輸血科新生兒溶血病換血治療診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、引言新生兒溶血病是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血，在我國以ABO血型不合最為常見，Rh血型不合相對少見。當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，換血治療是搶救新生兒溶血病的重要措施之一，可有效去除抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血，降低血清膽紅素水平，防止膽紅素腦病的發(fā)生，同時(shí)糾正貧血，改善攜氧能力，防止心力衰竭。本診療指南與技術(shù)操作規(guī)范旨在為輸血科及相關(guān)科室在新生兒溶血病換血治療過程中提供科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)。二、換血治療的適應(yīng)證1.產(chǎn)前診斷明確為新生兒溶血病出生時(shí)臍血血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾腫大、心力衰竭者。這是因?yàn)閲?yán)重的貧血和臟器功能異常提示胎兒在宮內(nèi)已經(jīng)受到嚴(yán)重的溶血影響，出生后病情可能迅速惡化，需要及時(shí)進(jìn)行換血治療以改善貧血和糾正心力衰竭。產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血膽紅素≥68μmol/L（4mg/dL），同時(shí)伴有黃疸迅速加重，每小時(shí)上升超過8.5μmol/L（0.5mg/dL）者。高膽紅素血癥若不及時(shí)處理，膽紅素可能透過血腦屏障，導(dǎo)致膽紅素腦病，對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆損傷。2.血清總膽紅素達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)一般情況下，足月兒血清總膽紅素超過342μmol/L（20mg/dL），早產(chǎn)兒因血腦屏障發(fā)育不完善，在較低膽紅素水平時(shí)也可能發(fā)生膽紅素腦病，當(dāng)血清總膽紅素超過257μmol/L（15mg/dL）時(shí)可考慮換血治療。但具體標(biāo)準(zhǔn)還需結(jié)合患兒的胎齡、日齡、是否存在高危因素等綜合判斷。對于存在高危因素的新生兒，如窒息、缺氧、酸中毒、低血糖、低體溫、低蛋白血癥等，換血標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放寬。這些高危因素會(huì)增加膽紅素腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，即使膽紅素水平未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，也可能需要進(jìn)行換血治療。3.出現(xiàn)早期膽紅素腦病表現(xiàn)如嗜睡、喂養(yǎng)困難、吸吮無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等。一旦出現(xiàn)這些癥狀，提示膽紅素已經(jīng)對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生了損害，必須立即進(jìn)行換血治療，以降低血清膽紅素水平，減少膽紅素對神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)一步損傷。三、換血治療前的準(zhǔn)備（一）人員準(zhǔn)備1.成立換血治療小組，成員包括輸血科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、護(hù)士等。各成員應(yīng)明確分工，密切協(xié)作。輸血科醫(yī)師負(fù)責(zé)血液的選擇、配血、血型鑒定等工作，確保輸入血液的質(zhì)量和安全性。兒科醫(yī)師負(fù)責(zé)患兒的病情評(píng)估、治療方案的制定、換血過程中的監(jiān)測和處理等工作。護(hù)士負(fù)責(zé)患兒的護(hù)理、靜脈穿刺、換血操作等工作。2.所有參與換血治療的人員應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)，熟悉換血治療的操作流程、并發(fā)癥的預(yù)防和處理等知識(shí)和技能。（二）患兒準(zhǔn)備1.詳細(xì)了解患兒的病史、病情，包括母嬰血型、產(chǎn)前診斷情況、出生時(shí)的情況、目前的癥狀和體征等。進(jìn)行全面的體格檢查，評(píng)估患兒的生命體征、肝脾大小、黃疸程度等。2.