血液內(nèi)科缺鐵性貧血診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、缺鐵性貧血概述缺鐵性貧血（IDA）是由于各種原因?qū)е麦w內(nèi)貯存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細胞生成的需要而發(fā)生的貧血。屬小細胞低色素性貧血。本病是最常見的貧血類型，可發(fā)生于各年齡段，以育齡女性和嬰幼兒多見。生理情況下，鐵的吸收與排泄保持動態(tài)平衡。鐵的來源主要是食物以及衰老紅細胞破壞后釋放的鐵。正常人體每日制造紅細胞所需的鐵約2025mg，大部分來自衰老紅細胞破壞后釋放的鐵，從食物中攝取的鐵僅約11.5mg。當鐵攝入不足、需求增加、吸收障礙或丟失過多時，就會導(dǎo)致缺鐵，進而發(fā)展為缺鐵性貧血。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.貧血表現(xiàn)乏力、易倦、頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、心悸、氣短、納差等；伴蒼白、心率增快。癥狀的輕重與貧血的程度、發(fā)生的速度以及機體的代償能力有關(guān)。2.組織缺鐵表現(xiàn)精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖等。體力、耐力下降。易感染。兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下。口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難。毛發(fā)干枯、脫落；皮膚干燥、皺縮。指（趾）甲缺乏光澤、脆薄易裂，重者指（趾）甲變平，甚至凹下呈勺狀（匙狀甲）。3.缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)如消化性潰瘍、腫瘤或痔瘡導(dǎo)致的黑便、血便或腹部不適；腸道寄生蟲感染導(dǎo)致的腹痛或大便性狀改變；婦女月經(jīng)過多；腫瘤性疾病的消瘦；血管內(nèi)溶血的血紅蛋白尿等。（二）實驗室檢查1.血象呈小細胞低色素性貧血。平均紅細胞體積（MCV）低于80fl，平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）小于27pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）小于32%。血片中可見紅細胞體積小、中央淡染區(qū)擴大。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)多正?；蜉p度增高。白細胞和血小板計數(shù)可正常或減低，也有部分患者血小板計數(shù)升高。2.骨髓象增生活躍或明顯活躍；以紅系增生為主，粒系、巨核系無明顯異常；紅系中以中、晚幼紅細胞為主，其體積小、核染色質(zhì)致密、胞漿少、邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良的表現(xiàn)，即所謂的“核老漿幼”現(xiàn)象。3.鐵代謝血清鐵低于8.95μmol/L，總鐵結(jié)合力升高，大于64.44μmol/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，小于15%。血清鐵蛋白是反映體內(nèi)貯存鐵的敏感指標，低于12μg/L提示缺鐵。骨髓涂片用亞鐵氰化鉀染色（普魯士藍反應(yīng)）后，在骨髓小粒中無深藍色的含鐵血黃素顆粒；在幼紅細胞內(nèi)鐵小粒減少或消失，鐵粒幼細胞少于15%。4.紅細胞內(nèi)卟啉代謝游離原卟啉（FEP）大于0.9μmol/L（全血），鋅原卟啉（ZPP）大于0.96μmol/L（全血），F(xiàn)EP/Hb大于4.5μg/gHb。（三）診斷標準1.小細胞低色素性貧血：男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%。2.有缺鐵的依據(jù)：血清鐵蛋白＜12μg/L；骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細胞＜15%。3.鐵劑治療有效。符合第1條和第2條或第1條和第3條，可診斷為缺鐵性貧血。