河南省痔病基層診療專家共識(shí)（2024年）解讀痔病診療的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章前言與制定背景痔病流行病學(xué)特征痔病病因與危險(xiǎn)因素目錄第四章第五章第六章診斷與鑒別診斷治療策略與疾病管理共識(shí)應(yīng)用與基層實(shí)踐前言與制定背景1.共識(shí)制定的目的與意義針對(duì)河南省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)痔病診療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、治療方案選擇不合理等問題，通過制定專家共識(shí)，為基層醫(yī)務(wù)人員提供科學(xué)、規(guī)范的診療指導(dǎo)，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。規(guī)范診療行為共識(shí)旨在提高基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)痔病診療規(guī)范的掌握程度，強(qiáng)化診斷與治療的標(biāo)準(zhǔn)化操作，從而改善患者預(yù)后并保障醫(yī)療安全。提升基層能力結(jié)合河南省人口基數(shù)大、農(nóng)村地區(qū)患病率高等特點(diǎn)，共識(shí)聚焦基層實(shí)際需求，為不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）提供針對(duì)性指導(dǎo)。適應(yīng)地域需求醫(yī)療資源分布不均：醫(yī)院數(shù)量占比僅2.9%，但承擔(dān)39%診療量，基層機(jī)構(gòu)數(shù)量占比97.4%卻服務(wù)58%診療需求。技術(shù)力量集中化：醫(yī)院聚集62%衛(wèi)生技術(shù)人員，基層機(jī)構(gòu)每機(jī)構(gòu)平均僅1.3人，凸顯人才下沉必要性。服務(wù)效率差異：醫(yī)院平均出院人數(shù)743人/機(jī)構(gòu)，基層機(jī)構(gòu)僅40人/機(jī)構(gòu)，反映分級(jí)診療待強(qiáng)化。公衛(wèi)體系短板：專業(yè)公衛(wèi)機(jī)構(gòu)人均服務(wù)覆蓋廣，但技術(shù)人員占比僅1.3%，應(yīng)急能力建設(shè)需加強(qiáng)。村衛(wèi)生室空心化：5.9萬機(jī)構(gòu)無技術(shù)人員數(shù)據(jù)，暴露農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)底薄弱問題。機(jī)構(gòu)類型機(jī)構(gòu)數(shù)量（個(gè)）衛(wèi)生技術(shù)人員（萬人）診療人次（億）出院人數(shù)（萬人）醫(yī)院248654.892.661847.57基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)8330110.783.98329.41專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5071.17--社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心20133.81--村衛(wèi)生室59049---河南省基層醫(yī)療現(xiàn)狀分析多輪論證與修訂專家團(tuán)隊(duì)結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展及河南省基層實(shí)際，經(jīng)過近三個(gè)月的深入研討，形成涵蓋流行病學(xué)、診斷、治療及轉(zhuǎn)診的完整框架。權(quán)威牽頭單位由河南省醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)分會(huì)主導(dǎo)，袁維堂、胡軍紅教授等省內(nèi)權(quán)威專家參與，確保共識(shí)的專業(yè)性和權(quán)威性。實(shí)踐導(dǎo)向設(shè)計(jì)共識(shí)內(nèi)容注重實(shí)用性，如明確痔病分類、鑒別診斷要點(diǎn)及基層適宜技術(shù)（如注射療法），并配套制定操作流程和培訓(xùn)計(jì)劃。