訂《精準(zhǔn)外科胃癌手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)(2025版)》(以下評(píng)估與預(yù)康復(fù)、術(shù)中操作與損傷控制、術(shù)后監(jiān)測(cè)與管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，recommendations,assessment,developmentandevaluation進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度評(píng)價(jià)。采用《牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級(jí)2011精準(zhǔn)外科胃癌手術(shù)ERAS適用人群需結(jié)合患者仍可在保證徹底根治與圍手術(shù)期安全的前提下，通過(guò)實(shí)施全程ERAS(multidisciplinaryteam,MDT)支持下推薦意見(jiàn)1:無(wú)論早期還是局部進(jìn)展期胃癌患者，均建議在評(píng)估體情況精準(zhǔn)制訂加速康復(fù)策略后實(shí)施ERAS。(證據(jù)級(jí)別A,強(qiáng)推薦)(一)術(shù)前宣教推薦意見(jiàn)2:胃癌手術(shù)患者均可進(jìn)行多模式術(shù)前宣教，建立醫(yī)級(jí)別B,強(qiáng)推薦)(二)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估及治療查工具應(yīng)用最為廣泛[21],患者NRS-2002評(píng)分≥3分，應(yīng)進(jìn)一步行營(yíng)營(yíng)養(yǎng)治療：(1)血清Alb水平<30g/L。(2)過(guò)去6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降>10%。(3)BMI<18.5kg/m2。(4)主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表評(píng)分C級(jí)或NRS-2002評(píng)分≥5分。營(yíng)養(yǎng)治療途徑首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral判斷選擇手術(shù)時(shí)機(jī)25]。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(geriatricnriskindex,GNRI)預(yù)測(cè)老年患者圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后有重要患者。肌少癥患者口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充同時(shí)可給予β-羥基-β-甲基丁酸 推薦意見(jiàn)3:術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，精準(zhǔn)制訂合理的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案，并評(píng)價(jià)治療效果。(證據(jù)級(jí)別A,強(qiáng)推薦)(三)術(shù)前系統(tǒng)評(píng)估與預(yù)康復(fù)合并系統(tǒng)性疾病會(huì)增加胃癌患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響術(shù)后康復(fù)[32]。近年來(lái)，預(yù)康復(fù)理念已逐漸得到推廣并取得了較好臨床療效。預(yù)康復(fù)是指通過(guò)術(shù)前系統(tǒng)化評(píng)估并采取一系列身體狀況、營(yíng)養(yǎng)及心理等方面干預(yù)措施，提升患者的生理和心理功能儲(chǔ)備，以增強(qiáng)手術(shù)耐受力、減少術(shù)后并發(fā)癥并加速康復(fù)的預(yù)防性策略【33]。行預(yù)康復(fù)干預(yù)的胃癌患者術(shù)前身體機(jī)能顯著提升，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著基于目前臨床實(shí)踐，建議術(shù)前戒煙戒酒≥2周；肥胖患者改變不良習(xí)慣，適當(dāng)控制體質(zhì)量；合并胃出口梗阻患者應(yīng)通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；術(shù)前進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，并降低術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前衰弱評(píng)估及有效干預(yù)以降低術(shù)后病死率。此外，血栓風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知功能、心理狀態(tài)等進(jìn)行相應(yīng)精準(zhǔn)評(píng)估和干預(yù)[36-45]。