導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度第一章制度定位與法律依據(jù)1.1定位本制度適用于全院所有置入中心靜脈導管（CVC）、經(jīng)外周插入中心靜脈導管（PICC）、血液透析導管、動脈導管及中長導管的住院、急診、ICU、腫瘤、血液凈化、介入、手術(shù)、麻醉、護理、醫(yī)技、后勤、保潔、陪護等全部環(huán)節(jié)。1.2上位法與行業(yè)標準以《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》（WS/T4332021）、《導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2021版）》為剛性底線，凡本制度條款嚴于國家規(guī)范時，以本制度為準。第二章組織與職責2.1醫(yī)院感染管理委員會主任委員由院長擔任，感染管理科為日常辦公室，每季度召開一次“導管相關(guān)血流感染（CLABSI）專題會”，對發(fā)生率≥1‰的科室啟動質(zhì)詢。2.2科室CLABSI防控小組組長：科主任；副組長：護士長；成員：質(zhì)控醫(yī)師、感控護士、藥事聯(lián)絡(luò)員、檢驗技師、保潔領(lǐng)班。職責：①每日10:00前完成導管評估表；②每周三進行導管指征再評估；③每月5日前向感染管理科上交《導管使用與感染月報表》。2.3三級督導機制一級：責任護士床旁即時督導；二級：護士長每日兩次巡查并掃碼記錄；三級：感染管理科專職人員每周隨機抽查5例，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場開具《CLABSI缺陷單》，24小時內(nèi)閉環(huán)。第三章風險評估與導管指征3.1風險評估表（0—40分）≥25分必須報請科主任、麻醉科、感染管理科三方會診，同意后方可置管。評分維度：①年齡≥80歲（4分）；②白蛋白＜30g/L（4分）；③粒細胞＜0.5×10?/L（5分）；④糖尿病血糖＞10mmol/L（3分）；⑤既往CLABSI史（6分）；⑥燒傷面積＞20%（5分）；⑦預(yù)計留置＞14天（4分）；⑧需輸注高滲液體＞900mOsm/L（3分）；⑨需多重靜脈通路（2分）；⑩無超聲引導條件（4分）。3.2導管類型選擇決策樹①治療周期≤7天、無高滲刺激藥物→外周靜脈導管；②7—14天→中等長度導管；③≥14天或輸注高滲、發(fā)泡劑、血管活性藥物→PICC；④血流動力學監(jiān)測或腎替代→CVC；⑤急診搶救→先選股靜脈，48小時內(nèi)必須更換至上腔靜脈通路。第四章置管前準備4.1環(huán)境專用超聲引導置管室，面積≥12m2，層流或空氣消毒機持續(xù)運行，每日紫外線照射記錄單簽名。4.2人員操作者須完成“中心靜脈導管資質(zhì)認證”年度考核（理論≥90分+模擬人操作≥95分），未通過者不得獨立置管。4.3患者術(shù)前2%氯己定乙醇擦?。i部、胸部、腹股溝、腋下、雙上肢）一次；對氯己定過敏者改用1%碘伏擦??；意識清醒者簽署《導管置入知情同意書（2024版）》。4.4物品一次性使用導管包（含0.5%碘伏棉棒、2%氯己定乙醇、無菌洞巾、最大無菌屏障單、縫合包、10ml沖管生理鹽水、無菌敷料）；禁止臨時拆包添加物品。第五章最大無菌屏障置管操作流程5.1手衛(wèi)生七步洗手+外科手消毒，時間≥3分鐘；使用含乙醇速干手消毒劑時，必須揉搓至完全干燥方可穿無菌衣。5.2穿刺點消毒①0.5%碘伏以穿刺點為中心，半徑≥15cm，螺旋式摩擦≥30秒，干燥≥30秒；②2%氯己定乙醇同法，干燥≥60秒；③禁止再觸診，若必須定位，須更換無菌手套。5.3鋪巾覆蓋患者全身（頭端暴露口鼻）的最大無菌屏障單，操作者戴無菌手套、穿無菌隔離衣、戴外科口罩、護目鏡。5.4超聲引導使用一次性無菌探頭套+無菌耦合劑，探頭與穿刺點保持≤1cm，全程屏幕面向觀察者，截圖保存于PACS，文件名“患者ID+置管日期+操作者代碼”。5.5導管固定“三固定法”：①縫合固定翼（不可吸收縫線，結(jié)扣≥5個）；②透明半透敷料完全覆蓋縫合點；③加用導管固定裝置（StatLock?），記錄批號。5.6即刻并發(fā)癥記錄氣胸、血腫、誤穿動脈、心律失常、空氣栓塞等，立即填寫《置管并發(fā)癥即時報告卡》，30分鐘內(nèi)上報醫(yī)療安全辦。第六章導管日常維護6.1評估頻次每班次（8小時）評估導管必要性，無指征立即拔除；ICU患者每日8:00、20:00兩次使用《導管必要性評估表》電子簽名。6.2換藥①透明敷料每7天或松動、滲血、滲液、污染時立即更換；②紗布敷料每48小時更換；③換藥流程：手衛(wèi)生→卸舊敷料→0.5%碘伏消毒→生理鹽水脫碘→新敷料無張力粘貼→標注日期時間操作者工號。6.3接頭消毒無針接頭每次使用前75%乙醇棉片用力擦拭≥15秒，待干≥15秒；輸血、血制品、脂肪乳后24小時內(nèi)更換接頭。6.4沖封管①10ml以上預(yù)充式導管沖洗器；②脈沖式?jīng)_管（推—?！啤＃虎壅龎悍夤埽菏Ｓ?.5—1ml時夾閉導管再拔注射器；④若遇阻力，立即回抽1ml血凝塊，禁止強行推注。6.5抗菌封管對血液科、粒細胞缺乏、燒傷、ICU長期置管者，使用“枸櫞酸慶大霉素肝素”三聯(lián)封管液（枸櫞酸4%，慶大霉素4mg/ml，肝素50U/ml），每次封管2ml，每48小時一次，療程≤14天。第七章導管拔除與標本采集7.1拔除指征①不再需要；②出現(xiàn)感染征象；③導管功能障礙且無法修復(fù)；④導管相關(guān)血栓；⑤非計劃拔管風險評分≥12分。7.2拔除流程①患者平臥，頭低腳高15°；②手衛(wèi)生→卸敷料→0.5%碘伏消毒→緩慢勻速拔出，忌暴力；③按壓≥5分鐘，凝血功能障礙者按壓≥15分鐘；④導管尖端5cm剪下，放入無菌試管，15分鐘內(nèi)送微生物室。7.3血培養(yǎng)采集①雙側(cè)雙瓶：導管血+外周血同時采集；②每瓶8—10ml；③消毒瓶口≥30秒；④采血后2小時內(nèi)上機；⑤若導管血陽性時間比外周血早≥120分鐘，或?qū)Ч苎鋽?shù)≥外周血3倍，即判定為CRBSI。第八章抗菌藥物管理8.1經(jīng)驗用藥①非危重：頭孢唑啉+萬古霉素；②危重：美羅培南+萬古霉素+氟康唑；③MRS高發(fā)單元（ICU、燒傷）：萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦。8.2用藥時機血培養(yǎng)采集后1小時內(nèi)首劑；48小時內(nèi)根據(jù)藥敏降階梯；療程7—14天，復(fù)雜感染≥4周；每日9:00由藥事聯(lián)絡(luò)員在抗菌藥物管理系統(tǒng)提交“CLABSI專項說明”，藥學部2小時內(nèi)審核。第九章監(jiān)測與數(shù)據(jù)治理9.1定義CLABSI：留置導管48小時后或拔除48小時內(nèi)，且至少一次外周血培養(yǎng)陽性，排除其他感染灶。9.2分子同一患者同一住院周期內(nèi)重復(fù)感染按1例計算；不同病原體按多例計算。9.3分母導管日（CVCdays、PICCdays）由電子病歷自動抓取，每日0:00統(tǒng)計。9.4指標①發(fā)生率=CLABSI例數(shù)/導管日×1000‰；②標準化感染比（SIR）=觀察例數(shù)/NNIS預(yù)期例數(shù)，SIR＞1.0啟動PDCA。9.5數(shù)據(jù)發(fā)布每月10日前感染管理科在OA公示欄、科室微信群、院內(nèi)大屏同步發(fā)布紅黃榜；連續(xù)兩月紅榜科室，扣發(fā)當月績效5%，科主任約談。第十章培訓與考核10.1年度培訓①新員工崗前8學時；②在職護士每年4學時；③醫(yī)師每年2學時；④保潔、陪護每年2學時；⑤ICU、血液、腫瘤、腎內(nèi)重點科室每年追加2學時。10.2培訓內(nèi)容①最大無菌屏障視頻；②超聲引導模擬；③CLABSI案例復(fù)盤；④抗菌藥物PK/PD；⑤數(shù)據(jù)上報實操。10.3考核方式理論100題，≥90分合格；操作模擬人3項（置管、換藥、拔管），每項≥95分合格；不合格者48小時內(nèi)補考，仍不合格停崗至通過。第十一章應(yīng)急預(yù)案11.1聚集事件同一病區(qū)7天內(nèi)≥2例CLABSI，立即啟動橙色預(yù)警：①24小時內(nèi)封存同批次導管、敷料、接頭；②微生物室做同源性PFGE；③感染管理科組織多部門現(xiàn)場流調(diào)；④48小時內(nèi)提交初步報告；⑤1周內(nèi)完成整改。11.2暴發(fā)事件14天內(nèi)≥3例同種同源菌，啟動紅色預(yù)警：①院長任總指揮；②暫停該病區(qū)新收患者；③所有導管強制評估拔除或更換；④省、市疾控中心2小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報；⑤每日16:00召開多部門晨會，直至連續(xù)14天零發(fā)病。第十二章物資與設(shè)備管理12.1導管及附件全院統(tǒng)一招標，使用含氯己定/磺胺嘧啶銀抗菌涂層導管；每批次到貨抽檢5套做無菌試驗；不合格整批退貨并列入黑名單兩年。12.2消毒耗材2%氯己定乙醇、75%乙醇、含碘消毒劑須取得衛(wèi)健委衛(wèi)生許可批件；庫房溫度15—25℃，相對濕度≤60%，每月盤點一次，近效期6個月預(yù)警。12.3維護車每病區(qū)配置1輛CLABSI維護車：上層為無菌區(qū)（換藥包、敷料、接頭），下層為清潔區(qū)（速干手消、記錄單）；每日8:00、20:00由感控護士用紫外線燈照射30分鐘并記錄。第十三章質(zhì)量改進工具13.1PDCA示例Plan：ICU2023年CLABSI3.5‰，目標降至1.5‰；Do：①每日評估；②抗菌封管；③超聲引導100%；Check：三個月后降至2.0‰；Act：固化流程，修訂制度。13.2FMEA對“接頭消毒”步驟進行失效分析，RPN≥200，立即改為“雙人核對+掃碼計時”，RPN降至60。13.3品管圈“零感染圈”10人，主題“降低PICCCLABSI發(fā)生率”，使用魚骨圖找出12條末端因素，真因驗證后聚焦“沖封管手法”，發(fā)生率由2.8‰降至0.9‰，獲省級二等獎。第十四章績效與獎懲14.1獎勵年度CLABSI零發(fā)病科室，獎勵績效10萬元，護士長優(yōu)先推薦市級優(yōu)秀護士。14.2懲罰①瞞報1例，扣科室績效2萬元，科主任記過；②因違規(guī)操作導致感染，醫(yī)療安全事件定性為Ⅲ級，責任人低聘一年；③連續(xù)兩月超標，科室周會公開檢討，護士長脫產(chǎn)培訓一周。第十五章文件與記錄管理15.1記錄清單①《導管置入知情同意書》保存30年；②《導管評估表》電子保存≥3年；③《CLABSI缺陷單》紙質(zhì)+電子版雙軌，保存5年；④培訓考核資料保存≥3年。15.2信息安全所有數(shù)據(jù)通過院內(nèi)加密VPN傳輸，權(quán)限分級：科主任查看全科，護士長查看本病區(qū)，感染管理科查看全院，信息科每季度審計一次。第十六章外部評審與持續(xù)更新16.1外部評審每兩年接受JCI、ISO15189、三甲復(fù)審，CLABSI作為核心條款，現(xiàn)場追溯10份病歷、5份培訓記錄、3份暴發(fā)演練腳本。16.2更新機制感染管理科每年12月匯總最新文獻、指南、政策，組織“CLABSI制度修訂會”，采用GRADE證據(jù)分級，更新條款經(jīng)職工代表大會表決通過后生效，并于次年1月1日發(fā)布執(zhí)行。第十七章附：2024年1—6月血液內(nèi)科實踐案例17.1背景血液內(nèi)科PICC112例，粒細胞缺乏78例，歷史CLABSI4.2‰。17.2方法