專家團(tuán)隊(duì)與制定過程痔病流行病學(xué)特征2.患病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，40-50歲為發(fā)病高峰，老年群體因靜脈壁彈性減退，患病率持續(xù)維持在較高水平。年齡相關(guān)性波動(dòng)河南省痔病患病率介于15.8%至23.5%之間，屬于全國(guó)中等偏上水平，反映出地域性發(fā)病特點(diǎn)與人口基數(shù)大的雙重影響?？傮w患病率范圍農(nóng)村地區(qū)患病率較城市高出1-2個(gè)百分點(diǎn)，可能與農(nóng)村居民體力勞動(dòng)強(qiáng)度大、膳食纖維攝入不足及就醫(yī)意識(shí)薄弱相關(guān)。農(nóng)村略高于城市河南省患病率概況（15.8%-23.5%）女性患病優(yōu)勢(shì)女性總體患病率高于男性約3-5個(gè)百分點(diǎn)，妊娠期及產(chǎn)后女性發(fā)病率顯著升高，與盆腔血流動(dòng)力學(xué)改變及激素水平波動(dòng)密切相關(guān)。青壯年高發(fā)20-60歲為痔病主要發(fā)病年齡段，其中30-40歲辦公室人群因久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)成為新發(fā)重點(diǎn)人群。老年持續(xù)進(jìn)展60歲以上患者雖發(fā)病率增速放緩，但并發(fā)癥（如脫垂、血栓）發(fā)生率明顯增加，與結(jié)締組織退化相關(guān)。青少年低發(fā)但需警惕18歲以下人群發(fā)病率不足5%，但長(zhǎng)期便秘或不良排便習(xí)慣可能埋下隱患。性別與年齡分布特點(diǎn)農(nóng)村居民從事重體力勞動(dòng)比例高，腹壓頻繁增高導(dǎo)致靜脈回流受阻，是農(nóng)村患病率較高的核心因素之一。勞動(dòng)強(qiáng)度差異城市人群高脂低纖飲食普遍，便秘發(fā)生率較高；農(nóng)村地區(qū)雖纖維攝入相對(duì)充足，但飲水不足及膳食單一仍構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)。飲食結(jié)構(gòu)對(duì)比城市患者就診率顯著高于農(nóng)村，導(dǎo)致農(nóng)村實(shí)際患病率可能被低估，同時(shí)延誤治療情況更為常見。就醫(yī)行為差異城鄉(xiāng)共性的久坐職業(yè)（如司機(jī)、文員）均為高危人群，但農(nóng)村地區(qū)缺乏健康管理意識(shí)加劇病情進(jìn)展。職業(yè)暴露特征城鄉(xiāng)差異及影響因素痔病病因與危險(xiǎn)因素3.肛墊下移學(xué)說概述解剖學(xué)基礎(chǔ)：肛墊是位于直腸末端的特殊結(jié)構(gòu)，由靜脈叢、平滑?。═reitz肌）和結(jié)締組織構(gòu)成，正常狀態(tài)下通過彈性纖維固定。當(dāng)Treitz肌松弛或斷裂時(shí)，肛墊失去支撐而下移，導(dǎo)致痔核形成。病理機(jī)制：長(zhǎng)期腹壓增高（如便秘、妊娠）或年齡增長(zhǎng)引起的結(jié)締組織退化，導(dǎo)致肛墊充血、肥大并脫垂，表現(xiàn)為內(nèi)痔脫出或出血。臨床意義：該學(xué)說解釋了痔病癥狀（如脫垂、出血）的起源，并為手術(shù)中保留Treitz肌以減少術(shù)后并發(fā)癥提供了理論依據(jù)。直腸靜脈叢缺乏靜脈瓣，血液易淤積，長(zhǎng)期久坐、久站或腹壓增高（如慢性咳嗽）時(shí)，靜脈回流受阻，血管擴(kuò)張迂曲形成痔核。靜脈回流障礙先天性靜脈壁薄弱或炎癥（如肛周感染）導(dǎo)致靜脈壁彈性降低，進(jìn)一步加重曲張，形成外痔或混合痔。血管壁薄弱便秘時(shí)糞塊壓迫直腸靜脈，或妊娠期子宮壓迫盆腔靜脈，均會(huì)加劇靜脈叢淤血和擴(kuò)張。血流動(dòng)力學(xué)改變靜脈曲張可引發(fā)血栓形成（如血栓性外痔）或局部組織缺血，導(dǎo)致劇烈疼痛和嵌頓風(fēng)險(xiǎn)。