冠心病介入治療指南（2025）一、引言冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦菄乐赝{人類健康的常見心血管疾病。冠心病介入治療作為一種重要的治療手段，在過去幾十年中取得了巨大進展。為規(guī)范冠心病介入治療的臨床實踐，提高治療效果，保障患者安全，特制定本《》。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合當(dāng)前臨床實踐經(jīng)驗，旨在為臨床醫(yī)師提供全面、科學(xué)、實用的指導(dǎo)。二、術(shù)語和定義1.冠狀動脈介入治療（PCI）指經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）、冠狀動脈支架置入術(shù)、冠狀動脈旋磨術(shù)、冠狀動脈激光成形術(shù)等介入技術(shù)，以改善冠狀動脈狹窄或阻塞，恢復(fù)心肌灌注。2.急性冠狀動脈綜合征（ACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。是由于冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，導(dǎo)致心肌急性缺血的一組臨床綜合征。3.穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD）指由冠狀動脈固定性狹窄引起的慢性心肌缺血綜合征，包括穩(wěn)定型心絞痛、無癥狀性心肌缺血等。三、冠心病介入治療的適應(yīng)證和禁忌證（一）穩(wěn)定型冠心病1.適應(yīng)證藥物治療后仍有癥狀的患者，冠狀動脈造影顯示血管直徑狹窄≥70%，或血流儲備分數(shù)（FFR）≤0.80，可考慮PCI。左主干病變，若為孤立性、局限性病變，且手術(shù)風(fēng)險評估PCI優(yōu)于冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），可選擇PCI。多支血管病變，當(dāng)SYNTAX評分較低（≤22分）時，PCI可作為合理選擇；若SYNTAX評分中等（2332分），需心臟團隊綜合評估患者情況后決定治療方案；SYNTAX評分較高（＞32分），CABG可能更具優(yōu)勢，但對于不適合CABG的患者，PCI也可考慮。2.禁忌證冠狀動脈病變解剖學(xué)上不適合PCI，如彌漫性長病變、嚴重鈣化病變且無法進行預(yù)處理等?；颊叽嬖趪乐氐母?、腎、肺等重要臟器功能障礙，無法耐受PCI手術(shù)?；颊叽嬖谖纯刂频膰乐匦穆墒С；蛐牧λソ摺＃ǘ┘毙怨跔顒用}綜合征1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）適應(yīng)證發(fā)病12小時內(nèi)，伴有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)盡早實施直接PCI，尤其是有溶栓禁忌證或溶栓失敗的患者。發(fā)病1224小時內(nèi)，仍有進行性缺血癥狀、血液動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴重心律失常的患者，也可考慮PCI。禁忌證發(fā)病超過24小時，且無進行性缺血癥狀、血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者，不建議緊急PCI?；颊叽嬖趪乐氐某鲅约膊』蛘诮邮芸鼓委熐夷笜藝乐禺惓?。2.非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTEACS）適應(yīng)證高?；颊?，如GRACE評分＞140分，或存在肌鈣蛋白升高、ST段壓低等，應(yīng)在入院后2小時內(nèi)進行冠狀動脈造影，必要時行PCI。中危患者，如GRACE評分在109140分，可在入院后24小時內(nèi)進行冠狀動脈造影及PCI。低危患者，可先進行藥物治療，若藥物治療效果不佳或有缺血復(fù)發(fā)，可考慮行冠狀動脈造影及PCI。禁忌證與STEMI類似，包括嚴重的出血性疾病、嚴重的重要臟器功能障礙等。四、術(shù)前評估1.臨床評估詳細詢問患者病史，包括冠心病危險因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等）、心絞痛發(fā)作情況、既往心血管疾病史等。進行全面的體格檢查，重點評估生命體征、心臟雜音、外周血管搏動等。