院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度為進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院診療工作，落實(shí)院科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)院質(zhì)量與安全，特制定本制度。一、建立健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理體系（一）成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理院級(jí)小組1.人員組成：由分管院領(lǐng)導(dǎo)、臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。2.職責(zé)：（1）對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。（2）依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)提高。（3）檢查和指導(dǎo)質(zhì)量與安全管理各科室小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲措施。（4）開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育，對(duì)新職工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。（5）定期對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全問(wèn)題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室反饋，提出提高醫(yī)院質(zhì)量與安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見(jiàn)。（6）定期召開(kāi)質(zhì)量與安全管理院級(jí)小組會(huì)議，遇有特殊情況隨時(shí)召開(kāi)，研究質(zhì)量與安全問(wèn)題，總結(jié)工作。（二）成立科室質(zhì)量與安全管理科級(jí)小組1.人員組成：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及高年資醫(yī)師、護(hù)師組成。其中科主任為科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)，對(duì)科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。2.職責(zé)：（1）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理院級(jí)小組的指導(dǎo)下，對(duì)本科室質(zhì)量與安全進(jìn)行經(jīng)常性檢查。（2）檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。（3）依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理績(jī)效考核掛鉤。（4）定期向醫(yī)院質(zhì)量管理小組報(bào)告本科室質(zhì)量與安全管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理控制工作的意見(jiàn)和建議。（5）每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)質(zhì)量與安全狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好《科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)會(huì)議記錄》。二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的方式（一）科級(jí)監(jiān)控：即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。（二）院級(jí)監(jiān)控：1.每月監(jiān)控：每月一次，由質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)科、感染管理科、護(hù)理部等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等；對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)；同時(shí)對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查；對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行督查。2.每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，提出處理意見(jiàn)；并對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)對(duì)出院的病案進(jìn)行檢查評(píng)級(jí)。3.環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。4.終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評(píng)監(jiān)控。三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的科級(jí)監(jiān)控及院級(jí)監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。1.落實(shí)和檢查《首診負(fù)責(zé)制》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《分級(jí)護(hù)理制度》、《精神科護(hù)理管理制度》、《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人搶救制度》、《查對(duì)制度》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度》、《交接班制度》、《危急值報(bào)告制度》、《技術(shù)準(zhǔn)入制度》、《住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》、《保護(hù)性約束制度》、《藥品不良反應(yīng)上報(bào)制度》、《醫(yī)療安全管理暫行規(guī)定》等。2.對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》等。3.安全合理用藥情況：《抗生素的合理應(yīng)用》、《精神藥物的不合理聯(lián)用》及《軀體疾病用藥與精神藥物的相互影響》情況等。4.充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。5.落實(shí)和檢查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》、《醫(yī)患溝通制度》、《病情告知制度》及《住院患者家屬簽字制度》的執(zhí)行情況。6.有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，落實(shí)《醫(yī)療糾紛防范預(yù)案》和《醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案》等。7.加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)管理，落實(shí)和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》、《醫(yī)院感染報(bào)告制度》等。8.加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查《傳染病疫情報(bào)告制度》。四、建立完善的診療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制（一）在平時(shí)的院科兩級(jí)監(jiān)控中，及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯(cuò)誤進(jìn)行指出并糾正。對(duì)在考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)及普遍存在的一些診療質(zhì)量問(wèn)題在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理院級(jí)小組會(huì)議上進(jìn)行