繼發(fā)性病變靜脈曲張學(xué)說解釋常見危險(xiǎn)因素（飲食、生活習(xí)慣、排便習(xí)慣）長(zhǎng)期高脂低纖維飲食、辛辣刺激性食物（如辣椒、酒精）可誘發(fā)直腸黏膜充血，增加靜脈叢壓力，促進(jìn)痔病發(fā)生。飲食因素久坐久立（如司機(jī)、辦公室職員）或長(zhǎng)期負(fù)重勞動(dòng)，導(dǎo)致盆腔靜脈回流受阻；缺乏運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加重便秘和腹壓增高。職業(yè)與生活習(xí)慣如用力排便、如廁時(shí)間過長(zhǎng)（如刷手機(jī)）會(huì)持續(xù)增加肛管靜息壓，長(zhǎng)期可導(dǎo)致肛墊下移和靜脈曲張。排便習(xí)慣異常診斷與鑒別診斷4.0102肛門視診觀察外痔形態(tài)、顏色及有無血栓形成，內(nèi)痔脫出時(shí)可見黏膜充血或糜爛，是初步評(píng)估痔病嚴(yán)重程度的重要手段。直腸指檢通過觸診判斷內(nèi)痔位置、大小及有無血栓，同時(shí)可排除直腸腫瘤等疾病，操作簡(jiǎn)便且對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用性高。肛門鏡檢查直接觀察齒狀線上下痔核分布、充血程度及出血點(diǎn)，是確診內(nèi)痔的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其適用于無明顯外痔癥狀的患者。癥狀評(píng)估典型癥狀如無痛性便血、間歇性肛門腫物脫出需結(jié)合體征綜合判斷，對(duì)不典型病例需進(jìn)一步檢查以明確診斷。結(jié)腸鏡檢查對(duì)年齡較大、有腸道腫瘤家族史或癥狀不典型的患者，建議行結(jié)腸鏡檢查以排除結(jié)直腸息肉、腫瘤等器質(zhì)性病變。030405標(biāo)準(zhǔn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)以排便時(shí)劇烈疼痛為主要特征，肛門可見線性裂口，與痔病的無痛性便血和腫物脫出有明顯區(qū)別。肛裂直腸息肉直腸脫垂肛周膿腫多表現(xiàn)為無痛性便血，但肛門鏡或結(jié)腸鏡檢查可見黏膜隆起性病變，病理活檢可確診。直腸黏膜或全層脫出肛門外，需與嚴(yán)重內(nèi)痔脫垂鑒別，前者脫出物呈環(huán)形且長(zhǎng)度較長(zhǎng)。表現(xiàn)為局部紅腫熱痛，可有發(fā)熱等全身癥狀，與血栓性外痔的局限性硬結(jié)疼痛需仔細(xì)鑒別。關(guān)鍵鑒別診斷要點(diǎn)對(duì)疑似合并肛瘺、膿腫或診斷不明的復(fù)雜病例，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。保守治療無效經(jīng)規(guī)范保守治療1-2周癥狀無緩解或加重的患者，建議轉(zhuǎn)診評(píng)估是否需要手術(shù)治療。合并嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)大出血、嵌頓痔壞死等緊急情況時(shí)，需立即轉(zhuǎn)診至有條件處理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。復(fù)雜病例轉(zhuǎn)診基層轉(zhuǎn)診建議治療策略與疾病管理5.一般治療原則癥狀緩解優(yōu)先：針對(duì)痔病患者的疼痛、出血和脫垂等主要癥狀，采取針對(duì)性措施。急性期需臥床休息，避免久坐久站加重靜脈淤血，同時(shí)使用局部冷敷減輕腫脹。慢性期需長(zhǎng)期調(diào)整生活方式，如規(guī)律排便、避免辛辣飲食。病因干預(yù)：重點(diǎn)糾正誘發(fā)因素，包括增加膳食纖維攝入（每日25-30g）以軟化糞便，每日飲水1.5-2L；避免如廁時(shí)過度用力或長(zhǎng)時(shí)間蹲坐（建議控制在5分鐘內(nèi)）；妊娠期患者需側(cè)臥減輕盆腔壓力。個(gè)體化評(píng)估：根據(jù)痔病分度（Ⅰ-Ⅳ度）制定階梯化方案。Ⅰ-Ⅱ度以保守治療為主，Ⅲ度需結(jié)合器械干預(yù)，Ⅳ度或合并血栓、嵌頓時(shí)考慮手術(shù)。高齡或合并基礎(chǔ)疾病患者需權(quán)衡治療風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療：局部使用含利多卡因的痔瘡膏緩解疼痛，栓劑（如太寧栓）保護(hù)黏膜；口服地奧司明改善靜脈張力，出血明顯者可短期應(yīng)用止血藥（如云南白藥）。