一、背景與意義慢性病（如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等）已成為影響居民健康的主要公共衛(wèi)生問題，其高患病率、高致殘率、高醫(yī)療負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提出了精細(xì)化管理的要求。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢性病防控的“網(wǎng)底”，規(guī)范慢病管理服務(wù)流程是提升防控效能、改善患者健康結(jié)局、減輕家庭與社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵舉措。通過建立標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的服務(wù)流程，可實(shí)現(xiàn)慢性病“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、長管理”的防控目標(biāo)，推動(dòng)分級(jí)診療制度落地，助力健康中國建設(shè)。二、慢性病管理服務(wù)核心流程規(guī)范（一）篩查與健康檔案建立1.多渠道篩查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依托門診診療、老年人健康體檢、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)入戶、重點(diǎn)人群（如高血壓家族史、肥胖人群）主動(dòng)篩查等方式，識(shí)別慢性病高危人群及確診患者。例如，在門診設(shè)置血壓、血糖快速檢測(cè)點(diǎn)，對(duì)35歲以上首診患者常規(guī)測(cè)量血壓，對(duì)糖尿病高危人群（如空腹血糖受損、糖耐量異常者）開展口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查。2.檔案規(guī)范化管理對(duì)確診慢性病患者，應(yīng)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求建立電子健康檔案，內(nèi)容涵蓋基本信息、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷結(jié)果、治療方案、隨訪記錄等。檔案需實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)更新，與區(qū)域健康信息平臺(tái)、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，確保信息可追溯、可共享。例如，家庭醫(yī)生在隨訪后及時(shí)錄入患者血壓、血糖控制情況及用藥調(diào)整建議，上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診時(shí)可同步調(diào)取患者基層管理檔案。（二）隨訪管理與動(dòng)態(tài)評(píng)估1.分級(jí)隨訪頻率根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、治療依從性及并發(fā)癥情況，實(shí)施差異化隨訪：病情穩(wěn)定、依從性良好的患者，每季度隨訪1次（如血壓控制達(dá)標(biāo)且無并發(fā)癥的高血壓患者）；病情控制不佳、存在并發(fā)癥或治療依從性差的患者，每月隨訪1次，必要時(shí)聯(lián)合專科醫(yī)生調(diào)整治療方案。2.隨訪內(nèi)容與工具隨訪時(shí)需完成“四查一指導(dǎo)”：查血壓/血糖等指標(biāo)、查用藥依從性、查并發(fā)癥（如糖尿病患者篩查眼底病變、足部神經(jīng)病變）、查生活方式（吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、膳食），并針對(duì)性開展健康指導(dǎo)。可使用標(biāo)準(zhǔn)化隨訪記錄表，結(jié)合智能隨訪工具（如短信提醒、APP問卷）提高隨訪效率，例如通過微信小程序推送飲食建議、運(yùn)動(dòng)打卡任務(wù)，自動(dòng)提醒患者復(fù)診時(shí)間。（三）綜合干預(yù)服務(wù)1.藥物治療管理基層醫(yī)師應(yīng)遵循慢性病診療指南，為患者制定個(gè)體化用藥方案，優(yōu)先選擇國家基本藥物目錄內(nèi)藥品，確保用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。同時(shí)，開展用藥教育，如指導(dǎo)高血壓患者清晨空腹服藥、糖尿病患者胰島素注射技巧，定期評(píng)估藥物不良反應(yīng)（如ACEI類藥物引起的干咳），必要時(shí)聯(lián)合上級(jí)醫(yī)院藥師調(diào)整方案。2.生活方式干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師等專業(yè)人員，為患者設(shè)計(jì)“飲食+運(yùn)動(dòng)”干預(yù)方案：飲食干預(yù)：針對(duì)高血壓患者制定低鹽（每日＜5g）、低脂食譜，糖尿病患者設(shè)計(jì)碳水化合物定量（如每日主食____g）的餐單；運(yùn)動(dòng)干預(yù)：推薦每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、太極拳），并根據(jù)患者關(guān)節(jié)功能、心肺耐力調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式（如膝關(guān)節(jié)病變者選擇游泳代替跑步）。3.心理支持與社會(huì)融入慢性病患者常伴隨焦慮、抑郁情緒，基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過談心、心理量表篩查（如PHQ-9抑郁量表）識(shí)別心理問題，聯(lián)合社區(qū)心理服務(wù)機(jī)構(gòu)開展團(tuán)體心理輔導(dǎo)、同伴支持小組（如糖尿病患者“糖友會(huì)”），幫助患者樹立疾病管理信心。（四）雙向轉(zhuǎn)診與協(xié)同診療1.