2.實驗室檢查常規(guī)進行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖、心肌損傷標志物（如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等）等檢查，以了解患者的一般狀況和心肌損傷情況。3.心電圖檢查所有患者均應(yīng)進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，對于STEMI患者，應(yīng)在入院后10分鐘內(nèi)完成。動態(tài)觀察心電圖變化，有助于判斷心肌缺血的范圍和程度。4.影像學(xué)檢查冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，可明確冠狀動脈病變的部位、程度和范圍，為PCI治療提供重要依據(jù)。心臟超聲可評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，了解有無室壁運動異常、心臟擴大、心力衰竭等情況。其他影像學(xué)檢查如心臟磁共振成像（CMR）、冠狀動脈CT血管造影（CTA）等，可根據(jù)患者具體情況選擇，以進一步評估心肌存活情況和冠狀動脈病變。5.風(fēng)險評估采用GRACE評分、SYNTAX評分等工具，對患者進行風(fēng)險評估，以指導(dǎo)治療決策和判斷預(yù)后。五、介入治療操作要點1.血管入路選擇橈動脈入路為首選入路，具有出血并發(fā)癥少、患者舒適度高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。穿刺成功后，常規(guī)給予肝素鹽水沖洗鞘管，以防止血栓形成。股動脈入路適用于橈動脈穿刺失敗、需要使用較大直徑導(dǎo)管或器械的患者。穿刺部位應(yīng)選擇在腹股溝韌帶下方，穿刺成功后，應(yīng)妥善固定導(dǎo)管鞘，避免移位。2.冠狀動脈造影操作過程中應(yīng)嚴格遵循無菌原則，采用多角度投照，以充分顯示冠狀動脈病變。造影劑的使用應(yīng)根據(jù)患者的腎功能情況和病變復(fù)雜程度合理控制劑量。3.病變預(yù)處理對于嚴重鈣化病變，可采用冠狀動脈旋磨術(shù)或切割球囊擴張等方法進行預(yù)處理，以提高后續(xù)支架置入的成功率和效果。對于血栓負荷較重的病變，可采用血栓抽吸裝置進行血栓抽吸。4.支架選擇藥物洗脫支架（DES）適用于大多數(shù)患者，可降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。應(yīng)根據(jù)病變的長度、直徑等選擇合適的支架。生物可吸收支架（BRS）對于一些年輕、低危患者，且病變適合的情況下，可考慮使用BRS。但目前其長期療效和安全性仍需進一步觀察。5.支架置入技術(shù)支架置入應(yīng)準確定位，確保完全覆蓋病變部位。支架釋放壓力應(yīng)根據(jù)支架類型和病變情況合理選擇，釋放后應(yīng)進行后擴張，以保證支架充分貼壁。六、術(shù)后處理1.一般處理術(shù)后患者應(yīng)臥床休息，密切觀察生命體征、穿刺部位有無出血、血腫等情況。鼓勵患者多飲水，以促進造影劑的排出。2.抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛進行DAPT。對于STEMI患者，DAPT療程至少12個月；對于NSTEACS患者，根據(jù)患者的出血風(fēng)險和缺血風(fēng)險，DAPT療程可適當(dāng)調(diào)整，一般為612個月。特殊情況處理對于出血風(fēng)險較高的患者，可考慮縮短DAPT療程或調(diào)整抗血小板藥物劑量。對于需要進行外科手術(shù)的患者，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的緊急程度和出血風(fēng)險，決定是否停用抗血小板藥物及何時恢復(fù)使用。3.抗凝治療術(shù)后一般不需要常規(guī)進行抗凝治療，但對于存在心房顫動、深靜脈血栓等血栓形成高危因素的患者，可根據(jù)具體情況給予華法林、新型口服抗凝藥等進行抗凝治療。4.控制危險因素術(shù)后應(yīng)積極控制患者的高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素，給予相應(yīng)的藥物治療，并指導(dǎo)患者改善生活方式，如戒煙限酒、合理飲食、適量運動等。5.