眼科斜視矯正術(shù)診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述斜視是指兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo)，屬眼外肌疾病，可分為共同性斜視和麻痹性斜視兩大類(lèi)。共同性斜視以眼位偏向顳側(cè)、眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、無(wú)復(fù)視為主要臨床特征；麻痹性斜視則有眼球運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視，并伴有眩暈、惡心、步態(tài)不穩(wěn)等全身癥狀。眼科斜視矯正術(shù)旨在通過(guò)調(diào)整眼外肌的長(zhǎng)度和附著點(diǎn)位置，使眼球恢復(fù)正常的位置和運(yùn)動(dòng)，從而改善眼位偏斜、恢復(fù)雙眼單視功能和提高患者的生活質(zhì)量。二、術(shù)前評(píng)估（一）病史采集1.詳細(xì)詢(xún)問(wèn)斜視發(fā)生的時(shí)間，是先天性還是后天獲得性。先天性斜視通常在出生后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，而后天獲得性斜視可因外傷、疾病、藥物等因素引起。2.了解斜視的發(fā)展過(guò)程，包括斜視度數(shù)是否穩(wěn)定、有無(wú)間歇性發(fā)作等情況。3.了解患者的視力發(fā)育情況，詢(xún)問(wèn)是否存在弱視，對(duì)于兒童患者尤其重要。4.詢(xún)問(wèn)患者及家族中是否有斜視、弱視、高度近視等眼病家族史。5.了解患者是否有其他全身疾病，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病等，這些疾病可能與斜視的發(fā)生有關(guān)，也會(huì)影響手術(shù)的安全性和效果。（二）眼部檢查1.視力檢查分別檢查雙眼的遠(yuǎn)、近視力，對(duì)于兒童患者，可采用適合其年齡的視力檢查方法，如兒童視力表、圖形視力表等。對(duì)于存在弱視的患者，要詳細(xì)記錄弱視眼的視力情況及治療史。2.眼位檢查遮蓋去遮蓋試驗(yàn)：通過(guò)遮蓋一眼，觀察另一眼的運(yùn)動(dòng)情況，判斷是否存在斜視及斜視的類(lèi)型。若遮蓋一眼時(shí)，另一眼出現(xiàn)移動(dòng)，說(shuō)明存在斜視；去遮蓋后，被遮蓋眼出現(xiàn)移動(dòng)，提示可能存在隱斜視。交替遮蓋試驗(yàn)：用于確定斜視的度數(shù)。通過(guò)交替遮蓋雙眼，使眼球不斷地運(yùn)動(dòng)，觀察眼球的移動(dòng)幅度，結(jié)合三棱鏡測(cè)量斜視度數(shù)。角膜映光法：是一種簡(jiǎn)單的眼位檢查方法。用手電筒照射患者雙眼，觀察角膜上反光點(diǎn)的位置。反光點(diǎn)位于角膜中央為正常，若反光點(diǎn)偏離角膜中央，則提示存在斜視。3.眼球運(yùn)動(dòng)檢查觀察眼球向各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)情況，包括水平、垂直和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。檢查眼球運(yùn)動(dòng)是否受限，有無(wú)眼外肌麻痹或亢進(jìn)的表現(xiàn)。對(duì)于麻痹性斜視患者，要準(zhǔn)確判斷受累的眼外肌，可采用Hess屏檢查、同視機(jī)檢查等方法。4.雙眼視功能檢查同時(shí)視功能檢查：可采用worth四點(diǎn)燈試驗(yàn)、同視機(jī)檢查等方法，判斷患者是否具備同時(shí)視功能。融合功能檢查：通過(guò)Titmus立體圖、隨機(jī)點(diǎn)立體圖等檢查，了解患者的融合功能情況。立體視功能檢查：對(duì)于判斷患者的雙眼視功能狀態(tài)非常重要。常用的檢查方法有Titmus立體圖、TNO立體圖等。（三）特殊檢查1.驗(yàn)光對(duì)于所有斜視患者，都應(yīng)進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，以準(zhǔn)確了解患者的屈光狀態(tài)。兒童患者一般用1%阿托品眼膏散瞳，連續(xù)使用35天；成人患者可用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。根據(jù)驗(yàn)光結(jié)果，確定是否需要佩戴眼鏡矯正屈光不正，對(duì)于調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視患者，配鏡矯正屈光不正可能使斜視得到部分或完全矯正。2.影像學(xué)檢查對(duì)于懷疑有顱內(nèi)病變、眼眶疾病等引起的麻痹性斜視患者，可進(jìn)行頭顱或眼眶的CT、MRI等影像學(xué)檢查，以明確病因。三、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1.先天性斜視，特別是出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的斜視，一般應(yīng)盡早手術(shù)治療，以促進(jìn)雙眼視功能的發(fā)育。