結(jié)直腸癌放化療后惡心嘔吐的MDT防治方案演講人01結(jié)直腸癌放化療后惡心嘔吐的MDT防治方案結(jié)直腸癌放化療后惡心嘔吐的MDT防治方案引言結(jié)直腸癌（ColorectalCancer,CRC）是全球發(fā)病率第三、死亡率第二的惡性腫瘤，其治療以手術(shù)、化療、放療等多學科綜合治療（MultidisciplinaryTeam,MDT）為核心?；熀头暖熥鳛橹型砥贑RC患者的重要治療手段，在殺傷腫瘤細胞的同時，常導致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐（ChemotherapyorRadiotherapy-InducedNauseaandVomiting,CINV或RINV）等不良反應。據(jù)文獻報道，接受高致吐風險化療的CRC患者中，急性嘔吐發(fā)生率可達80%-90%，遲發(fā)性嘔吐發(fā)生率達50%-70%；而盆腔放療患者RINV發(fā)生率亦可達30%-60%。嚴重惡心嘔吐不僅導致患者脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良，降低生活質(zhì)量，更可能迫使患者減藥、延遲治療甚至中斷治療，直接影響腫瘤控制效果和遠期生存率。結(jié)直腸癌放化療后惡心嘔吐的MDT防治方案傳統(tǒng)單一學科（如腫瘤內(nèi)科或放療科）對CINV/RINV的管理常存在局限性：例如，臨床醫(yī)師可能過度依賴藥物止吐，忽視營養(yǎng)、心理等非藥物干預；護理人員對癥狀動態(tài)監(jiān)測不足；藥師對藥物相互作用的關(guān)注欠缺等。MDT模式通過整合腫瘤內(nèi)科、放療科、藥學、護理學、營養(yǎng)科、心理科、中醫(yī)科等多學科專業(yè)優(yōu)勢，可實現(xiàn)“以患者為中心”的個體化、全程化管理，顯著提升CINV/RINV的防治效果。本文基于循證醫(yī)學證據(jù)和臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述結(jié)直腸癌放化療后惡心嘔吐的MDT防治方案，旨在為臨床實踐提供全面、規(guī)范、可操作的指導。02CINV/RINV的病理生理機制與臨床危害1病理生理機制惡心嘔吐是機體的保護性反射，其發(fā)生涉及復雜的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)網(wǎng)絡，目前主要“嘔吐中樞”和“化學感受器觸發(fā)區(qū)（ChemoreceptorTriggerZone,CTZ）”學說解釋。-嘔吐中樞：位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，接受來自CTZ、前庭系統(tǒng)、皮質(zhì)（視覺、嗅覺、心理因素）等多途徑傳入信號，整合后通過迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和膈神經(jīng)傳出，引發(fā)嘔吐反射。-化學感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ）：位于血腦屏障外的延髓后區(qū)，富含多巴胺D?、5-羥色胺（5-HT?）、神經(jīng)激肽-1（NK-1）等受體，是化療藥物、放療等致吐物質(zhì)的主要“感應器”。當化療藥物或放療誘導的細胞損傷釋放5-羥色胺、P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)，通過血液循環(huán)或腦脊液激活CTZ，進而興奮嘔吐中樞。1病理生理機制-其他機制：放療（尤其是腹部、盆腔照射）可直接損傷腸道黏膜，刺激腸嗜鉻細胞釋放5-HT，激活腸-迷走神經(jīng)反射，參與遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生；部分化療藥物（如順鉑）可刺激前庭系統(tǒng)，引發(fā)眩暈和嘔吐。2臨床危害CINV/RINV對患者的影響貫穿治療全程，具體表現(xiàn)為：-急性生理損傷：頻繁嘔吐導致胃酸、電解質(zhì)（低鉀、低鈉）丟失，引發(fā)脫水、腎功能不全；嚴重者可能出現(xiàn)食管黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）。