上轉(zhuǎn)指征與流程當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)啟動(dòng)上轉(zhuǎn)：診斷不明確，需上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查（如疑似繼發(fā)性高血壓需排查內(nèi)分泌疾?。徊∏榧弊儯ㄈ绺哐獕何Ｏ?、糖尿病酮癥酸中毒）；治療效果不佳（如規(guī)范治療3個(gè)月血壓仍未達(dá)標(biāo)）；需?？聘深A(yù)（如糖尿病視網(wǎng)膜病變需眼科激光治療）。上轉(zhuǎn)時(shí)需填寫轉(zhuǎn)診單，附患者完整管理檔案，通過區(qū)域醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)或紙質(zhì)材料同步至上級(jí)醫(yī)院，確保接診醫(yī)師快速掌握患者病史。2.下轉(zhuǎn)與延續(xù)管理上級(jí)醫(yī)院對(duì)患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并提供詳細(xì)的康復(fù)方案、用藥調(diào)整建議?；鶎訖C(jī)構(gòu)需在2周內(nèi)完成患者接回隨訪，延續(xù)健康管理，例如：心臟支架術(shù)后患者轉(zhuǎn)回基層后，家庭醫(yī)生聯(lián)合康復(fù)師指導(dǎo)其進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練（如6分鐘步行試驗(yàn)評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力），并監(jiān)測(cè)血脂、凝血功能等指標(biāo)。（五）效果評(píng)估與質(zhì)量改進(jìn)1.核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)定期統(tǒng)計(jì)慢性病管理核心指標(biāo)，包括：患者規(guī)范管理率（按要求隨訪的患者占比）；控制率（如血壓達(dá)標(biāo)率、血糖達(dá)標(biāo)率）；并發(fā)癥發(fā)生率（如糖尿病腎病、高血壓性心臟病新發(fā)例數(shù)）；患者滿意度（通過問卷調(diào)查評(píng)估服務(wù)體驗(yàn)）。2.PDCA循環(huán)優(yōu)化采用“計(jì)劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）”循環(huán)，分析指標(biāo)數(shù)據(jù)，查找流程漏洞。例如，若某社區(qū)高血壓控制率低于目標(biāo)值，通過回溯隨訪記錄發(fā)現(xiàn)“用藥指導(dǎo)不細(xì)致”是主因，可針對(duì)性開展“慢性病合理用藥”專項(xiàng)培訓(xùn)，優(yōu)化隨訪話術(shù)，3個(gè)月后再次評(píng)估效果。三、質(zhì)量控制與保障措施（一）人員培訓(xùn)與能力提升建立“理論+實(shí)操”培訓(xùn)體系，定期組織基層醫(yī)務(wù)人員參加慢性病診療指南更新培訓(xùn)（如《中國高血壓防治指南2025》解讀）、隨訪技能模擬演練（如角色扮演模擬復(fù)雜患者隨訪場(chǎng)景）。同時(shí)，開展“師帶徒”幫扶，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家駐點(diǎn)帶教，提升基層醫(yī)師的并發(fā)癥篩查、危急重癥識(shí)別能力。（二）信息化支撐與數(shù)據(jù)管理推廣慢性病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者檔案電子化、隨訪提醒自動(dòng)化、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)智能化。例如，系統(tǒng)自動(dòng)篩選當(dāng)月需隨訪的患者名單，生成個(gè)性化隨訪任務(wù)；通過大數(shù)據(jù)分析識(shí)別管理薄弱環(huán)節(jié)（如某年齡段患者控制率偏低），為精準(zhǔn)干預(yù)提供依據(jù)。同時(shí)，嚴(yán)格落實(shí)數(shù)據(jù)安全管理制度，保護(hù)患者隱私。（三）政策與資源保障1.績效考核激勵(lì)將慢性病管理質(zhì)量納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核，對(duì)規(guī)范管理率、控制率達(dá)標(biāo)的團(tuán)隊(duì)或個(gè)人給予績效獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)連續(xù)不達(dá)標(biāo)者開展約談?wù)摹?.多部門協(xié)同聯(lián)合社區(qū)居委會(huì)、殘聯(lián)、民政等部門，為慢性病患者提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)（如為失能患者上門護(hù)理）、醫(yī)保傾斜政策（如慢性病門診報(bào)銷比例提高），減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高治療依從性。四、實(shí)踐案例與經(jīng)驗(yàn)啟示以某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，通過優(yōu)化慢病管理流程，將高血壓患者規(guī)范管理率從75%提升至92%：流程優(yōu)化：將“門診篩查”與“家庭醫(yī)生簽約”綁定，簽約時(shí)同步完成血壓、血糖初篩，縮短患者建檔時(shí)間；信息化賦能：開發(fā)微信公眾號(hào)“慢病管理模塊”，患者可自助上傳血壓、血糖數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動(dòng)分析并推送干預(yù)建議；醫(yī)防融合：聯(lián)合社區(qū)居委會(huì)開展“健康食堂”建設(shè)，為糖尿病患者提供低糖餐食，同時(shí)組織“健步走”“太極拳”等社區(qū)活動(dòng)，提高患者運(yùn)動(dòng)參與率。經(jīng)驗(yàn)表明，流程規(guī)范需結(jié)合基層實(shí)際，注重“醫(yī)-患-社”協(xié)同，通過信息化、人性化服務(wù)提升管理效能。五、結(jié)語基層慢性病管理服務(wù)流程規(guī)范是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需以患者