進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、血型鑒定、抗體篩查、血清膽紅素測定、肝功能、凝血功能等，以了解患兒的貧血程度、溶血情況、膽紅素水平及凝血狀態(tài)等，為換血治療提供依據(jù)。3.患兒禁食46小時(shí)，以防止換血過程中發(fā)生嘔吐、誤吸。必要時(shí)可進(jìn)行胃腸減壓，抽出胃內(nèi)容物。4.置患兒于輻射保暖臺(tái)上，保持體溫在36.537.5℃。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。（三）血液準(zhǔn)備1.血型選擇ABO血型不合：采用O型紅細(xì)胞和AB型血漿混合而成的血液進(jìn)行換血。這樣可以避免輸入的紅細(xì)胞與患兒體內(nèi)的抗體發(fā)生反應(yīng)，同時(shí)提供合適的血漿成分。Rh血型不合：采用Rh血型同母親、ABO血型與患兒一致的血液進(jìn)行換血。如果沒有相同Rh血型的血液，也可采用Rh陰性的O型血，但需要注意可能會(huì)出現(xiàn)ABO血型不合的問題。2.血液質(zhì)量要求選用新鮮的全血或濃縮紅細(xì)胞和血漿，一般要求采血后不超過3天。新鮮血液中紅細(xì)胞的活力較好，能夠更好地改善患兒的貧血狀況。血液應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的篩查，包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等傳染病標(biāo)志物的檢測，確保血液安全。對選用的血液進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，主側(cè)和次側(cè)均應(yīng)無凝集反應(yīng)，以保證輸入的血液與患兒的血液相容。3.血液的處理換血前將血液在室溫下放置一段時(shí)間，使其溫度接近體溫，避免因輸入低溫血液導(dǎo)致患兒低體溫、心律失常等并發(fā)癥。可在血液中加入適量的肝素，一般每100ml血液中加入肝素34mg，以防止血液凝固。但肝素用量不宜過大，以免引起出血傾向。（四）物品準(zhǔn)備1.換血器械：包括無菌換血導(dǎo)管、三通管、注射器、輸血器、濾網(wǎng)等。所有器械應(yīng)嚴(yán)格消毒，確保無菌。2.急救藥品：如腎上腺素、多巴胺、地塞米松、苯巴比妥等，以應(yīng)對換血過程中可能出現(xiàn)的各種緊急情況，如心跳驟停、低血壓、過敏反應(yīng)等。3.其他物品：如消毒用品、棉球、紗布、膠布、約束帶等。四、換血治療的操作方法（一）換血途徑1.臍靜脈換血這是最常用的換血途徑。在嚴(yán)格無菌操作下，將臍靜脈導(dǎo)管經(jīng)臍靜脈插入，深度一般為68cm，以導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈為宜。插入過程中應(yīng)注意避免損傷血管和引起感染。連接三通管和注射器，通過三通管控制血液的進(jìn)出。先抽取患兒血液，每次抽取量根據(jù)患兒體重而定，一般為1020ml，然后緩慢注入等量的換血血液。如此反復(fù)進(jìn)行，直至達(dá)到預(yù)定的換血量。2.外周動(dòng)靜脈同步換血選擇合適的外周動(dòng)脈和靜脈，如橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈和貴要靜脈、大隱靜脈等。分別插入動(dòng)脈導(dǎo)管和靜脈導(dǎo)管，通過專用的換血裝置或注射器進(jìn)行同步換血。動(dòng)脈端抽血，靜脈端輸血，保持進(jìn)出血量平衡。這種換血方法可以減少傳統(tǒng)換血過程中血壓波動(dòng)較大的問題，對患兒的循環(huán)系統(tǒng)影響較小。（二）換血步驟1.消毒：常規(guī)消毒患兒臍部或外周血管穿刺部位的皮膚，鋪無菌巾。2.插入導(dǎo)管：按照選定的換血途徑，將導(dǎo)管準(zhǔn)確插入相應(yīng)的血管內(nèi)。插入后應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位或脫出。3.開始換血：先抽取患兒血液，觀察血液的顏色、黏稠度等，判斷患兒的溶血情況。然后緩慢注入等量的換血血液，注意控制輸血速度，一般每分鐘不超過10ml/kg。4.換血過程中監(jiān)測：密切觀察患兒的生命體征、面色、神志等變化，每1530分鐘記錄一次心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等。同時(shí)，定期抽取患兒血液進(jìn)行血常規(guī)、血清膽紅素等檢查，了解換血效果。5.換血結(jié)束：達(dá)到預(yù)定的換血量后，停止換血。拔出導(dǎo)管，局部壓迫止血，然后用無菌紗布包扎。（三）換血量換血量一般為患兒血容量的2倍，新生兒血容量約為80100ml/kg，因此換血量約為160200ml/kg。這樣可以換出約85%的致敏紅細(xì)胞和60%的膽紅素及抗體，有效減輕溶血和降低血清膽紅素水平。五、換血治療過程中的監(jiān)測與處理（一）生命體征監(jiān)測1.持續(xù)監(jiān)測患兒的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的心律失常、呼吸暫停、低血壓等并發(fā)癥。2.觀察患兒的面色、神志、反應(yīng)等情況，如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、抽搐等異常表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)查找原因并進(jìn)行相應(yīng)處理。（二）血液學(xué)監(jiān)測1.換血過程中每換血100200ml，抽取患兒血液進(jìn)行血常規(guī)、血清膽紅素等檢查，了解換血效果和患兒的血液學(xué)指標(biāo)變化。2.根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整換血速度和換血量，確保換血治療達(dá)到預(yù)期目的。（三）并發(fā)癥的預(yù)防和處理1.血栓形成原因：主要與肝素用量不足、血液黏稠度增加等因素有關(guān)。預(yù)防措施：嚴(yán)格掌握肝素用量，定期用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，保持導(dǎo)管通暢。處理方法：一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，可先用肝素鹽水溶栓，如無效，應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)管。2.感染原因：換血過程中無菌操作不嚴(yán)格、患兒自身免疫力低下等因素易導(dǎo)致感染。預(yù)防措施：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，所有器械和物品應(yīng)嚴(yán)格消毒。換血前可預(yù)防性使用抗生素。處理方法：如發(fā)生感染，應(yīng)根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。3.心力衰竭原因：換血速度過快、換血量過多等因素可導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)過重，引起心力衰竭。預(yù)防措施：嚴(yán)格控制換血速度和換血量，密切觀察患兒的心率、呼吸、肝臟大小等變化。處理方法：一旦發(fā)生心力衰竭，應(yīng)立即減慢換血速度或停止換血，給予強(qiáng)心、利尿等治療。4.電解質(zhì)紊亂原因：換血過程中可能會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)失衡，如低鈣血癥、高鉀血癥等。預(yù)防措施：換血過程中定期監(jiān)測電解質(zhì)水平，根據(jù)檢查結(jié)果適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑、糾正電解質(zhì)紊亂。處理方法：如出現(xiàn)低鈣血癥，可靜脈注射葡萄糖酸鈣；如出現(xiàn)高鉀血癥，可給予葡萄糖和胰島素等治療。六、換血治療后的護(hù)理與隨訪（一）一般護(hù)理1.換血后患兒應(yīng)繼續(xù)置于輻射保暖臺(tái)上，保持體溫穩(wěn)定。密切觀察患兒的生命體征、面色、神志等變化，每3060分鐘記錄一次。2.禁食46小時(shí)后，可根據(jù)患兒情況逐漸恢復(fù)喂養(yǎng)。喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意避免嗆奶，防止發(fā)生吸入性肺炎。3.保持臍部或穿刺部位清潔干燥，觀察有無滲血、紅腫等情況。如有異常，應(yīng)及時(shí)處理。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.換血后24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)再次進(jìn)行血常規(guī)、血清膽紅素等檢查，了解換血效果和患兒的血液學(xué)指標(biāo)變化。2.定期復(fù)查肝功能、電解質(zhì)等，觀察患兒的肝功能恢復(fù)情況和有無電解質(zhì)紊亂。（三）隨訪1.出院后應(yīng)定期隨訪，觀察患兒的生長發(fā)育情況、黃疸消退情況等。一般在出院后1周、2周、1個(gè)月等時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行隨訪。2.進(jìn)行聽力篩查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，早期發(fā)現(xiàn)膽紅素腦病等后遺癥，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療。七、質(zhì)量控制與管理