-營養(yǎng)代謝紊亂：進食減少導致能量-蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，削弱患者對放化療的耐受性，增加感染、傷口愈合不良等并發(fā)癥風險。-心理社會功能損害：長期惡心嘔吐患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，甚至對治療產(chǎn)生恐懼心理，降低治療依從性。-腫瘤治療影響：若因嚴重嘔吐需減量或延遲放化療，可能導致腫瘤控制不佳，甚至縮短生存期。研究表明，有效控制CINV/RINV可顯著改善患者生活質(zhì)量，提高治療完成率。因此，建立系統(tǒng)化、個體化的MDT防治方案至關(guān)重要。03MDT團隊構(gòu)成與職責分工MDT團隊構(gòu)成與職責分工MDT防治CINV/RINV的核心是“多學科協(xié)作、全程化管理”，團隊構(gòu)成需涵蓋與癥狀管理相關(guān)的所有專業(yè)領(lǐng)域，明確各成員職責，形成無縫銜接的診療流程。1核心成員及職責|學科|核心職責||----------------|-----------------------------------------------------------------------------|01|放療科|-確定放療靶區(qū)和劑量（如盆腔高劑量放療更易引發(fā)RINV）；<br>-評估放療技術(shù)（如調(diào)強放療、質(zhì)子治療）對胃腸道的影響；<br>-配合內(nèi)科制定同步放化療患者的止吐策略。|03|腫瘤內(nèi)科|-制定化療方案，評估化療藥物致吐風險（如順鉑、蒽環(huán)類為高致吐風險，奧沙利鉑、伊立替康為中度致吐風險）；<br>-根據(jù)患者個體情況調(diào)整止吐藥物方案；<br>-管理化療相關(guān)并發(fā)癥。|021核心成員及職責|學科|核心職責||臨床藥學|-提供止吐藥物（如5-HT?受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑）的用藥指導；<br>-監(jiān)測藥物相互作用（如阿瑞匹坦與CYP3A4底物聯(lián)用時的劑量調(diào)整）；<br>-開展藥物經(jīng)濟學評價，優(yōu)化治療方案。||腫瘤護理|-執(zhí)行每日癥狀評估（采用MASCC止吐風險評估工具、CTCAEv5.0分級）；<br>-實施非藥物干預（如穴位按壓、飲食指導）；<br>-患者及家屬健康教育（識別嘔吐先兆、記錄癥狀日記）。||臨床營養(yǎng)科|-評估患者營養(yǎng)狀態(tài)（SGA評分、NRS2002）；<br>-制定個體化營養(yǎng)支持方案（如少食多餐、要素飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)）；<br>-管理營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（如傾倒綜合征、乳糖不耐受）。|1231核心成員及職責|學科|核心職責||心理科|-評估患者焦慮、抑郁狀態(tài)（HAMA、HAMD量表）；<br>-實施認知行為療法（CBT）、放松訓練等心理干預；<br>-必要時給予抗焦慮/抑郁藥物（如SSRIs）。||中醫(yī)科|-辨證施治（如脾胃虛弱證用香砂六君子湯，胃熱上逆證用旋覆代赭湯）；<br>-針灸/穴位按壓（內(nèi)關(guān)、足三里等穴位）；<br>-中藥外敷（如神闕穴止吐貼）。|2協(xié)作機制-定期MDT會診：對中重度CINV/RINV患者，每周召開MDT會議，討論病情調(diào)整方案；-信息化共享平臺：建立電子病歷系統(tǒng)，實時共享患者癥狀評估、用藥記錄、營養(yǎng)指標等數(shù)據(jù)；-標準化流程：制定《CINV/RINF防治臨床路徑》，明確各環(huán)節(jié)責任人（如護士每日評估、藥師每日查房、營養(yǎng)科每周隨訪）。04CINV/RINV的評估與風險分層CINV/RINV的評估與風險分層精準評估是制定個體化防治方案的前提，需結(jié)合致吐風險因素、癥狀特點及患者主觀感受，采用多維度評估工具。1致吐風險因素評估|因素類型|具體內(nèi)容||----------------|-----------------------------------------------------------------------------||治療相關(guān)|-化療藥物：高致吐風險（順鉑、環(huán)磷酰胺≥1500mg/m2）；中度風險（奧沙利鉑、伊立替康、多西他賽、5-FU/亞葉酸）；低度風險（卡培他濱、靶向藥物如貝伐珠單抗）；<br>-放療：照射范圍（全腹、盆腔>胃、小腸）、總劑量（>50Gy）、分割劑量（>2Gy/次）。||患者相關(guān)|-個體因素：年齡<50歲、女性、低體重指數(shù)（BMI<18.5）、飲酒史（少量飲酒者風險降低）；<br>-病史：妊娠劇吐史、既往CINV/RINV史（既往嘔吐是強預測因素）；<br>-心理因素：焦慮狀態(tài)、預期性嘔吐（治療前即出現(xiàn)惡心嘔吐）。|2癥狀評估工具010203-急性/遲發(fā)性嘔吐評估：采用“MemorialSymptomAssessmentScale(MSAS)”記錄嘔吐頻率、嚴重程度（0-10分）；-生活質(zhì)量評估：EORTCQLQ-C30量表中的惡心嘔吐維度（評分越高，癥狀越重）；-風險分層工具：MASCC止吐風險評估工具（低風險：評分≥15，嘔吐風險<10%；高風險：評分＜15，嘔吐風險＞20%），用于指導止吐藥物強度選擇。05|分級|臨床標準||分級|臨床標準||----------|-----------------------------------------------------------------------------||1級|食欲減退，無進食改變；惡心每日發(fā)作＜4次，不影響日?；顒?。||2級|進量較前減少＞50%；惡心每日發(fā)作4-6次，影響日?；顒?。||3級|經(jīng)口攝入＜需量的50%，需管飼或腸外營養(yǎng)；惡心每日發(fā)作＞6次，無法進食。||4級|危及生命，需緊急干預；難治性嘔吐。||5級|死亡。|06MDT綜合防治策略MDT綜合防治策略基于風險評估結(jié)果，MDT團隊需制定“藥物+非藥物+營養(yǎng)+心理+中醫(yī)”的多維度綜合方案，覆蓋放化療全程（治療前、中、后）。1藥物防治：分層止吐方案藥物是控制CINV/RINV的核心，需根據(jù)致吐風險分層選擇止吐方案，遵循“高危強效、低危適度”原則。1藥物防治：分層止吐方案1.1化療相關(guān)CINV防治-高致吐風險化療（順鉑等）：-急性嘔吐（化療后24h內(nèi)）：三藥聯(lián)合（5-HT?受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑+地塞米松）；-示例：帕洛諾司瓊（0.25mgiv）+阿瑞匹坦（125mgpod1，80mgpod2-3）+地塞米松（12mgivd1，8mgpod2-3）；-遲發(fā)性嘔吐（化療后24-120h）：NK-1受體拮抗劑+地塞米松±5-HT?受體拮抗劑；-注意：阿瑞匹坦對遲發(fā)性嘔吐效果更優(yōu)，需持續(xù)用藥3天。-中度致吐風險化療（奧沙利鉑、伊立替康等）：1藥物防治：分層止吐方案1.1化療相關(guān)CINV防治-急性嘔吐：兩藥聯(lián)合（5-HT?受體拮抗劑+地塞米松）；1-示例：格拉司瓊（3mgiv）+地塞米松（10mgiv）；2-遲發(fā)性嘔吐：地塞米松（8mgpoq12h×2天）或5-HT?受體拮抗劑（口服）。3-低致吐風險化療（卡培他濱等）：4-單藥止吐（如甲氧氯普胺10mgpoprn）或無需預防用藥，必要時臨時使用。5-突破性嘔吐（預防性用藥后仍發(fā)生）：6-更換止吐藥物（如5-HT?受體拮抗劑換為氟哌啶醇）；7-聯(lián)合多巴胺拮抗劑（甲氧氯普胺）或苯二氮?類（勞拉西泮，針對預期性嘔吐）。81藥物防治：分層止吐方案1.2放療相關(guān)RINV防治-預防用藥：放療前30分鐘給予5-HT?受體拮抗劑（如昂丹司瓊8mgiv）+地塞米松（4mgiv），尤其適用于盆腔/全腹大野放療；-全程管理：放療期間每日評估，若出現(xiàn)嘔吐，按CTCAE分級調(diào)整（2級及以上加用阿瑞匹坦）；-特殊人群：老年患者避免長期使用地塞米松，改用甲潑尼龍（等效抗炎作用，水鈉潴留風險低）。1藥物防治：分層止吐方案1.3藥物使用注意事項-5-HT?受體拮抗劑：帕洛諾司瓊（半衰長40h）對遲發(fā)性嘔吐更優(yōu)，腎功能不全者無需調(diào)整劑量；-NK-1受體拮抗劑：阿瑞匹坦是CYP3A4抑制劑，與華法林、辛伐他汀聯(lián)用時需監(jiān)測INR、肌酸激酶；-糖皮質(zhì)激素：地塞米松推薦早餐后服用（符合皮質(zhì)醇生理節(jié)律），連續(xù)用藥不超過3天，預防骨質(zhì)疏松。2非藥物干預：輔助癥狀控制非藥物干預可增強藥物效果，減少藥物用量，適用于所有患者，尤其適用于輕癥或藥物不耐受者。