結直腸癌免疫治療結腸炎內鏡下特點演講人04/免疫治療結腸炎的鑒別診斷：內鏡下的“陷阱”與對策03/免疫治療結腸炎的內鏡下核心表現(xiàn)02/免疫治療結腸炎概述：背景與重要性01/結直腸癌免疫治療結腸炎內鏡下特點06/病例分享與經驗總結05/內鏡檢查的操作要點與臨床實踐07/總結與展望目錄01結直腸癌免疫治療結腸炎內鏡下特點結直腸癌免疫治療結腸炎內鏡下特點作為一名長期從事消化內鏡與腫瘤免疫治療相關不良反應管理的臨床醫(yī)生，近年來我深刻見證了免疫檢查點抑制劑（ICIs）在結直腸癌治療中的突破性進展，同時也面臨著免疫治療相關結腸炎（immunecheckpointinhibitor-inducedcolitis,ICIC）這一常見且potentially致命的irAEs的挑戰(zhàn)。內鏡檢查作為診斷ICIC的“金標準”，其特征性表現(xiàn)不僅關乎早期識別，更直接影響治療決策與患者預后。本文將從ICIC的流行病學與發(fā)病機制入手，系統(tǒng)闡述其內鏡下表現(xiàn)特點、分型與鑒別診斷，并結合臨床實踐分享內鏡檢查的操作要點與經驗總結，旨在為臨床工作者提供一套全面、實用的內鏡識別與管理框架。02免疫治療結腸炎概述：背景與重要性結直腸癌免疫治療的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)免疫檢查點抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑、CTLA-4抑制劑）通過阻斷免疫抑制信號，恢復T細胞抗腫瘤活性，已成為晚期微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）/錯配修復功能缺陷（dMMR）結直腸癌的一線治療，并在部分MSS/pMMR患者中顯示出聯(lián)合治療的潛力。然而，ICIs的“雙刃劍”效應也導致免疫相關不良反應（irAEs）的發(fā)生，其中結腸炎是最常見的消化系統(tǒng)irAEs之一，發(fā)生率約為5%-30%，聯(lián)合免疫治療（如PD-1+CTLA-4抑制劑）時風險可進一步升高。ICIC的臨床特征與診斷困境ICIC的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、便血、發(fā)熱等癥狀，嚴重者可導致腸穿孔、中毒性巨結腸，甚至死亡。目前診斷主要依據(jù)“病史+臨床表現(xiàn)+內鏡+病理+排除感染”的綜合模式，但與普通感染性、炎癥性腸病（IBD）或藥物性結腸炎相比，ICIC的早期癥狀常被歸因于腫瘤進展或化療副作用，導致延誤診斷。內鏡檢查可直接觀察結腸黏膜病變，獲取組織病理，是鑒別診斷的核心手段。內鏡檢查在ICIC管理中的核心價值內鏡不僅可明確結腸炎的診斷與嚴重程度，還能通過特征性形態(tài)學表現(xiàn)與其他病因鑒別，指導激素、免疫抑制劑等治療的選擇，并動態(tài)評估治療效果。例如，內鏡下發(fā)現(xiàn)深潰瘍、黏膜剝脫等重度病變，需立即啟動全身激素治療；而輕度炎癥則可能僅需密切觀察。因此，掌握ICIC的內鏡下特點，是優(yōu)化患者管理的關鍵。03免疫治療結腸炎的內鏡下核心表現(xiàn)免疫治療結腸炎的內鏡下核心表現(xiàn)ICIC的內鏡表現(xiàn)具有多樣性，可從黏膜充血水腫到廣泛潰瘍、壞死不等，其形態(tài)學特征與發(fā)病機制（T細胞介導的黏膜損傷）、治療藥物（單藥vs聯(lián)合）、個體免疫狀態(tài)密切相關。以下從病變分布、形態(tài)特征、嚴重程度三個維度進行詳細闡述。