呼吸內(nèi)科常見疾病診療指南（2025）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診斷1.癥狀：慢性咳嗽、咳痰，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。氣短或呼吸困難是標(biāo)志性癥狀，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重。部分患者伴有喘息和胸悶。2.體征：早期可無(wú)異常，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸變淺、頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。觸覺語(yǔ)顫減弱，叩診呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降，呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干濕啰音。3.肺功能檢查：是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV?/FVC＜0.70可確定為持續(xù)氣流受限。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV?占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV?%預(yù)計(jì)值）對(duì)嚴(yán)重程度分級(jí)有重要意義。4.胸部X線和CT檢查：X線檢查早期可無(wú)異常，后期可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫表現(xiàn)。CT檢查對(duì)診斷有較高的敏感性，可清晰顯示肺部的形態(tài)、結(jié)構(gòu)等，有助于鑒別診斷。5.血?dú)夥治觯簩?duì)判斷有無(wú)呼吸衰竭及呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。治療1.穩(wěn)定期治療（1）教育與管理：勸導(dǎo)患者戒煙，脫離污染環(huán)境。（2）藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑：是控制癥狀的主要措施。短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）如沙丁胺醇、特布他林等，按需使用；長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（LABA）如沙美特羅、福莫特羅等，可長(zhǎng)期規(guī)律使用?？鼓憠A能藥物，短效制劑（SAMA）如異丙托溴銨，長(zhǎng)效制劑（LAMA）如噻托溴銨。茶堿類藥物如氨茶堿，可解除氣道平滑肌痙攣。糖皮質(zhì)激素：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（GOLD3～4級(jí)），長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑（如沙美特羅替卡松、布地奈德福莫特羅），可增加運(yùn)動(dòng)耐量、減少急性加重頻率。祛痰藥：對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用，如氨溴索、羧甲司坦等。（3）氧療：長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）適用于PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或沒有高碳酸血癥；或PaO?55～60mmHg，或SaO?＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55）。一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0～2.0L/min，吸氧時(shí)間＞15h/d。（4）康復(fù)治療：包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。2.急性加重期治療（1）確定急性加重的原因及病情嚴(yán)重程度：最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。（2）支氣管擴(kuò)張劑：同穩(wěn)定期，可增加劑量或頻率，必要時(shí)可聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的支氣管擴(kuò)張劑。（3）糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍30～40mg/d，療程5～7天。（4）抗菌藥物：當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｒ姴≡愋图八幬锩舾星闆r選用抗菌藥物。如門診治療可選用阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、左氧氟沙星等；住院患者可根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇更高級(jí)別的抗菌藥物。（5）機(jī)械通氣：根據(jù)病情可選擇無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣適用于輕、中度呼吸衰竭患者，有創(chuàng)機(jī)械通氣用于病情嚴(yán)重、經(jīng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果不佳者。支氣管哮喘診斷1.癥狀：反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。2.肺功能檢查（1）通氣功能檢測(cè)：發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV?、FEV?/FVC、PEF等均下降。緩解期可逐漸恢復(fù)正常。（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)：用于測(cè)定氣道反應(yīng)性，常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺等。激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性是指在激發(fā)試驗(yàn)過程中，F(xiàn)EV?下降≥20%。（3）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：用于測(cè)定氣道可逆性，常用吸入型支氣管舒張劑如沙丁胺醇、特布他林等。舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性是指吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV?較用藥前增加≥12%，且其絕對(duì)值增加≥200ml。（4）PEF及其變異率測(cè)定：PEF可反映氣道通氣功能的變化。哮喘患者的PEF晝夜變異率≥20%，提示存在可逆性的氣道改變。3.胸部X線和CT檢查：發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；緩解期多無(wú)明顯異常。胸部CT檢查一般不作為常規(guī)檢查，但對(duì)鑒別診斷有重要價(jià)值。4.