2.斜視度數(shù)穩(wěn)定且超過(guò)10Δ（三棱鏡度），經(jīng)保守治療（如配鏡、視覺(jué)訓(xùn)練等）無(wú)效者。3.有明顯的雙眼視功能障礙，如同時(shí)視、融合功能和立體視功能受損，且斜視影響外觀和生活質(zhì)量者。4.間歇性斜視，出現(xiàn)頻繁的眼位偏斜或有逐漸加重的趨勢(shì)，影響雙眼視功能者。5.麻痹性斜視，經(jīng)保守治療6個(gè)月以上，眼位仍不能恢復(fù)正常，且有復(fù)視等癥狀嚴(yán)重影響生活者。（二）禁忌證1.眼部有急性炎癥，如結(jié)膜炎、角膜炎、淚囊炎等，應(yīng)在炎癥完全控制后再考慮手術(shù)。2.患有嚴(yán)重的全身性疾病，如未控制的高血壓、糖尿病、心臟病、肝腎功能不全等，手術(shù)可能會(huì)加重病情或增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需要在病情穩(wěn)定后評(píng)估是否適合手術(shù)。3.精神疾病患者或不能配合手術(shù)及術(shù)后治療者，手術(shù)效果可能不理想，需謹(jǐn)慎考慮。4.弱視未得到有效治療，視力較差的患者，手術(shù)可能無(wú)法達(dá)到理想的效果，應(yīng)先積極治療弱視。四、手術(shù)方法選擇（一）肌肉減弱術(shù)1.直肌后徙術(shù)原理：將直肌的附著點(diǎn)向后移位，減弱其對(duì)眼球的牽引力量，從而矯正斜視。適應(yīng)證：適用于共同性斜視、部分麻痹性斜視等，尤其是外直肌亢進(jìn)引起的內(nèi)斜視和內(nèi)直肌亢進(jìn)引起的外斜視。手術(shù)操作：在球結(jié)膜上做切口，暴露直肌，用斜視鉤將直肌鉤出，在直肌附著點(diǎn)處剪斷肌腱，然后將肌腱固定在預(yù)定的后徙位置上。2.直肌截除術(shù)原理：切除部分直肌，縮短肌肉長(zhǎng)度，增強(qiáng)其對(duì)眼球的牽引力量，主要用于矯正眼球運(yùn)動(dòng)不足的情況。適應(yīng)證：適用于直肌力量較弱導(dǎo)致的斜視，如部分內(nèi)斜視患者。手術(shù)操作：暴露直肌后，在直肌附著點(diǎn)處切斷肌腱，測(cè)量并切除預(yù)定長(zhǎng)度的肌肉，然后將剩余的肌腱縫合在原附著點(diǎn)處。（二）肌肉加強(qiáng)術(shù)1.直肌縮短術(shù)原理：通過(guò)縮短直肌的長(zhǎng)度，增加肌肉的力量，矯正眼球運(yùn)動(dòng)不足的斜視。適應(yīng)證：常用于先天性的直肌發(fā)育不良、麻痹性斜視等導(dǎo)致的眼球運(yùn)動(dòng)障礙。手術(shù)操作：在球結(jié)膜做切口，暴露直肌，將直肌的中段進(jìn)行折疊或切除一部分，然后重新縫合，使肌肉縮短。2.直肌前徙術(shù)原理：將直肌的附著點(diǎn)向前移位，增強(qiáng)肌肉的作用。適應(yīng)證：主要用于垂直直肌功能不足的情況，如垂直性斜視。手術(shù)操作：暴露直肌后，將直肌附著點(diǎn)從原位置分離，前移至預(yù)定位置并縫合固定。（三）特殊手術(shù)1.肌肉移位術(shù)原理：將眼外肌從原附著點(diǎn)移位到新的位置，以改變肌肉的作用力方向，矯正斜視。適應(yīng)證：適用于一些復(fù)雜的斜視，如眼球震顫合并斜視、先天性眼外肌纖維化綜合征等。手術(shù)操作：根據(jù)具體病情，將特定的眼外肌進(jìn)行移位和重新固定。五、手術(shù)操作步驟（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)的目的、方法、過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得患者及家屬的理解和配合，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行眼部清潔，包括結(jié)膜囊沖洗、剪睫毛等。術(shù)前按照醫(yī)囑使用抗生素眼藥水點(diǎn)眼，預(yù)防感染。2.手術(shù)器械準(zhǔn)備準(zhǔn)備斜視手術(shù)所需的器械，如斜視鉤、眼科剪、鑷子、持針器、縫線等，并確保器械的清潔和消毒。3.麻醉準(zhǔn)備根據(jù)患者的年齡、病情和配合程度選擇合適的麻醉方法。兒童患者一般采用全身麻醉，成人患者可采用局部麻醉。局部麻醉常用的藥物有利多卡因等，可采用結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉或球后麻醉。（二）手術(shù)過(guò)程1.消毒鋪巾用碘伏等消毒劑對(duì)眼部及周?chē)つw進(jìn)行消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾，暴露手術(shù)眼。2.開(kāi)瞼使用開(kāi)瞼器撐開(kāi)眼瞼，充分暴露手術(shù)野。3.確定手術(shù)肌肉根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，準(zhǔn)確標(biāo)記需要手術(shù)的眼外肌。4.結(jié)膜切開(kāi)在角膜緣或穹窿部做球結(jié)膜切口，暴露眼外肌表面的筋膜組織。