預(yù)康復(fù)后需綜合評(píng)估患者狀態(tài)，符合手術(shù)條件患者行手術(shù)治療，未達(dá)標(biāo)患者重啟預(yù)康復(fù)，若二次預(yù)康復(fù)后仍未達(dá)標(biāo)，則需要調(diào)整治療方案。推薦意見(jiàn)4:術(shù)前宜對(duì)胃癌患者進(jìn)行多系統(tǒng)綜合評(píng)估，建議采用精準(zhǔn)預(yù)康復(fù)策略，并根據(jù)有效干預(yù)后結(jié)果決定治療時(shí)機(jī)和方案。(證據(jù)級(jí)別A,強(qiáng)推薦)(四)新輔助及轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)時(shí)機(jī)選擇理想的手術(shù)時(shí)機(jī)需在腫瘤生物學(xué)退縮的窗口期與患者生理功能功實(shí)施的重要因素。目前研究結(jié)果顯示：胃癌新輔助化療周期多為2~4個(gè)，術(shù)前停藥時(shí)間多建議3~4周46-47,新輔助化療聯(lián)合免疫治療可參考此停藥時(shí)間進(jìn)行[483,新輔助化療聯(lián)合靶向治療建議術(shù)前停藥4~8周。而對(duì)于轉(zhuǎn)化治療患者，由于腫瘤存在較高異質(zhì)性，術(shù)前治療周期目前尚無(wú)定論，需根據(jù)治療情況精準(zhǔn)把握，通常每2~4個(gè)周期通轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，建議口服化療藥物術(shù)前停藥2~3周，靜脈化療術(shù)前停藥3~4周，抗血管靶向藥物術(shù)前停藥4~8周。對(duì)于免疫優(yōu)化圍手術(shù)期結(jié)局。(證據(jù)級(jí)別B,強(qiáng)推薦)(五)術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(mechanicalbowel推薦意見(jiàn)6:胃癌手術(shù)患者無(wú)需常規(guī)行MBP,但確定或懷疑結(jié)腸(六)術(shù)前飲食管理口服含12.5%碳水化合物飲品800mL,術(shù)前2~3h補(bǔ)充≤400mL含12.5%可延長(zhǎng)至麻醉前6h,禁飲建議延遲至麻醉前2h。針對(duì)無(wú)法經(jīng)口攝入患者，術(shù)前按5mg/(kg·min)速率靜脈輸注葡萄糖溶液，亦可改善推薦意見(jiàn)7:無(wú)胃排空障礙患者術(shù)前禁食6h,禁飲2h;無(wú)糖尿據(jù)級(jí)別A,強(qiáng)推薦)(七)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物追加單次劑量，術(shù)后常規(guī)用藥≤24h,避免延長(zhǎng)療程導(dǎo)致腸道菌群紊疫抑制狀態(tài)，可延長(zhǎng)療程至48h;若術(shù)中腹腔污染嚴(yán)重患者，術(shù)后需推薦意見(jiàn)8:術(shù)前0.5~1.0h給予預(yù)防性抗菌藥物，手術(shù)時(shí)間>3h行個(gè)體化精準(zhǔn)調(diào)整。(證據(jù)級(jí)別A,強(qiáng)推薦)(一)手術(shù)方式選擇[62-65。機(jī)器人胃癌手術(shù)近年發(fā)展迅速，其在損傷控制、淋巴結(jié)清掃~Ⅲ期的胃中下部癌和I期胃上部癌患者。此外，具備豐富腹腔鏡和機(jī)器人胃癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，也可對(duì)術(shù)前分期Ⅱ~Ⅲ期的胃上部癌或推薦意見(jiàn)9:微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合ERAS能進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，符合適應(yīng)證的患者可以選擇腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)。(證據(jù)級(jí)別A,強(qiáng)推薦)(二)完全腔內(nèi)消化道重建該系統(tǒng)多自由度轉(zhuǎn)腕、高清放大3D視野及過(guò)濾手震顫等帶來(lái)的易于作難度73]。此外，完全機(jī)器人較完全腹腔鏡胃癌手術(shù)在更加微創(chuàng)的推薦意見(jiàn)10:具有腔內(nèi)消化道重建經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可選擇完全腹腔鏡或機(jī)器人胃癌根治術(shù)。(證據(jù)級(jí)別B,中推薦)(三)保留功能胃切除術(shù)保留功能胃切除術(shù)(functionpreservinggastrectomy,FPG), 癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率以及術(shù)后1年傾倒綜合征的發(fā)生率比較，腺癌(adenocarcinomaofesophagogastricjunction,AEG)發(fā)病為爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。