變應(yīng)原檢測(cè)：分為體內(nèi)試驗(yàn)（如皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)）和體外試驗(yàn)（如血清特異性IgE檢測(cè)），有助于明確變應(yīng)原，指導(dǎo)患者避免接觸變應(yīng)原和進(jìn)行脫敏治療。治療1.長(zhǎng)期治療方案的確定：根據(jù)哮喘的病情嚴(yán)重程度分級(jí)，選擇不同的治療方案。治療方案分為5級(jí)，從第1級(jí)到第5級(jí)，治療強(qiáng)度逐漸增加。（1）第1級(jí)：按需使用短效β?受體激動(dòng)劑。（2）第2級(jí)：長(zhǎng)期吸入低劑量糖皮質(zhì)激素。（3）第3級(jí)：吸入低劑量糖皮質(zhì)激素加長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑。（4）第4級(jí)：吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素加長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑，可同時(shí)加用白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿等。（5）第5級(jí)：在第4級(jí)治療的基礎(chǔ)上，加用口服糖皮質(zhì)激素。2.急性發(fā)作期的治療（1）輕度：經(jīng)定量氣霧劑（MDI）吸入短效β?受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇，在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入1～2噴。效果不佳時(shí)可加用緩釋茶堿片，或加用抗膽堿能藥物吸入。（2）中度：吸入短效β?受體激動(dòng)劑（常用霧化吸入），第1小時(shí)內(nèi)可持續(xù)霧化吸入。聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿能藥物、糖皮質(zhì)激素霧化吸入。也可口服糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍。（3）重度至危重度：持續(xù)霧化吸入短效β?受體激動(dòng)劑，聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥物、糖皮質(zhì)激素混懸液。靜脈滴注氨茶堿、糖皮質(zhì)激素（如琥珀酸氫化可的松、甲潑尼龍）。注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡。如病情惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。3.哮喘的控制治療（1）評(píng)估、調(diào)整治療方案：每3個(gè)月對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)哮喘控制水平調(diào)整治療方案。如哮喘控制并維持至少3個(gè)月，可考慮降級(jí)治療；如未控制，應(yīng)升級(jí)治療。（2）避免接觸變應(yīng)原和誘發(fā)因素：通過變應(yīng)原檢測(cè)等方法，明確患者的變應(yīng)原，盡量避免接觸。同時(shí)，注意避免其他誘發(fā)因素，如呼吸道感染、冷空氣、運(yùn)動(dòng)等。肺炎診斷1.癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰是最常見的癥狀，可伴有胸痛、呼吸困難等。不同病原體引起的肺炎，其癥狀可能有所差異。如肺炎鏈球菌肺炎多起病急驟，高熱、咳膿血痰；支原體肺炎咳嗽多為刺激性干咳。2.體征：早期可無(wú)明顯體征，或僅有呼吸音減弱。典型體征為肺實(shí)變體征，如叩診濁音、觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)、可聞及支氣管呼吸音等。消散期可聞及濕啰音。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高常見于細(xì)菌性肺炎，但在老年人、免疫功能低下者等可無(wú)明顯升高。（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）：CRP和PCT升高提示細(xì)菌感染的可能性大，可用于評(píng)估病情嚴(yán)重程度和判斷治療效果。（3）痰涂片和培養(yǎng)：痰涂片可發(fā)現(xiàn)病原菌的形態(tài)，痰培養(yǎng)可明確病原菌，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)抗菌藥物的選擇。但痰標(biāo)本易受口腔污染，應(yīng)注意正確留取標(biāo)本。（4）血培養(yǎng)：對(duì)于重癥肺炎、懷疑菌血癥者，應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)，陽(yáng)性結(jié)果對(duì)診斷和治療有重要指導(dǎo)意義。（5）血清學(xué)檢查：如支原體抗體、軍團(tuán)菌抗體等檢測(cè)，有助于非典型病原體肺炎的診斷。4.胸部影像學(xué)檢查：胸部X線和CT檢查是診斷肺炎的重要手段。胸部X線可表現(xiàn)為片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?。胸部CT檢查能更清晰地顯示肺部病變的部位、范圍、形態(tài)等，對(duì)于早期肺炎、不典型肺炎的診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。治療1.抗感染治療（1）經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、體征、胸部影像學(xué)表現(xiàn)等，結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡牧餍星闆r，選擇合適的抗菌藥物。如青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，可選用青霉素類、第一代頭孢菌素等；老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎患者，可選用第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、呼吸喹諾酮類等。醫(yī)院獲得性肺炎患者，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度和可能的病原菌，選用更高級(jí)別的抗菌藥物。（2）目標(biāo)性治療：根據(jù)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等病原學(xué)檢查結(jié)果和藥敏試驗(yàn)，選擇敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。2.對(duì)癥治療（1）退熱：對(duì)于發(fā)熱患者，體溫超過38.5℃或伴有明顯不適時(shí)，可給予物理降溫或使用退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。（2）止咳祛痰：咳嗽劇烈者可使用止咳藥物，如右美沙芬等；痰不易咳出者可使用祛痰藥物，如氨溴索、桉檸蒎腸溶軟膠囊等。（3）氧療：對(duì)于有呼吸困難、低氧血癥的患者，應(yīng)給予氧療，維持動(dòng)脈血氧分壓在60mmHg以上或血氧飽和度在90%以上。3.支持治療：保證患者有足夠的蛋白質(zhì)、熱量和維生素?cái)z入，維持水、電解質(zhì)平衡。