（四）鑒別診斷1.鐵粒幼細胞性貧血是一種由于遺傳或不明原因?qū)е碌蔫F利用障礙性貧血。表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血，但血清鐵蛋白濃度增高、骨髓小粒含鐵血黃素顆粒增多、鐵粒幼細胞增多，可見環(huán)形鐵粒幼細胞。血清鐵和鐵飽和度增高，總鐵結(jié)合力不低。2.海洋性貧血有家族史，常有黃疸、脾大。血片中可見靶形紅細胞，血紅蛋白電泳異常，如HbF或HbA2增高。血清鐵、鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度不低且常增高。3.慢性病性貧血是由慢性炎癥、感染或腫瘤等引起的鐵代謝異常性貧血。其血清鐵降低，但總鐵結(jié)合力正常或降低，血清鐵蛋白正?；蛟龈摺９撬梃F染色顯示骨髓小粒含鐵血黃素顆粒增多，但鐵粒幼細胞數(shù)量減少。三、治療（一）治療原則根除病因，補足貯鐵。（二）病因治療應(yīng)盡可能地查找導(dǎo)致缺鐵的病因，并加以去除。1.對于營養(yǎng)不良、偏食等導(dǎo)致的缺鐵，應(yīng)改善飲食結(jié)構(gòu)，增加含鐵豐富的食物攝入，如肉類、蛋類、動物肝臟、豆類、海帶、紫菜等。2.對于月經(jīng)過多引起的缺鐵，應(yīng)積極治療婦科疾病，調(diào)整月經(jīng)周期。3.對于消化性潰瘍、胃腸道腫瘤等導(dǎo)致的慢性失血，應(yīng)給予相應(yīng)的治療，如抗?jié)冎委煛⑹中g(shù)切除腫瘤等。4.對于腸道寄生蟲感染，應(yīng)進行驅(qū)蟲治療。（三）補鐵治療1.口服鐵劑是治療缺鐵性貧血的首選方法。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、琥珀酸亞鐵等。劑量與用法：成人治療劑量以元素鐵計算，一般為每日150200mg，分23次口服?？赏瑫r服用維生素C，以促進鐵的吸收。鐵劑應(yīng)在飯后或餐中服用，以減少胃腸道刺激。療效觀察：口服鐵劑后，先是外周血網(wǎng)織紅細胞增多，高峰在開始服藥后510天，2周后血紅蛋白濃度上升，一般2個月左右恢復(fù)正常。鐵劑治療應(yīng)在血紅蛋白恢復(fù)正常后至少持續(xù)46個月，待鐵蛋白正常后停藥，以補足貯存鐵。不良反應(yīng)：最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、上腹部不適、便秘或腹瀉等。癥狀較輕者可繼續(xù)服藥，癥狀嚴重者可換用其他鐵劑或改為注射鐵劑。2.注射鐵劑適應(yīng)證：口服鐵劑后有嚴重胃腸道反應(yīng)而不能耐受者；胃腸道吸收障礙，如胃大部切除術(shù)后、慢性腹瀉等；嚴重缺鐵性貧血且需要迅速糾正缺鐵者，如妊娠晚期嚴重缺鐵性貧血、需要緊急手術(shù)治療的缺鐵性貧血患者等。常用藥物：右旋糖酐鐵、蔗糖鐵等。用法與劑量：注射鐵劑的總劑量可按以下公式計算：注射鐵總劑量（mg）=[正常血紅蛋白患者血紅蛋白（g/L）]×體重（kg）×0.33首次給藥劑量為50mg，如無不良反應(yīng)，次日可增至100mg，每周給藥23次。不良反應(yīng)：注射鐵劑的不良反應(yīng)有局部疼痛、硬結(jié)形成；過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難、過敏性休克等，故注射鐵劑前必須進行深部肌內(nèi)注射或靜脈注射試驗，觀察有無過敏反應(yīng)。四、診療流程1.患者就診：患者因乏力、頭暈等貧血癥狀或其他伴隨癥狀就診，醫(yī)生詳細詢問病史，包括飲食情況、月經(jīng)史、有無慢性疾病、失血史等，進行全面的體格檢查。2.實驗室檢查：開具血常規(guī)、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等檢查，必要時進行骨髓穿刺及鐵染色檢查。3.診斷評估：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果，判斷是否為缺鐵性貧血，并與其他類型的貧血進行鑒別診斷。4.病因查找：積極尋找導(dǎo)致缺鐵的病因，進行相關(guān)的檢查，如胃鏡、腸鏡、婦科檢查等。5.治療方案制定：根據(jù)病因和患者的具體情況，制定個性化的治療方案，包括病因治療和補鐵治療。6.治療實施：患者按照治療方案進行治療，醫(yī)生定期隨訪，觀察治療效果和不良反應(yīng)。