根據(jù)第6版《日本胃癌治療指南》推薦，近端胃或全切除術(shù)比較，近端胃切除術(shù)并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且維生素被認(rèn)為是最佳的FPG,包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，目出內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療適應(yīng)證及懷疑有胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能的早鏡聯(lián)合手術(shù)治療[82。而胃局部切除術(shù)則主要適用于未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)推薦意見(jiàn)11:在保證精準(zhǔn)根治性切除的前提下，可選擇行FPG,以加速患者術(shù)后恢復(fù)并改善生命質(zhì)量。(證據(jù)級(jí)別B,強(qiáng)推薦)(四)手術(shù)輔助技術(shù)下幾個(gè)方面：(1)術(shù)前或術(shù)中淋巴結(jié)示蹤，通過(guò)腫瘤周?chē)鷿{膜下或的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[883。(3)腫瘤邊界與微小病灶識(shí)別，對(duì)于部分位置特殊顯影，輔助精準(zhǔn)界定腫瘤浸潤(rùn)邊緣，尤其在腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)視野受限時(shí)，為精準(zhǔn)外科手術(shù)提供直觀視覺(jué)引導(dǎo)[89]。消化內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用為胃癌精準(zhǔn)手術(shù)提供了重要支持。術(shù)中內(nèi)鏡提供的實(shí)時(shí)腔內(nèi)視野，彌補(bǔ)了腹腔鏡和機(jī)器人外部視角的局限性，不僅能精準(zhǔn)定位腫瘤、顯著降低切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)和確保精準(zhǔn)徹底切除，還能在完成消化道重建后直接觀察吻合口黏膜的連續(xù)性、有無(wú)出血或外協(xié)同”,增強(qiáng)了微創(chuàng)手術(shù)的精準(zhǔn)度和安全性[90-91。隨著人工智能的快速發(fā)展，已有研究團(tuán)隊(duì)將人工智能與微創(chuàng)手術(shù)相結(jié)合，通過(guò)高級(jí)圖像識(shí)別技術(shù)精準(zhǔn)確定腫瘤邊界、自動(dòng)辨識(shí)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)和為術(shù)者提供實(shí)時(shí)三維動(dòng)態(tài)導(dǎo)航，在提升手術(shù)精準(zhǔn)度同時(shí)有效保護(hù)尚有待進(jìn)一步實(shí)踐驗(yàn)證。推薦意見(jiàn)12:術(shù)中選擇性使用ICG、消化內(nèi)鏡等技術(shù)能夠提升手術(shù)精準(zhǔn)度和安全性。(證據(jù)級(jí)別B,強(qiáng)推薦)(五)麻醉管理麻醉方案可選擇全身麻醉或全身聯(lián)合硬膜外阻滯等，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)麻醉深度，避免麻醉過(guò)深。肌松藥物建議在有效監(jiān)測(cè)下使用，宜選用在適度肌松下保證低氣腹壓力可減少術(shù)后疼痛及炎癥反應(yīng)，保護(hù)心肺功能并促進(jìn)康復(fù)[97-983。而且，這種低氣腹壓下行腹腔鏡胃手術(shù)有助于胃腸道黏膜的保護(hù)，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[99。因此，腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)建議采用適度肌松，以保證充分顯露術(shù)野同時(shí)降低氣腹壓力，利于減少氣腹相關(guān)并發(fā)癥。在保證組織灌注及血容量穩(wěn)定的前提下，建議采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略，盡量避免過(guò)多液體輸注引起的體溫可導(dǎo)致諸多不良結(jié)局，因此，應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段采取積極的體溫保護(hù)措施，以減少低體溫發(fā)生率及其后續(xù)導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[1033。圍手術(shù)期低體溫防治的措施主要包括：術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)測(cè)與預(yù)保溫；術(shù)中保持溫暖環(huán)境、使用加溫設(shè)備以及加溫輸注推薦意見(jiàn)13:麻醉方案的選擇和實(shí)施應(yīng)遵循個(gè)體化、精準(zhǔn)化原則，腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)建議采用適度肌松以利于手術(shù)視野顯露、降低氣腹壓力和減少相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略，并注意避免圍手術(shù)期低體溫。