病變分布特征：以遠端結腸為主，但可呈全結腸受累與潰瘍性結腸炎（UC）的“連續(xù)性、從直腸向近端蔓延”不同，ICIC的病變分布呈現(xiàn)“遠端優(yōu)勢型”與“全結腸型”并存的特點，這一特征對鑒別診斷具有重要提示意義。1.直腸乙狀結腸型（最常見，約60%-80%）病變主要累及直腸、乙狀結腸，可延伸至降結腸，但盲腸、升結腸多無明顯受累。內鏡下可見直腸黏膜彌漫性充血、水腫，血管紋理模糊，嚴重者可見散在糜爛或縱行潰瘍。部分患者僅表現(xiàn)為直腸孤立性潰瘍，需與放射性直腸炎或NSAIDs相關潰瘍鑒別。病變分布特征：以遠端結腸為主，但可呈全結腸受累節(jié)段性或跳躍型（約10%-15%）病變呈節(jié)段性分布，類似克羅恩?。–D），多見于回盲部、橫結腸或乙狀結腸，黏膜正常與病變區(qū)域界限清晰。內鏡下可見“鵝卵石樣”黏膜、縱行潰瘍伴周圍黏膜正常，此類表現(xiàn)需警惕CD或感染性結腸炎（如CMV）可能，需結合病理與病原學檢查。3.全結腸型（約10%-20%）病變累及從直腸至盲腸的整個結腸，黏膜廣泛充血、水腫，糜爛潰瘍可遍布全結腸，嚴重者可見黏膜剝脫、偽膜形成（但偽膜較艱難梭菌感染少且表淺）。此型需與感染性結腸炎（如CMV、艱難梭菌）或UC急性發(fā)作鑒別，內鏡下“連續(xù)性全結腸炎癥”雖類似UC，但ICIC的潰瘍形態(tài)（多縱行、深而不規(guī)則）與UC的“顆粒樣變、假息肉”不同。病變分布特征：以遠端結腸為主，但可呈全結腸受累節(jié)段性或跳躍型（約10%-15%）4.回腸末端受累（罕見，約5%）少數(shù)患者可出現(xiàn)回腸末端炎癥（“倒灌性回腸炎”），內鏡下見回腸黏膜充血、糜爛，但通常較結腸病變輕。此型需與CD或腸結核鑒別，ICIC的回腸病變多繼發(fā)于結腸嚴重炎癥，而非CD的“節(jié)段性透壁性炎癥”。形態(tài)特征：從“黏膜炎癥”到“潰瘍壞死”的譜系變化ICIC的內鏡形態(tài)隨病程進展呈現(xiàn)動態(tài)變化，根據(jù)黏膜損傷程度可分為“炎癥型”“潰瘍型”“壞死型”三大類，每一類具有特征性表現(xiàn)。1.炎癥型（輕度ICIC，對應CTCAE1-2級）此型多見于ICIs治療早期或免疫反應較輕者，內鏡下以黏膜表層損傷為主，表現(xiàn)為：-黏膜充血水腫：黏膜彌漫性發(fā)紅、腫脹，觸之易出血，血管紋理模糊或消失，似“草莓樣”改變，以直腸、乙狀結腸明顯。-散在糜爛：黏膜表面見針尖至米粒大小的表淺缺損，基底覆薄白苔或血痂，周圍黏膜充血，多呈“地圖樣”分布（與感染性結腸炎的“跳躍性糜爛”不同）。-血管紋理改變：部分患者可見毛細血管擴張（點狀或網狀）或黏膜下血管透見（類似“紫癜樣”改變），提示黏膜微循環(huán)障礙。形態(tài)特征：從“黏膜炎癥”到“潰瘍壞死”的譜系變化個人經驗：對于輕度腹瀉患者，若內鏡下僅見直腸黏膜充血水腫，需警惕“孤立性直腸炎”可能，此時建議取活檢排除CMV感染或IBD，因單純ICIC的直腸炎通常激素治療反應良好。2.潰瘍型（中重度ICIC，對應CTCAE3-4級）隨著免疫炎癥加劇，黏膜表層破壞加深，形成潰瘍，是ICIC的特征性表現(xiàn)，也是激素治療的關鍵指征。根據(jù)潰瘍形態(tài)可分為：-縱行潰瘍：最具有提示性的ICIC表現(xiàn)，多沿腸腔長軸走行，呈“線條狀”或“溝壑樣”，長度可從0.5cm至數(shù)cm不等，深度可達黏膜下層甚至肌層，邊緣呈“潛行性”或“堤壩樣”隆起，周圍黏膜充血水腫。此類潰瘍需與CD的“線性潰瘍”鑒別，ICIC的縱行潰瘍多孤立或散在，而CD的潰瘍常呈“鵝卵石樣”改變伴周圍卵石樣增生。