7.療效評估：治療過程中定期復(fù)查血常規(guī)、血清鐵蛋白等指標，評估治療效果。如血紅蛋白恢復(fù)正常，鐵蛋白正常，則可認為治療有效，可逐漸停藥；如治療效果不佳，應(yīng)重新評估病因和治療方案。五、技術(shù)操作規(guī)范（一）骨髓穿刺術(shù)1.適應(yīng)證各種貧血、白血病、骨髓增殖性疾病、惡性組織細胞病、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷及病情觀察。某些感染性疾病，如傷寒、敗血癥等，可通過骨髓培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原體。某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等，可在骨髓涂片中找到病原體。2.禁忌證有明顯出血傾向者，如血小板減少性紫癜、血友病等。穿刺部位有感染、創(chuàng)傷等。3.術(shù)前準備患者簽署知情同意書。向患者解釋操作過程，以取得患者的配合。準備骨髓穿刺包、無菌手套、消毒用品、局部麻醉藥（如利多卡因）、載玻片等。檢查患者的出凝血功能，如血小板計數(shù)、凝血酶原時間等。4.操作步驟選擇穿刺部位：常用的穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨、腰椎棘突等。以髂前上棘為例，患者取仰臥位，穿刺點位于髂前上棘后上方12cm處。消毒與鋪巾：常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無菌巾。局部麻醉：用注射器抽取利多卡因，在穿刺點處進行局部浸潤麻醉，直至骨膜。穿刺：將骨髓穿刺針的固定器固定在適當?shù)拈L度（髂骨穿刺約1.5cm），以左手拇指和示指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針與骨面垂直刺入，當針尖接觸骨質(zhì)后，轉(zhuǎn)動穿刺針緩緩鉆入，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓腔。抽取骨髓液：拔出針芯，接上干燥的注射器，用適當?shù)牧α砍槿」撬枰?.10.2ml，滴于載玻片上，立即涂片。如需作骨髓培養(yǎng)，再抽取12ml骨髓液注入培養(yǎng)瓶中。拔針：抽吸完畢后，插入針芯，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，按壓12分鐘，直至止血。5.術(shù)后處理囑患者臥床休息，保持穿刺部位清潔干燥，避免沾水，以防感染。觀察穿刺部位有無出血、血腫等情況，如有異常及時處理。將骨髓涂片和培養(yǎng)標本及時送檢。（二）鐵劑注射技術(shù)1.深部肌內(nèi)注射準備工作：核對患者信息，準備好所需的注射鐵劑、注射器、消毒用品等。選擇注射部位：常選擇臀部外上象限。消毒：常規(guī)消毒注射部位皮膚。注射：右手持注射器，以左手繃緊皮膚，將針頭迅速刺入肌肉內(nèi)，一般進針深度為針頭的2/3，回抽無回血后，緩慢推注藥物。拔針：注射完畢后，迅速拔出針頭，用無菌棉球按壓片刻。2.靜脈注射準備工作：核對患者信息，準備好所需的注射鐵劑、生理鹽水、注射器、輸液器等。建立靜脈通路：選擇合適的靜脈，常規(guī)消毒后，進行靜脈穿刺，成功后妥善固定。稀釋藥物：將注射鐵劑用生理鹽水稀釋至合適的濃度。注射：先緩慢推注少量稀釋后的藥物，觀察患者有無不良反應(yīng)，如無異常，再繼續(xù)緩慢推注剩余的藥物。觀察與處理：注射過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如有不適，應(yīng)立即停止注射，并進行相應(yīng)的處理。六、隨訪與監(jiān)測1.治療期間每12周復(fù)查血常規(guī)，觀察網(wǎng)織紅細胞和血紅蛋白的變化，以評估治療效果。每13個月復(fù)查血清鐵蛋白，了解貯存鐵的補充情況。觀察患者的癥狀和體征改善情況，以及有無藥物不良反應(yīng)。2.治療結(jié)束后停藥后36個月復(fù)查血常規(guī)和血清鐵蛋白，以評估是否復(fù)發(fā)。對于有基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)繼續(xù)治療基礎(chǔ)疾病，并定期隨訪。七、預(yù)防1.飲食