(證據(jù)級(jí)別B,強(qiáng)推薦)(六)管道放置與管理1.鼻胃管目前的研究結(jié)果顯示：胃手術(shù)不常規(guī)留置鼻胃管可降低術(shù)后肺部傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：留置鼻胃管有助于減少吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)及促進(jìn)康復(fù)。但多項(xiàng)臨床研究結(jié)果已證實(shí)：術(shù)后留置鼻胃管并未降低吻合口漏等并發(fā)規(guī)推薦留置鼻胃管，對(duì)存在幽門(mén)梗阻、胃壁水腫或吻合口漏或出血等特定高風(fēng)險(xiǎn)患者建議術(shù)中選擇性應(yīng)用，而對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)胃潴留、頑固性腹脹或嚴(yán)重嘔吐患者，也建議留置鼻胃管減壓。術(shù)中留置鼻胃管患者，若吻合滿意且無(wú)活動(dòng)性出血、漏或胃癱征象，建議術(shù)后24h內(nèi)拔除以減少不適；若吻合存在缺陷，需通過(guò)加固縫合、改善血運(yùn)等措施，在拔管前嚴(yán)格評(píng)估排除相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[109。圍手術(shù)期應(yīng)強(qiáng)化多模式管理，包括預(yù)防性止吐、早期活動(dòng)及目標(biāo)性營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)個(gè)體化干預(yù)，平衡醫(yī)療安全與康復(fù)效率。推薦意見(jiàn)14:胃癌手術(shù)推薦不常規(guī)留置鼻胃管；存在幽門(mén)梗阻、胃壁水腫或吻合口高風(fēng)險(xiǎn)患者可術(shù)中留置，術(shù)后若出現(xiàn)胃潴留、頑固性腹脹或嘔吐等，建議選擇胃腸減壓。(證據(jù)級(jí)別A,強(qiáng)推薦)2.腹腔引流管胃癌術(shù)后是否常規(guī)留置腹腔引流管存在較大爭(zhēng)議。目前，國(guó)外ERAS共識(shí)不推薦常規(guī)放置腹腔引流管，是基于其基層社區(qū)醫(yī)院具備較好的觀察能力和較高的介入穿刺水平。而國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)中心仍常規(guī)放置腹腔引流管。雖無(wú)明確循證依據(jù)支持預(yù)防性使用腹腔引流管能夠降低腹腔感染、吻合口漏或出血風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)術(shù)后出血、感染或吻合口謹(jǐn)慎選擇不留置腹腔引流管。對(duì)術(shù)中存在血運(yùn)差、張力高、感染、吻合不滿意等吻合口漏危險(xiǎn)因素，或因廣泛淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致創(chuàng)面滲出較多時(shí)建議留置腹腔引流管。術(shù)后若無(wú)感染、出血等并發(fā)癥，宜盡早拔除，以減少引流管相關(guān)并發(fā)癥并促進(jìn)患者下床活動(dòng)1123。推薦意見(jiàn)15:術(shù)中若存在吻合口漏的危險(xiǎn)因素或創(chuàng)面滲出較多拔除。(證據(jù)級(jí)別C,強(qiáng)推薦)行連續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛患者術(shù)后1d拔除尿管能顯著降低尿路感染率，無(wú)特殊情況推薦胃手術(shù)后1~2d拔除導(dǎo)尿管113]。對(duì)于存在尿潴留風(fēng)險(xiǎn)患者可適當(dāng)延長(zhǎng)至48~72h,并建議結(jié)合膀胱功能評(píng)估，必推薦意見(jiàn)16:胃癌術(shù)后導(dǎo)尿管遵循盡早拔管與精準(zhǔn)評(píng)估相結(jié)合原則，應(yīng)注重高?；颊叩膫€(gè)體化管理。(證據(jù)級(jí)別B,強(qiáng)推薦)(一)術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦意見(jiàn)17:圍手術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛方案，以非甾體抗炎藥并個(gè)體化動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)調(diào)整用藥。(證據(jù)級(jí)別B,強(qiáng)推薦)(二)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療礙、吻合口漏、腸梗阻或胃排空延遲風(fēng)險(xiǎn)等患者外，胃癌手術(shù)后第1天開(kāi)