隨訪術(shù)后患者應(yīng)定期進行隨訪，包括癥狀評估、心電圖檢查、心臟超聲檢查等。一般建議術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月進行隨訪，以后每年隨訪1次。對于有復(fù)發(fā)癥狀的患者，應(yīng)及時進行進一步檢查和治療。七、并發(fā)癥的預(yù)防和處理1.血管并發(fā)癥出血和血腫橈動脈穿刺部位出血和血腫較為常見，可通過局部壓迫止血、調(diào)整抗凝藥物劑量等方法進行處理。股動脈穿刺部位出血和血腫可能較為嚴重，必要時需進行外科手術(shù)止血。假性動脈瘤多發(fā)生于股動脈穿刺部位，可通過超聲引導(dǎo)下壓迫修復(fù)或注射凝血酶等方法進行治療。動靜脈瘺大多數(shù)動靜脈瘺可自行閉合，對于較大的動靜脈瘺或有癥狀的動靜脈瘺，可考慮介入治療或外科手術(shù)修復(fù)。2.冠狀動脈并發(fā)癥冠狀動脈穿孔是一種嚴重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致心包填塞。一旦發(fā)生冠狀動脈穿孔，應(yīng)立即停止操作，給予魚精蛋白中和肝素，并根據(jù)穿孔的大小和部位，選擇合適的治療方法，如球囊封堵、帶膜支架置入等。冠狀動脈夾層可通過支架置入等方法進行處理，以防止夾層進一步擴展和血栓形成。無復(fù)流現(xiàn)象可采用冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油、腺苷等藥物，或進行血栓抽吸等方法，以改善心肌灌注。3.其他并發(fā)癥對比劑腎病是PCI術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，尤其是對于腎功能不全的患者。術(shù)前應(yīng)評估患者的腎功能，盡量減少造影劑的用量，并給予水化治療。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測腎功能變化，對于發(fā)生對比劑腎病的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的治療。心律失常PCI術(shù)后可出現(xiàn)各種心律失常，如室性早搏、室性心動過速、心房顫動等。應(yīng)根據(jù)心律失常的類型和嚴重程度，給予相應(yīng)的藥物治療或電復(fù)律等處理。八、特殊人群的冠心病介入治療1.老年患者老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，身體機能較差，手術(shù)風(fēng)險相對較高。術(shù)前應(yīng)全面評估患者的身體狀況，包括認知功能、生活自理能力等。在介入治療過程中，應(yīng)盡量簡化操作，選擇合適的血管入路和器械。術(shù)后應(yīng)加強護理和康復(fù)指導(dǎo)，密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生。2.糖尿病患者糖尿病患者冠狀動脈病變往往較為復(fù)雜，支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率較高。術(shù)前應(yīng)嚴格控制血糖，選擇合適的支架類型。術(shù)后應(yīng)加強血糖管理，延長DAPT療程，并密切隨訪。3.慢性腎功能不全患者慢性腎功能不全患者對比劑腎病的發(fā)生風(fēng)險較高。術(shù)前應(yīng)充分評估腎功能，盡量減少造影劑的用量，采用等滲或低滲造影劑，并進行充分的水化治療。對于嚴重腎功能不全的患者，可考慮在透析支持下進行PCI。4.女性患者女性患者冠心病的臨床表現(xiàn)和冠狀動脈病變特點與男性患者有所不同。女性患者癥狀往往不典型，血管直徑相對較細，手術(shù)難度較大。在介入治療過程中，應(yīng)注意選擇合適的器械和操作技巧，減少并發(fā)癥的發(fā)生。九、冠心病介入治療的質(zhì)量控制1.人員資質(zhì)從事冠心病介入治療的醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，經(jīng)過正規(guī)的培訓(xùn)并取得相關(guān)資質(zhì)。介入治療團隊?wèi)?yīng)包括醫(yī)師、護士、技師等，各成員應(yīng)分工明確，密切協(xié)作。2.設(shè)備和藥品管理介入治療室應(yīng)配備先進的設(shè)備，如數(shù)字減影血管造影機、血管內(nèi)超聲儀、冠狀動脈旋