對(duì)于病情嚴(yán)重、進(jìn)食困難者，可給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。肺血栓栓塞癥（PTE）診斷1.癥狀：呼吸困難、胸痛、咯血是PTE的“三聯(lián)征”，但僅見于少數(shù)患者。多數(shù)患者表現(xiàn)為不明原因的呼吸困難及氣促，活動(dòng)后明顯。部分患者可出現(xiàn)暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感等。2.體征：呼吸急促是最常見的體征，可伴有發(fā)紺。肺部可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。下肢深靜脈血栓形成（DVT）的體征，如患肢腫脹、壓痛、皮溫升高、淺靜脈擴(kuò)張等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血漿D二聚體：對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于500μg/L，基本可以排除急性PTE。（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大。4.影像學(xué)檢查（1）胸部X線：可表現(xiàn)為區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺動(dòng)脈段突出，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎挥倚氖覕U(kuò)大等。（2）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：是診斷PTE的重要方法，可清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，對(duì)診斷的敏感性和特異性均較高。（3）放射性核素肺通氣/灌注掃描：是診斷PTE的重要篩選手段，典型表現(xiàn)為肺段或肺葉的灌注缺損，而通氣正常。（4）磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）：對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高，但費(fèi)用較高，對(duì)體內(nèi)有金屬植入物等患者不適用。（5）超聲心動(dòng)圖：可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，也可發(fā)現(xiàn)右心室和右心房擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)減弱等間接征象，對(duì)診斷和病情評(píng)估有重要價(jià)值。（6）下肢血管超聲：可發(fā)現(xiàn)下肢DVT，對(duì)PTE的診斷有重要提示作用。治療1.一般處理：對(duì)高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)庾兓＝^對(duì)臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以防血栓脫落。2.呼吸循環(huán)支持治療：有低氧血癥者，可給予吸氧。對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的患者，可給予多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管活性藥物，如去甲腎上腺素等。3.抗凝治療：是PTE和DVT的基本治療方法，可防止血栓再形成和復(fù)發(fā)。（1）普通肝素：持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整劑量，使APTT維持在正常對(duì)照值的1.5～2.5倍。（2）低分子肝素：根據(jù)體重給藥，皮下注射，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。（3）新型口服抗凝劑：如利伐沙班、達(dá)比加群酯等，具有使用方便、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)。（4）華法林：在使用肝素或低分子肝素的基礎(chǔ)上加用華法林，初始劑量一般為3～5mg/d，與肝素至少重疊4～5天，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到2.0～3.0時(shí)，停用肝素，單用華法林長(zhǎng)期抗凝治療。4.溶栓治療：主要適用于大面積PTE病例（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）。溶栓治療的時(shí)間窗一般為14天以內(nèi)。5.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無(wú)效的緊急情況，如大面積PTE，有溶栓禁忌證，或在溶栓和抗凝治療過程中仍有嚴(yán)重低氧血癥和循環(huán)衰竭者。6.腔靜脈濾器置入術(shù)：主要用于預(yù)防下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，對(duì)于有抗凝禁忌證或在充分抗凝治療下仍反復(fù)發(fā)生PTE者可考慮使用。間質(zhì)性肺疾病診斷1.癥狀：進(jìn)行性加重的呼吸困難是最主要的癥狀，早期僅在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，休息時(shí)也可出現(xiàn)?？人远酁榇碳ば愿煽?，部分患者可伴有咳痰。2.體征：典型體征為雙肺底可聞及Velcro啰音，部分患者可出現(xiàn)杵狀指（趾）。晚期可出現(xiàn)發(fā)紺、肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全等表現(xiàn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：可發(fā)現(xiàn)血沉增快、免疫球蛋白升高，部分患者可出現(xiàn)自身抗體陽(yáng)性，如抗核抗體（ANA）、類風(fēng)濕因子（RF）等，有助于結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的診斷。（2）血?dú)夥治觯涸缙诳杀憩F(xiàn)為低氧血癥，后期可出現(xiàn)二氧化碳潴留。4.胸部影像學(xué)檢查（1）胸部X線：早期可無(wú)異常，典型表現(xiàn)為雙肺彌漫性網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影，晚期可出現(xiàn)蜂窩肺。（2）胸部高分辨率CT（HRCT）：是診斷間質(zhì)性肺疾病的重要手段，可清晰顯示肺部的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)病變的分布、形態(tài)、密度等有更準(zhǔn)確的判斷。常見的HRCT表現(xiàn)有磨玻璃影、網(wǎng)格狀影、蜂窩狀影、牽拉性支氣管擴(kuò)張等。5.肺功能檢查：表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，肺活量（VC）、肺總量（TLC）降低，F(xiàn)EV?/FVC正?；蛏?。彌散功能降低，一氧化碳彌散量（DLCO）下降。6.支氣管鏡檢查（1）支氣管肺泡灌洗（BAL）：通過BAL可獲取肺泡表面襯液，分析其中的細(xì)胞成分和炎癥介質(zhì)等，有助于間質(zhì)性肺疾病的診斷和鑒別診斷。如淋巴細(xì)胞增多常見于結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎等