嘔血一、概況1.嘔血是上消化道疾病(指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便。2．由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不屬于嘔血。

病因(一)消化系統(tǒng)疾病(1)食管疾病。(2)胃及十二指腸疾病。(3)門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血病因(二)上消化道鄰近器官或組織的疾病如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導致嘔血。此外還有急慢性胰炎、胰腺癌合并膿腫破潰、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破人食道等。

病因(三)全身性疾病(1)血液疾病。(2)感染性疾病。(3)結(jié)締組織病。(4)其他：尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。

臨床表現(xiàn)1．嘔血與黑糞(1)其顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)停留時間的久暫以及出血的部位而不同。(2)出血量多、在胃內(nèi)停留時間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血決，或為暗紅色。(3)當出血量較少或在胃內(nèi)停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。(4)嘔血的同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可致便血或可形成黑便。臨床表現(xiàn)2．失血性周圍循環(huán)障礙(1)出血量達血容量的20％以上時，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀。(2)出血量在30％血容量以上，則有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。3．血液學改變：最初可不明顯，隨后由于血液被稀釋，血紅蛋白及白細胞比容逐漸降低。4．其他：大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。

伴隨癥狀1.上腹痛(1)中青年人，慢性反復發(fā)作的上腹痛，具有一定的周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍。(2)中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應警惕胃癌。2.肝脾腫大(1)脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張或有腹水，提示肝硬化門靜脈高壓。(2)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝腫大、質(zhì)地堅硬、表現(xiàn)凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。伴隨癥狀3．黃疸(1)黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起。(2)黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。4．皮膚黏膜出血：常與血液疾病及凝血功能障礙的疾病有關(guān)。伴隨癥狀5．其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴重外傷伴嘔血者，應考慮急性胃黏膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食管賁門黏膜撕裂。6．頭暈、黑隙、口渴、冷汗提示血容量不足。上述癥狀于出血早期可隨體位變動(如由臥位變坐、立位時)而發(fā)生。伴有腸嗚、黑便者，提示有活動性出血?！締栐\要點】

1．確定是否為嘔血應注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。2．嘔血的誘因有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝入史。3．嘔血的顏色可幫助推測出血的部位和速度，如食管病變出血或出血量大出血速度快者多為鮮紅或暗紅色；胃內(nèi)病變或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色樣。便血

一、概況1．便血是指消化道出血，血液由肛門排出。2．便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，需經(jīng)隱血試驗才能確定者，稱為隱血（occultblood)。病因1.下消化道疾病(1)小腸疾病。(2)結(jié)腸疾病。(3)直腸肛管疾病。(4)腸道血管畸形。病因2．上消化道疾病：視出血的量與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。3．全身性疾?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病、遺傳性毛細血管擴張癥、維生素c及K缺乏癥等。臨床表現(xiàn)1．顏色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在腸腔內(nèi)停留時間的長短而異。2．下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅，若停留時間較長，則可為暗紅色。3．血色鮮紅不與糞便混合，僅黏附于糞便表現(xiàn)或于排便后有鮮血滴出或噴射出者，提示為肛門或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血。臨床表現(xiàn)4．上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時間較長，則因紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有黏液而發(fā)亮，類似柏油，故又稱柏油便。5．食用動物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，應加以注意。6．服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無光澤，且隱血試驗陰性。臨床表現(xiàn)7．阿米巴痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細菌性痢疾多有黏液膿性鮮血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味。8．少量的消化道出血，每日5ml以下，無肉眼可見的糞便顏色改變者稱為隱血便?！景殡S癥狀】

1．腹痛（1）慢性反復上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰瘍；（2）上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應考慮膽道出血；（3）腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎；（4）腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2．里急后重(tenesmus)即肛門墜脹感。感覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。

【伴隨癥狀】

3．發(fā)熱便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。4．全身出血傾向便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等?！景殡S癥狀】5．皮膚改變皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。皮膚黏膜有毛細血管擴張，提示便血可能由遺傳性毛細血管擴張癥所致。6．腹部腫塊便血伴腹部腫塊者，應考慮腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及crohn病等。【問診要點】

1．便血的病因和誘因是否有飲食不節(jié)、進食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服藥史或集體發(fā)病。便血的顏色及其與大便的關(guān)系可以幫助推測出血的部位、速度及可能的病因。2．便血量如同