā)展可最大限度緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)匱乏和分布不均，不過，高昂的經(jīng)濟(jì)成本和技術(shù)門檻仍是限制其廣泛應(yīng)用的主要因素。未來，機(jī)器人手術(shù)與遠(yuǎn)程醫(yī)療的深度結(jié)合將更加緊密將進(jìn)一步推動(dòng)遠(yuǎn)程肝臟切除術(shù)的推廣。

四、圍手術(shù)期管理的優(yōu)化與整合新版《肝臟切除術(shù)圍手術(shù)期管理指南》強(qiáng)調(diào)麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等多學(xué)科協(xié)作，運(yùn)用血流控制、三維可視化等新技術(shù)，結(jié)合加速康復(fù)外科（ERAS）理念優(yōu)化圍手術(shù)期管理［51］。（一）“精準(zhǔn)醫(yī)療”理念的廣泛滲入基于“精準(zhǔn)醫(yī)療”理念，圍手術(shù)期通過多項(xiàng)評(píng)分方式綜合評(píng)估患者器官功能與手術(shù)耐受性，篩選高風(fēng)險(xiǎn)患者提前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、鍛煉及心理疏導(dǎo)等干預(yù)。同時(shí)，應(yīng)用新興技術(shù)與多學(xué)科協(xié)作使手術(shù)更精細(xì)，減少其帶來的生理干擾［51］。（二）ERAS概念的深度普及自Kehlet教授于90年代中期提出ERAS［52］，這一概念迅速在全球范圍內(nèi)獲得了廣泛關(guān)注。ERAS學(xué)會(huì)于2016年首次針對(duì)肝臟手術(shù)發(fā)布ERAS指南［53］。多項(xiàng)前瞻性研究指出，對(duì)于微創(chuàng)肝臟切除術(shù)，ERAS理念的引入和實(shí)施能夠顯著提高患者依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率［54-56］。2022年肝臟手術(shù)ERAS指南進(jìn)行了修訂，給出了更為具體的實(shí)施框架，且引入了術(shù)前康復(fù)、術(shù)前膽道引流和術(shù)前戒煙戒酒等3項(xiàng)新內(nèi)容［57］，體現(xiàn)了由被動(dòng)處理并發(fā)癥轉(zhuǎn)向主動(dòng)提升患者生理儲(chǔ)備和手術(shù)耐受性的積極作用。更為重要的是，2022版指南明確將微創(chuàng)技術(shù)確立為實(shí)現(xiàn)ERAS的核心支柱，標(biāo)志著微創(chuàng)技術(shù)與ERAS理念的深度整合，有助于指導(dǎo)微創(chuàng)肝臟切除術(shù)的規(guī)范化及安全化普及。然而，由于發(fā)展時(shí)間、相關(guān)研究數(shù)量的限制，指南對(duì)于復(fù)雜或特殊群體（如肝硬化患者）的指導(dǎo)仍顯不足，后續(xù)有待更多高質(zhì)量研究填補(bǔ)與指導(dǎo)。（三）心理需求的關(guān)注有研究顯示肝臟切除術(shù)患者存在不同程度的焦慮、抑郁等心理［58-60］，加強(qiáng)圍手術(shù)期心理管理，重視社會(huì)關(guān)懷已被證實(shí)有助于肝切除患者的術(shù)后恢復(fù)［60］。新指南［51］將患者焦慮心理、病恥感等心理需求管理納入圍手術(shù)期管理范疇，體現(xiàn)對(duì)心理社會(huì)關(guān)懷的逐漸重視。

五、未來發(fā)展方向及趨勢(shì)（一）器械設(shè)備：國(guó)產(chǎn)化替代與智能化升級(jí)由于政策支持以及相關(guān)技術(shù)的突破，微創(chuàng)器械及設(shè)備本土化趨勢(shì)明顯。以內(nèi)窺鏡為例，近10年間注冊(cè)的國(guó)產(chǎn)內(nèi)窺鏡產(chǎn)品數(shù)量提高近70倍［61］。同時(shí)國(guó)產(chǎn)器械質(zhì)量也在不斷提升，腔鏡吻合器、超聲刀、內(nèi)窺鏡等常用微創(chuàng)器械已基本可以替代相關(guān)海外競(jìng)品，相關(guān)生產(chǎn)廠家的海外收入也在逐漸升高，標(biāo)志著海外市場(chǎng)對(duì)國(guó)產(chǎn)化微創(chuàng)器械的認(rèn)可。此外，人工智能及影像等新興領(lǐng)域有望成為本土品牌對(duì)海外相關(guān)產(chǎn)業(yè)彎道超車的熱點(diǎn)板塊。在創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)下，未來國(guó)產(chǎn)微創(chuàng)器械的發(fā)展將注重進(jìn)一步解決微創(chuàng)外科痛點(diǎn)、難點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)多功能化、小型化，同時(shí)兼具低成本的優(yōu)勢(shì)。（二）診療模式：“以患者為中心”的個(gè)性化縱深發(fā)展正如上文所述，“精準(zhǔn)醫(yī)療”理念的廣泛普及象征著微創(chuàng)肝切除術(shù)及其圍手術(shù)期的診療模式正逐漸向個(gè)性化發(fā)展。這一診療模式通過影像學(xué)、分子生物學(xué)融合傳統(tǒng)微創(chuàng)技術(shù)，以實(shí)現(xiàn)能夠根據(jù)患者基因及病理特征量身打造治療方案以提升治療的效果。在信息化時(shí)代，人工智能深度參與了個(gè)性化精準(zhǔn)診療模式的構(gòu)建。筆者團(tuán)隊(duì)也基于深度學(xué)習(xí)開發(fā)了人工智能系統(tǒng)LiAIDS用于肝癌的精細(xì)化診斷，并證實(shí)了其有效性［5］。未來，“數(shù)字孿生肝臟”技術(shù)將通過患者全生命周期數(shù)據(jù)構(gòu)建虛擬模型，模擬不同術(shù)式療效與生存結(jié)局，開啟腹腔鏡肝切除“精準(zhǔn)到個(gè)體、智能到極致”的新紀(jì)元。（三）技術(shù)推廣：規(guī)范化培訓(xùn)與體系化建設(shè)盡管目前國(guó)內(nèi)已形成微創(chuàng)肝切除術(shù)的基本規(guī)范與共識(shí)，然而新型設(shè)備的引入、手術(shù)方式的創(chuàng)新、高難度術(shù)式的發(fā)