形態(tài)特征：從“黏膜炎癥”到“潰瘍壞死”的譜系變化-地圖樣潰瘍：潰瘍邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，似“地圖”，大小不一，基底覆黃白苔或壞死組織，周圍黏膜正?；蜉p度充血。此類潰瘍可見于感染性結腸炎（如CMV、阿米巴）或藥物性結腸炎，但ICIC的地圖樣潰瘍多位于直腸乙狀結腸，且無“火山口樣”中心壞死。-彌漫性淺表潰瘍：黏膜廣泛分布點狀、片狀淺表潰瘍，基底較平坦，覆薄苔，嚴重者可融合成“大片狀”黏膜缺損，但極少穿透肌層。此型需與UC的“彌漫性糜爛潰瘍”鑒別，ICIC的潰瘍多“深而不規(guī)則”，而UC的潰瘍多“淺而連續(xù)”，伴“假息肉”形成。典型病例：我曾接診一例MSS型結腸癌術后患者，接受帕博利珠單抗治療4個月后出現(xiàn)血便（10次/日），腸鏡見直腸至乙狀結腸廣泛縱行潰瘍，部分深達肌層，邊緣隆起，周圍黏膜散在糜爛?；顧z病理見大量淋巴細胞浸潤及隱窩結構破壞，病原學檢測陰性，診斷為重度ICIC，予甲強龍沖擊治療有效。形態(tài)特征：從“黏膜炎癥”到“潰瘍壞死”的譜系變化-腸腔狹窄或梗阻：廣泛潰瘍愈合后形成瘢痕，導致腸腔狹窄，內鏡通過困難，或出現(xiàn)“指壓痕”樣黏膜改變，提示腸壁缺血。-黏膜剝脫：大片黏膜組織壞死、脫落，暴露出紅色濕潤的肌層，表面覆污穢壞死物，觸之易出血，類似“急性壞死性腸炎”改變。3.壞死型（極重度ICIC，對應CTCAE5級）-“火山口樣”潰瘍：深潰瘍中心有壞死組織堆積，邊緣呈堤壩樣隆起，周圍黏膜缺血、發(fā)黑，提示腸壁全層炎癥。表現(xiàn)為黏膜廣泛壞死、剝脫，甚至自發(fā)性穿孔，是ICIC最嚴重的表現(xiàn)，死亡率高達30%-50%。內鏡下可見：形態(tài)特征：從“黏膜炎癥”到“潰瘍壞死”的譜系變化警示：對于出現(xiàn)劇烈腹痛、腹膜刺激征的患者，需急診行腹部CT評估腸穿孔風險，若內鏡下見廣泛黏膜剝脫或“火山口樣”潰瘍，應立即停用ICIs并啟動全身激素治療，必要時手術干預。嚴重程度評估：內鏡下分級與臨床關聯(lián)目前尚無統(tǒng)一的ICIC內鏡分級標準，但結合《CTCAE不良事件通用術語標準》與內鏡表現(xiàn)，可將其分為輕、中、重度，分級與臨床癥狀、治療反應及預后密切相關。嚴重程度評估：內鏡下分級與臨床關聯(lián)輕度（1級）01-內鏡表現(xiàn)：黏膜充血水腫，散在糜爛（<5處），無潰瘍或僅表淺小潰瘍（<0.5cm），病變局限于直腸乙狀結腸。02-臨床表現(xiàn)：腹瀉<4次/日，無發(fā)熱、便血或腹痛。03-治療策略：可暫停ICIs，密切觀察，部分患者可自行緩解；若腹瀉持續(xù)，予局部美沙拉秦或口服補液鹽。嚴重程度評估：內鏡下分級與臨床關聯(lián)中度（2級）-內鏡表現(xiàn)：多發(fā)糜爛（≥5處）或淺表潰瘍（0.5-2cm），病變累及乙狀結腸以上（如降結腸），無黏膜剝脫或出血。01-臨床表現(xiàn)：腹瀉4-6次/日，伴輕度腹痛或便血（少量黏液血便）。02-治療策略：需永久停用ICIs，予口服潑尼松（0.5-1mg/kg/d），2周內無效者升級為全身激素（如甲強龍靜脈滴注）。03嚴重程度評估：內鏡下分級與臨床關聯(lián)重度（3-4級）-內鏡表現(xiàn)：深潰瘍（>2cm）、黏膜剝脫、活動性出血或腸腔狹窄，病變累及全結腸或出現(xiàn)回腸末端受累。-臨床表現(xiàn)：腹瀉>6次/日，伴發(fā)熱、劇烈腹痛、大量便血或腸梗阻。