護(hù)理費(fèi)爭議要素式起訴狀原告：姓名：____________________性別：____民族：____出生年月：______年____月____日身份證號：________________________聯(lián)系電話：________________________住址：______________________________________________________________（若原告為用人單位，此處替換上述自然人信息）名稱：____________________________________________統(tǒng)一社會信用代碼：________________________法定代表人：________________職務(wù)：________________聯(lián)系電話：________________________住所地：______________________________________________________________被告：（若被告為用人單位）名稱：________________________統(tǒng)一社會信用代碼：________________________法定代表人：________________職務(wù)：________________聯(lián)系電話：________________________住所地：______________________________________________________________（若被告為勞動者/工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）姓名/名稱：________________________身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：________________________聯(lián)系電話：________________________住址/住所地：__________________________________________________________第三人（如有，通常為勞動關(guān)系相對方、護(hù)理服務(wù)提供方等）：姓名/名稱：________________________身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：________________________住址/住所地：__________________________________________________________聯(lián)系電話：________________________訴訟請求：1.請求依法判令被告向原告支付拖欠的工傷護(hù)理費(fèi)用共計(jì)人民幣__________元（大寫：____________________元整），護(hù)理期限為______年____月____日至______年____月____日，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)為每日/每月__________元；2.請求依法確認(rèn)原告應(yīng)享受的工傷護(hù)理期限為______天/______個月（如有爭議需明確，區(qū)分住院期間護(hù)理與出院后康復(fù)護(hù)理）；3.（如有衍生訴求，可補(bǔ)充：請求判令被告支付護(hù)理費(fèi)利息__________元/依法調(diào)整護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等）；4.請求判令本案訴訟費(fèi)用、保全費(fèi)用（如有）由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由：一、勞動關(guān)系、工傷及護(hù)理事實(shí)概況原告與被告于______年____月____日建立合法勞動關(guān)系（如原告為工傷職工，明確與被告的勞動關(guān)系；如原告為用人單位，明確與工傷職工的勞動關(guān)系），原告（或工傷職工XXX）在被告處擔(dān)任________________崗位。______年____月____日____時許，原告（或工傷職工XXX）在________________（工作地點(diǎn)）從事________________（工作內(nèi)容）時，因________________（受傷原因，如意外事故、職業(yè)病等）遭受工傷，受傷部位為________________（明確受傷部位，如全身多處骨折、重度燒傷、顱腦損傷等）。該傷害事故經(jīng)________________（社會保險(xiǎn)行政部門名稱）于______年____月____日作出《工傷認(rèn)定決定書》（編號：__________），依法認(rèn)定為工傷。原告（或工傷職工XXX）受傷后，于______年____月____日至______年____月____日在________________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）住院治療，共計(jì)______天；出院后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷建議/勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，需繼續(xù)居家康復(fù)護(hù)理______天/______個月（明確護(hù)理方式，如24小時護(hù)理、部分護(hù)理依賴等）。因原告（或工傷職工XXX）傷情嚴(yán)重，生活無法自理（如無法自行進(jìn)食、翻身、洗漱、穿衣、如廁等），確需專人護(hù)理。期間，原告已實(shí)際委托護(hù)理人員XXX提供護(hù)理服務(wù)（或由原告親屬代為護(hù)理），并按約定/法定標(biāo)準(zhǔn)支付了護(hù)理費(fèi)用（或產(chǎn)生了護(hù)理誤工損失），護(hù)理期間自______年____月____日起至______年____月____日止，共計(jì)______天/______個月。二、護(hù)理費(fèi)爭議核心事實(shí)及異議依據(jù)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條第三款、第三十四條規(guī)定，工傷職工在停工留薪期內(nèi)生活不能自理需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)；工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。同時，________________（地方相關(guān)規(guī)定名稱，如當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)實(shí)施辦法）明確，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理人員誤工損失或統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的一定比例（如完全護(hù)理依賴50%、大部分護(hù)理依賴40%、部分護(hù)理依賴30%）確定。本案中，原告主張的護(hù)理費(fèi)符合上述法定條件，護(hù)理期限、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)均有充分依據(jù)（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑、勞動能力鑒定結(jié)論、護(hù)理協(xié)議、護(hù)理人員工資流水等），但被告存在以下違法違約行為，拒不履行護(hù)理費(fèi)支付義務(wù)，導(dǎo)致原告合法權(quán)益受損：1.拒不支付護(hù)理費(fèi)：被告對原告主張的工傷護(hù)理事實(shí)及費(fèi)用無異議，但自______年____月起，始終以________________（被告拒付理由，如資金周轉(zhuǎn)困難、主張由工傷保險(xiǎn)基金支付、否認(rèn)護(hù)理必要性等）為由，拒絕支付任何護(hù)理費(fèi)用，截至起訴之日，累計(jì)拖欠護(hù)理費(fèi)__________元；2.