5.分離肌肉用斜視鉤小心地將眼外肌從周?chē)慕钅ず徒M織中分離出來(lái)，注意避免損傷周?chē)慕M織和血管。6.進(jìn)行手術(shù)操作（以直肌后徙術(shù)為例）在直肌附著點(diǎn)處剪斷肌腱，用測(cè)量尺測(cè)量后徙的距離，一般根據(jù)斜視度數(shù)和肌肉力量來(lái)確定后徙量。將肌腱固定在預(yù)定的后徙位置上，通常使用可吸收縫線進(jìn)行縫合。7.檢查眼位手術(shù)完成后，松開(kāi)開(kāi)瞼器，讓患者向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，觀察眼位是否矯正到理想狀態(tài)。如有必要，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。8.縫合結(jié)膜用縫線將球結(jié)膜切口縫合，注意縫合要平整，避免結(jié)膜內(nèi)卷。（三）術(shù)后處理1.包扎眼部用無(wú)菌紗布覆蓋手術(shù)眼，適當(dāng)加壓包扎，以減少術(shù)后出血和水腫。2.觀察病情術(shù)后密切觀察患者的眼部情況，包括眼痛、眼紅、視力變化、眼位情況等。若患者出現(xiàn)劇烈眼痛、視力急劇下降等異常情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。3.藥物治療術(shù)后按照醫(yī)囑使用抗生素眼藥水和眼膏，預(yù)防感染。常用的抗生素有左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素眼膏等?？筛鶕?jù)患者的情況使用糖皮質(zhì)激素眼藥水，減輕炎癥反應(yīng)和水腫。4.眼部護(hù)理告知患者保持眼部清潔，避免用手揉眼，防止污水進(jìn)入眼內(nèi)。按照要求定期換藥和復(fù)診，一般術(shù)后第二天換藥，觀察眼部恢復(fù)情況。5.視覺(jué)訓(xùn)練對(duì)于有雙眼視功能障礙的患者，術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練，以促進(jìn)雙眼視功能的恢復(fù)。視覺(jué)訓(xùn)練包括同時(shí)視訓(xùn)練、融合訓(xùn)練、立體視訓(xùn)練等。六、并發(fā)癥及處理（一）術(shù)中并發(fā)癥1.出血原因：手術(shù)中損傷眼外肌表面的血管或眼球周?chē)难?。處理：?duì)于少量出血，可通過(guò)壓迫止血或使用止血藥物進(jìn)行處理。若出血較多，影響手術(shù)視野，應(yīng)及時(shí)尋找出血點(diǎn)，進(jìn)行結(jié)扎或電凝止血。2.肌肉滑脫原因：手術(shù)中肌肉固定不牢固或縫線斷裂。處理：一旦發(fā)現(xiàn)肌肉滑脫，應(yīng)立即重新尋找肌肉并進(jìn)行固定。3.眼球穿孔原因：手術(shù)操作不當(dāng)，如斜視鉤或剪刀誤穿眼球壁。處理：這是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，應(yīng)立即停止手術(shù)，進(jìn)行傷口縫合，并給予抗生素和糖皮質(zhì)激素治療，密切觀察眼壓和視力變化。（二）術(shù)后并發(fā)癥1.感染表現(xiàn)：術(shù)后眼部出現(xiàn)紅腫、疼痛、分泌物增多等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。處理：及時(shí)使用有效的抗生素進(jìn)行治療，必要時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇敏感的抗生素。同時(shí)，加強(qiáng)眼部護(hù)理，保持眼部清潔。2.眼位矯正不足或過(guò)度矯正原因：手術(shù)設(shè)計(jì)不準(zhǔn)確、手術(shù)操作誤差、患者自身眼部條件變化等因素都可能導(dǎo)致眼位矯正不足或過(guò)度矯正。處理：對(duì)于輕度的矯正不足或過(guò)度矯正，可先觀察一段時(shí)間，部分患者可能會(huì)在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)自行調(diào)整。對(duì)于明顯的矯正不足或過(guò)度矯正，可根據(jù)情況在術(shù)后36個(gè)月后考慮再次手術(shù)。3.復(fù)視原因：術(shù)后眼位改變，雙眼視覺(jué)軸不一致，導(dǎo)致復(fù)視。處理：大多數(shù)患者的復(fù)視可在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)逐漸消失。對(duì)于復(fù)視持續(xù)不消失或嚴(yán)重影響生活的患者，可進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練或佩戴三棱鏡矯正。若保守治療無(wú)效，可考慮再次手術(shù)調(diào)整眼位。4.瞼裂閉合不全原因：手術(shù)影響了眼外肌與眼瞼的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，或術(shù)后組織水腫、瘢痕形成等因素導(dǎo)致。處理：輕度的瞼裂閉合不全