-治療策略：永久停用ICIs，甲強龍沖擊治療（1-2mg/kg/d），若3-5天無效，加用英夫利昔單抗或vedolizumab，必要時外科手術。04免疫治療結腸炎的鑒別診斷：內鏡下的“陷阱”與對策免疫治療結腸炎的鑒別診斷：內鏡下的“陷阱”與對策ICIC的內鏡表現(xiàn)缺乏絕對特異性，需與多種結腸炎鑒別，尤其是感染性結腸炎（如CMV、艱難梭菌）和IBD，誤診可能導致錯誤治療（如對感染性結腸炎使用免疫抑制劑加重病情）。以下為常見鑒別要點。感染性結腸炎：病原學是鑒別核心巨細胞病毒（CMV）結腸炎-高危人群：實體器官移植、HIV感染、長期使用激素或TNF-α抑制劑者，ICIs治療中也可發(fā)生（尤其聯(lián)合激素時）。01-內鏡表現(xiàn)：特征性“火山口樣”潰瘍（深、邊界清、中心壞死），多位于右半結腸；或彌漫性顆粒樣黏膜、糜爛，伴“指壓痕”樣改變（黏膜下出血）。02-鑒別要點：內鏡下取活檢行CMV免疫組化（IEA抗原）或PCR檢測（CMV-DNA），陽性可確診；ICIC的潰瘍多為縱行，而CMV潰瘍多“深而孤立”。03感染性結腸炎：病原學是鑒別核心艱難梭菌感染（CDI）-高危人群：近期使用抗生素（尤其是廣譜抗生素）、住院患者。-內鏡表現(xiàn)：典型“偽膜性結腸炎”：黏膜見黃色、白色點狀偽膜（直徑2-5mm），周邊充血，嚴重者偽膜融合成片；部分患者僅表現(xiàn)為黏膜充血水腫，無偽膜（非產毒株CDI）。-鑒別要點：糞便艱難梭菌毒素A/B檢測（EIA法）或核酸檢測（PCR），陽性可確診；ICIC極少出現(xiàn)偽膜，且毒素檢測陰性。感染性結腸炎：病原學是鑒別核心其他感染性結腸炎-EBV相關結腸炎：多見于免疫缺陷者，內鏡可見多發(fā)性淺表潰瘍，病理見異型淋巴細胞浸潤，EBV-EBER原位雜交陽性。-阿米巴/細菌性痢疾：內鏡見地圖樣潰瘍或黏膜壞死，糞便培養(yǎng)或抗原檢測陽性。炎癥性腸?。↖BD）：病史與內鏡形態(tài)結合潰瘍性結腸炎（UC）-病史：多年輕起病，有反復腹痛、腹瀉、黏液膿血便病史，可伴腸外表現(xiàn)（如關節(jié)炎、皮疹）。-內鏡表現(xiàn)：連續(xù)性病變從直腸開始向近端蔓延，黏膜呈“顆粒樣變”，血管紋理消失，伴多發(fā)假息肉、腸腔狹窄；潰瘍多“淺而連續(xù)”，縱行潰瘍少見。-鑒別要點：ICIC患者無IBD病史，且潰瘍形態(tài)（縱行、深）、分布（遠端優(yōu)勢）與UC不同；激素治療反應相似，但ICIC停藥后復發(fā)風險低于UC。炎癥性腸病（IBD）：病史與內鏡形態(tài)結合克羅恩?。–D）-病史：多見于青少年，有腹痛、腹瀉、體重下降、肛周病變（如瘺管、膿腫）等。01-內鏡表現(xiàn)：節(jié)段性病變，呈“跳躍性”，鵝卵石樣黏膜、縱行潰瘍伴周圍卵石樣增生，回腸末端受累常見（“末端回腸炎”）。02-鑒別要點：ICIC的節(jié)段性病變較少見，且無肛周病變；病理上ICIC以淋巴細胞浸潤為主，而CD可見非干酪樣肉芽腫。03藥物性結腸炎與缺血性結腸炎NSAIDs相關結腸炎-病史：有NSAIDs用藥史（如阿司匹林、布洛芬），可伴小腸病變（如NSAIDs相關腸?。?。01-內鏡表現(xiàn)：多位于右半結腸，見散在潰瘍、黏膜下結節(jié)（“息肉樣”），嚴重者可致腸狹窄或穿孔。02-鑒別要點：停用NSAIDs后病變可緩解，ICIC無NSAIDs用藥史。03藥物性結腸炎與缺血性結腸炎缺血性結腸炎-病史：多見于老年患者，有動脈硬化、心房顫動、糖尿病等血管危險因素，突發(fā)腹痛、腹瀉（多為鮮血便）。01-內鏡表現(xiàn)：病變呈“節(jié)段性”，與供血血管分布一致（如脾曲、肝曲），黏膜呈暗紫色或發(fā)黑，可見“地圖樣”壞死，嚴重者穿孔。