醫(yī)保相關(guān)制度培訓有限公司匯報人：XX目錄醫(yī)保制度概述01醫(yī)保覆蓋范圍02醫(yī)?；疬\作03醫(yī)保政策更新06醫(yī)保違規(guī)處理05醫(yī)保報銷流程04醫(yī)保制度概述PART01醫(yī)保制度定義醫(yī)保制度是國家為防病治病籌集、分配和使用基金的制度。制度概念旨在分散醫(yī)療風險，減輕就醫(yī)負擔，增進民生福祉。制度目的醫(yī)保制度重要性醫(yī)保制度為民眾提供醫(yī)療保障，確保健康權(quán)益不受損。保障健康權(quán)益通過醫(yī)保報銷，有效減輕患者及其家庭的經(jīng)濟壓力。減輕經(jīng)濟負擔醫(yī)保制度目標保障基本醫(yī)療確保民眾獲得基本醫(yī)療保障，減輕醫(yī)療費用負擔。提升健康水平通過醫(yī)保制度，促進民眾健康，提高整體健康水平。醫(yī)保覆蓋范圍PART02參保人員類別01職工醫(yī)保群體含企業(yè)、機關(guān)單位職工及退休人員，靈活就業(yè)者也可參保02城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋非從業(yè)居民、學生兒童，含低保等政府資助群體醫(yī)保服務(wù)項目不可報銷項目美容整形、健康體檢及特需醫(yī)療服務(wù)等不報銷可報銷項目含部分醫(yī)事服務(wù)費、院外會診費及必要診療項目0102藥品與診療目錄規(guī)定醫(yī)保支付部分費用和不予支付費用的診療項目范圍。診療項目目錄含甲類、乙類藥品，甲類全報，乙類按比例報，丙類自費。醫(yī)保藥品目錄醫(yī)?；疬\作PART03基金籌集方式以橫向平衡為原則，當年籌集資金用于當年醫(yī)療費用開支，費率調(diào)整靈活?，F(xiàn)收現(xiàn)付制01以縱向平衡為原則，長期測算后分攤費用，基金需承擔保值增值風險。積累制02結(jié)合前兩者特點，社會共濟與個人保障結(jié)合，增強費用意識?；旌现?3基金支付流程醫(yī)院提交清單至基金管理機構(gòu)，審核通過后機構(gòu)支付費用，醫(yī)院再向患者收費審核與支付醫(yī)院為患者提供服務(wù)后，需開立包含治療、檢查、藥品等費用的清單費用清單開立基金監(jiān)管機制包括病案抽查、日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等，確?；鸢踩１O(jiān)管方式多樣醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安等多部門聯(lián)合，共同打擊欺詐騙保行為。多方協(xié)同監(jiān)管依托大數(shù)據(jù)和智能技術(shù)，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。智能監(jiān)控體系010203醫(yī)保報銷流程PART04報銷條件與范圍01報銷條件需正常參保，在定點醫(yī)院就醫(yī)，費用在起付線以上且在封頂線內(nèi)02報銷范圍涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施，特殊疾病報銷比例高報銷所需材料提供本人有效身份證件原件及復印件，用于身份核實。身份證明材料包括發(fā)票、費用明細清單等，證明醫(yī)療費用支出情況。醫(yī)療費用憑證報銷流程詳解持醫(yī)保卡至定點醫(yī)院就診，直接結(jié)算或事后攜帶材料至社保中心報銷。門診報銷流程01憑醫(yī)?？ㄞk理入院，出院時直接結(jié)算，系統(tǒng)扣除統(tǒng)籌支付部分。住院報銷流程02醫(yī)保違規(guī)處理PART05違規(guī)行為類型定點機構(gòu)違規(guī)分解住院、串換藥品，虛構(gòu)服務(wù)騙取醫(yī)?；饏⒈Ｈ藛T違規(guī)冒名就醫(yī)、轉(zhuǎn)賣藥品，騙取醫(yī)保待遇職業(yè)騙保行為虛構(gòu)勞動關(guān)系、偽造材料，騙取醫(yī)保資格處罰措施與力度01定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)按損失1-2倍罰款，拒改暫停6-12個月服務(wù)，騙保2-5倍罰款并解除協(xié)議02參保個人違規(guī)退回損失，暫停3-12個月結(jié)算，騙保2-5倍罰款，構(gòu)成犯罪追刑責防范與教育措施加強培訓力度建立監(jiān)督機制01定期組織醫(yī)保政策培訓，提升員工對醫(yī)保規(guī)定的認知與遵守意識。02設(shè)立內(nèi)部監(jiān)督小組，定期檢查醫(yī)保操作，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。醫(yī)保政策更新PART06最新政策動態(tài)全國80%統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)跨省費用直接結(jié)算，無需備案，簡化流程異地就醫(yī)新規(guī)職工醫(yī)保個人賬戶可跨省支付近親屬醫(yī)療費用，激活沉淀資金家庭共濟擴展連續(xù)參保滿4年，大病保險封頂線每年提高，斷繳將設(shè)等待期連續(xù)參保激勵政策解讀與影響連續(xù)參保滿4年，每多參1年大病保險限額提3000元；斷保設(shè)3個月固定+變動等待期。參保激勵與約束職工醫(yī)保個人賬戶資金可跨省支付近親屬醫(yī)療費用，需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”App操作。個人賬戶跨省共濟順產(chǎn)補助提至1600元，剖宮產(chǎn)提至2400元，省內(nèi)異地生育費用直接結(jié)算。生育保障提升0102