中藥熏洗（五倍子、苦參煎劑）可收斂消腫，但需規(guī)范配方。物理療法：每日溫水坐浴（40℃左右，10-15分鐘/次，2-3次/日）促進(jìn)血液循環(huán)；紅外線照射可加速炎癥吸收，適用于急性期水腫。生物反饋治療用于合并肛門括約肌功能紊亂者。飲食與行為調(diào)整：建立定時(shí)排便習(xí)慣（晨起或餐后2小時(shí)內(nèi)），增加全谷物、綠葉蔬菜攝入；避免搬運(yùn)重物、長(zhǎng)時(shí)間駕駛等增加腹壓的行為。建議提肛運(yùn)動(dòng)（每日3組，每組20次）增強(qiáng)盆底肌力。器械治療：內(nèi)痔膠圈套扎術(shù)適用于Ⅱ-Ⅲ度內(nèi)痔，通過阻斷血供使痔核萎縮；硬化劑注射（如聚桂醇）用于較小內(nèi)痔，需注意避免黏膜壞死。保守治療方法手術(shù)治療選項(xiàng)Milligan-Morgan術(shù)式徹底切除外痔及脫垂內(nèi)痔，適用于Ⅲ-Ⅳ度混合痔或血栓性外痔，術(shù)后需嚴(yán)格控便、創(chuàng)面換藥，并發(fā)癥包括出血、狹窄。傳統(tǒng)切除術(shù)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）通過環(huán)形切除直腸下端黏膜重建肛墊，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但費(fèi)用較高且可能復(fù)發(fā)；超聲刀輔助手術(shù)減少術(shù)中出血。微創(chuàng)技術(shù)妊娠期痔病以保守治療為主，產(chǎn)后6周未愈者可考慮手術(shù)；老年患者優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小的套扎或硬化注射，合并凝血功能障礙時(shí)需多學(xué)科評(píng)估。特殊人群處理共識(shí)應(yīng)用與基層實(shí)踐6.分級(jí)診療原則明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層機(jī)構(gòu)對(duì)不同分度痔病的處理權(quán)限，如Ⅰ-Ⅱ度內(nèi)痔以保守治療為主，Ⅲ度以上或復(fù)雜性痔病需及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程提供從病史采集、肛門指檢到肛門鏡檢查的標(biāo)準(zhǔn)化步驟，確?；鶎俞t(yī)務(wù)人員能規(guī)范完成基礎(chǔ)診斷，避免漏診或誤診。治療技術(shù)適配性推薦基層優(yōu)先采用藥物療法（如靜脈活性藥物）、硬化劑注射等低風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)，并詳細(xì)列出禁忌證與操作要點(diǎn)，確保安全性?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)適用指南輸入標(biāo)題優(yōu)化治療方案統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)通過明確痔病的分類（內(nèi)痔、外痔、混合痔）及分期標(biāo)準(zhǔn)（如Goligher分類），減少基層因經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的診斷差異。通過共識(shí)推廣，減少基層重復(fù)檢查和不合理用藥，降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)保資金使用效率。規(guī)范轉(zhuǎn)診指征（如大出血、嵌頓痔等），防止基層延誤重癥患者救治，同時(shí)減少不必要的手術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)痔病嚴(yán)重程度制定階梯化治療策略，如Ⅰ度痔病以飲食調(diào)整為主，Ⅱ度結(jié)合藥物治療，避免基層過度依賴手術(shù)或無效療法。資源合理配置降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)診療規(guī)范化