02-鑒別要點：急診腹部CT可見腸壁水腫、積氣或“靶征”，ICIC無血管危險因素，CT多無特異性改變。0305內鏡檢查的操作要點與臨床實踐檢查時機：早期、動態(tài)評估是關鍵ICIC的檢查時機需結合臨床癥狀：-疑似ICIC時：對于出現(xiàn)腹瀉（>2次/日）、腹痛、便血等癥狀的患者，建議在癥狀出現(xiàn)后1-2周內完成腸鏡檢查，避免黏膜修復導致漏診。-治療前評估：對于擬接受ICIs治療的結直腸癌患者，若合并IBD、自身免疫性疾病或長期免疫抑制治療，建議基線腸鏡評估，排除潛在結腸病變。-治療后隨訪：中重度ICIC患者激素治療2周后需復查腸鏡，評估潰瘍愈合情況；若癥狀反復，每4-8周復查1次，直至黏膜完全愈合。腸道準備：安全有效是前提ICIC患者常伴有腹瀉、脫水，腸道準備需個體化：-輕度患者：常規(guī)使用聚乙二醇電解質散（PEG），分次口服（如2L+2L），避免大量液體加重腹瀉。-中重度患者：可酌情減少PEG劑量（如1.5L），或聯(lián)合口服磷酸鈉鹽（注意腎功能不全者禁用）；若存在腸梗阻風險，需行清潔灌腸，避免腸道穿孔。操作技巧：輕柔、全面、精準活檢1.進鏡與觀察：-動作輕柔，避免過度注氣導致腸腔擴張加重黏膜損傷；-依次觀察直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸、盲腸及回腸末端，記錄病變部位、范圍、形態(tài)（如潰瘍數(shù)量、大小、深度）；-對“正?！别つ^(qū)域也應仔細觀察，部分患者可見“跳躍性”病變或黏膜下血管改變。2.活檢策略：-病變最顯著處：取2-3塊，評估潰瘍深度、炎癥細胞浸潤；-病變與正常黏膜交界處：取2-3塊，觀察炎癥浸潤范圍；-直腸、乙狀結腸：即使黏膜看似正常，也應取活檢（約10%的ICIC患者僅表現(xiàn)為隱窩結構異常）；-避免深活檢：對深潰瘍或疑似穿孔者，避免盲目活檢，防止腸壁損傷。操作技巧：輕柔、全面、精準活檢3.病理送檢要求：-分裝組織：分別行HE染色（常規(guī)病理）、免疫組化（CMV、EBV、PD-L1等）和PCR（感染病原體檢測）；-記錄黏膜病理特征：如隱窩結構破壞、上皮內中性粒細胞浸潤、基底漿細胞增多等（ICIC可見淋巴細胞為主浸潤，而CMV可見核內包涵體）。06病例分享與經驗總結病例1：輕度ICIC的“漏診”與教訓患者，男，58歲，結腸癌術后（pT3N1M0，MSS型）接受FOLFOX方案化療6周期后，開始使用帕博利珠單抗（200mgq3w）輔助治療。治療2個月后出現(xiàn)腹瀉（3-4次/日，稀便，無便血），當?shù)蒯t(yī)院診斷為“化療相關性腹瀉”，予蒙脫石散口服無效。治療3個月后腹瀉加重（6-7次/日），伴里急后重，遂行腸鏡檢查：見直腸黏膜彌漫性充血水腫，散在糜爛，乙狀結腸見2處縱行淺表潰瘍（0.5cm），病理見淋巴細胞浸潤，隱窩結構輕度破壞。診斷為中度ICIC，予口服潑尼松（40mg/d）1周后癥狀緩解，4周后復查腸鏡潰瘍愈合。經驗總結：對于ICIs治療中出現(xiàn)腹瀉的患者，即使癥狀較輕，也應及時行腸鏡檢查，避免“化療相關性腹瀉”的慣性思維導致漏診；縱行潰瘍是ICIC的提示性表現(xiàn)，需結合病理與病原學檢查明確診斷。病例2：重度ICIC的多學科協(xié)作救治患者，女，62歲，dMMR結腸肝轉移癌，接受納武利尤單抗+伊匹木單抗聯(lián)合治療1個月后出現(xiàn)腹痛、高熱（39.2℃）、血便（10次/日），查體：腹肌緊張，反跳痛（+），Hb75g/L，CRP156mg/L。急診腸鏡：全結腸廣泛黏膜充血、水