降低標(biāo)準(zhǔn)支付護(hù)理費(fèi)：被告雖同意支付護(hù)理費(fèi)，但單方核定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)為每日/每月__________元，遠(yuǎn)低于原告實(shí)際支出的__________元（或法定標(biāo)準(zhǔn)__________元），累計(jì)拖欠護(hù)理費(fèi)差額__________元，該核定行為無任何事實(shí)及法律依據(jù)，違反法定支付義務(wù)；3.錯誤核定護(hù)理期限：被告單方主張?jiān)孀o(hù)理期限為______天/______個月，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑建議、勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的護(hù)理期限______天/______個月不符，導(dǎo)致少支付______天/______個月護(hù)理費(fèi)共計(jì)__________元，損害原告合法權(quán)益；4.推諉支付主體責(zé)任：被告（如用人單位）主張護(hù)理費(fèi)應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付，但未依法為原告（或工傷職工）繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，或未按規(guī)定向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交護(hù)理費(fèi)申領(lǐng)材料，導(dǎo)致原告無法從工傷保險(xiǎn)基金獲取護(hù)理費(fèi)，該責(zé)任依法應(yīng)由被告承擔(dān)。（注：上述異議情形擇一或并列闡述，結(jié)合具體案情刪除無關(guān)內(nèi)容，重點(diǎn)突出爭議核心）三、原告核心主張及法律依據(jù)原告認(rèn)為，護(hù)理費(fèi)是工傷職工遭受工傷后，因生活無法自理需要護(hù)理而產(chǎn)生的必要費(fèi)用，支付護(hù)理費(fèi)是用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法定責(zé)任。被告的拒付、降標(biāo)支付、錯誤核定護(hù)理期限或推諉責(zé)任等行為，已嚴(yán)重違反《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條、第三十四條，《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，侵害了原告的合法工傷待遇權(quán)益。原告主張的護(hù)理費(fèi)，護(hù)理必要性有醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、勞動能力鑒定結(jié)論佐證，護(hù)理期限有明確依據(jù)，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)符合法律規(guī)定及當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)政策，且原告已實(shí)際支出該筆費(fèi)用（或產(chǎn)生護(hù)理誤工損失），相關(guān)事實(shí)有充分證據(jù)證實(shí)。被告作為法定支付義務(wù)主體，既無證據(jù)推翻原告主張的事實(shí)，亦無合法理由拒絕足額支付護(hù)理費(fèi)，依法應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。為維護(hù)自身合法權(quán)益，原告曾向________________（勞動爭議仲裁委員會/相關(guān)行政部門名稱）申請仲裁/投訴，該機(jī)構(gòu)于______年____月____日作出（______）______號仲裁裁決書/處理決定（如經(jīng)過前置程序，列明裁決結(jié)果及異議內(nèi)容；如未經(jīng)過前置程序，刪除本句），原告對該結(jié)果不服/該結(jié)果未支持原告全部訴求，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》《中華人民共和國民事訴訟法》等相關(guān)規(guī)定，向貴院提起訴訟。綜上所述，被告的行為已構(gòu)成違法，嚴(yán)重侵害原告合法權(quán)益。為糾正被告違法行為，維護(hù)原告的工傷待遇權(quán)，懇請貴院依法查明事實(shí)，準(zhǔn)確適用法律，支持原告的全部訴訟請求。證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：1.原告身份證明材料：（自然人提供身份證復(fù)印件；用人單位提供營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、法定代表人身份證明書及法定代表人身份證復(fù)印件，均加蓋公章，證據(jù)來源為原告自行提供，證明原告訴訟主體資格）；2.勞動關(guān)系及工傷認(rèn)定材料：勞動合同、工作證、社保繳納記錄（如有）、《工傷認(rèn)定決定書》（編號：__________）及送達(dá)憑證，證據(jù)來源為原告自行留存/社會保險(xiǎn)行政部門，證明原告（或工傷職工）與被告存在勞動關(guān)系及所受傷害為工傷；3.護(hù)理必要性及期限證明材料：醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書、住院病歷、手術(shù)記錄、出院小結(jié)、醫(yī)囑護(hù)理建議、勞動能力鑒定結(jié)論書（確認(rèn)護(hù)理依賴程度及期限）等，證據(jù)來源為就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)/勞動能力鑒定委員會，證明原告（或工傷職工）需護(hù)理的事實(shí)及合理護(hù)理期限；4.護(hù)理費(fèi)支出及標(biāo)準(zhǔn)證明材料：護(hù)理服務(wù)協(xié)議、護(hù)理人員身份證復(fù)印件、護(hù)理費(fèi)用發(fā)票/收據(jù)、護(hù)理人員工資流水（或誤工證明、收入證明）、當(dāng)?shù)刈o(hù)工勞務(wù)報(bào)酬指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資證明等，證據(jù)來源為護(hù)理服務(wù)提供方/護(hù)理人員/當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門/社保部門，證明原告實(shí)際支出護(hù)理費(fèi)金額及主張標(biāo)準(zhǔn)的合法性；5.爭議溝通及責(zé)任認(rèn)定材料：原、被告就護(hù)理費(fèi)支付的溝通記錄（微信聊天、通話錄音、書面函件及送達(dá)憑證）、被告單方核定護(hù)理費(fèi)的書面材料（如有）、被告未繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的證明（如有）等，證據(jù)來源為原告自行留存/與被告溝通獲取，證明被告拒付、降標(biāo)支付護(hù)理費(fèi)等事實(shí)；6.前置程序相關(guān)材料（如有）：勞動爭議仲裁申請書、仲裁裁決書、仲裁送達(dá)憑證、行政投訴材料及處理決定等，證據(jù)來源為勞動爭議仲裁委員會/相關(guān)行政部門，證明本案經(jīng)過前置程序及相關(guān)處理結(jié)果；7.證人姓名：________________住址：________________________聯(lián)系電話：________________________，證明事項(xiàng)：________________________（如證明原告（或工傷職工）護(hù)理事實(shí)、護(hù)理費(fèi)支出情況、與被告溝通護(hù)理費(fèi)支付的情況等）；8.其他證據(jù)：________________（如地方工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法復(fù)印件、護(hù)理依賴程度鑒定報(bào)告等，注明證據(jù)來源及證明目的）。此致________________________人民法院（注明管轄法院，通常為用人單位住所地、勞動合同履行地或侵權(quán)