2非藥物干預：輔助癥狀控制2.1物理干預-穴位按壓：內(nèi)關(guān)穴（腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間）、足三里穴（外膝眼下3寸，脛骨前嵴外1橫指），用拇指以適宜力度按壓3-5分鐘，每日3-4次；-經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：將電極片貼于內(nèi)關(guān)穴兩側(cè)，選擇2-100Hz頻率，電流強度以患者感覺舒適為宜，每次30分鐘，每日1-2次；-冷敷：化療前用冰袋冷敷前額或胃區(qū)，通過冷刺激抑制嘔吐中樞。2非藥物干預：輔助癥狀控制2.2行為干預-漸進性肌肉放松訓練：指導患者從腳部開始依次收縮、放松各肌群，每日15分鐘，降低交感神經(jīng)興奮性；01-音樂療法：選擇患者喜歡的舒緩音樂（如古典樂、自然音），音量50-60dB，每日2次，每次30分鐘；02-呼吸訓練：采用腹式呼吸（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒），每日4-6組，緩解惡心感。032非藥物干預：輔助癥狀控制2.3環(huán)境管理-病室保持通風、安靜，避免異味（如香水、油煙）刺激；01-治療前2小時避免進食，治療后少量多餐，餐后避免立即平臥；02-嘔吐時協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，防止誤吸。033營養(yǎng)支持：改善耐受性營養(yǎng)不良是CINV/RINV的重要危險因素，需早期、動態(tài)評估營養(yǎng)狀態(tài)，制定個體化方案。3營養(yǎng)支持：改善耐受性3.1營養(yǎng)評估-工具：NRS2002營養(yǎng)風險篩查（≥3分需營養(yǎng)支持）、SGA主觀整體評估；-指標：體重變化（1個月內(nèi)下降＞5%或3個月內(nèi)下降＞10%）、白蛋白＜30g/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白＜2.0g/L。3營養(yǎng)支持：改善耐受性3.2營養(yǎng)支持策略-經(jīng)口飲食：-原則：少食多餐（每日6-8餐），低脂、高蛋白、高碳水化合物（如粥、面條、蒸蛋、酸奶）；-避免：辛辣、油膩、高纖維食物（如芹菜、韭菜），減少胃刺激；-食物溫度：室溫或偏涼（冷食可降低惡心敏感度）。-口服營養(yǎng)補充（ONS）：無法滿足60%目標能量需求時，使用標準型或腫瘤專用型（如瑞能，含ω-3脂肪酸）營養(yǎng)液，每次200ml，每日2-3次；-腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：吞咽困難或嚴重嘔吐（CTCAE3級）時，采用鼻腸管輸注，輸注速度從20ml/h開始，逐漸增至80-100ml/h，避免腹瀉；-腸外營養(yǎng)（PN）：僅適用于EN禁忌或無法滿足目標需求＞7天的患者，注意監(jiān)測肝功能、血糖。3營養(yǎng)支持：改善耐受性3.3營養(yǎng)并發(fā)癥管理-便秘：增加膳食纖維（如燕麥、西梅泥）、補充益生菌（如雙歧桿菌），必要時使用乳果糖；-腹瀉：低渣飲食，避免乳制品，口服蒙脫石散（3gpotid），補液鹽預防脫水。4心理干預：緩解焦慮預期心理因素是CINV/RINV的重要調(diào)節(jié)因素，預期性嘔吐（治療前出現(xiàn)）與焦慮狀態(tài)密切相關(guān)。4心理干預：緩解焦慮預期4.1心理評估-工具：醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS，焦慮分≥8分提示焦慮狀態(tài)）、癥狀自評量表（SCL-90）；-訪談：關(guān)注患者對“嘔吐”的恐懼認知（如“嘔吐=病情加重”）。4心理干預：緩解焦慮預期4.2干預措施-認知行為療法（CBT）：通過“識別負性認知→挑戰(zhàn)不合理信念→建立積極認知”糾正錯誤認知（如“嘔吐是可控的”），每周1次，共4-6次；A-正念減壓（MBSR）：引導患者關(guān)注當下呼吸，接納惡心感受（如“我注意到喉嚨發(fā)緊，但這是暫時的”），每日20分鐘；B-家庭支持：指導家屬參與照護（如陪同患者進行放松訓練、準備清淡飲食），增強患者安全感；C-藥物干預：對重度焦慮者，給予SSRIs（如舍曲林50mgpoqd）或苯二氮?類（如勞拉西泮0.5mgprn，避免長期使用）。D5中醫(yī)防治：辨證施治中醫(yī)藥在改善脾胃功能、減輕嘔吐反應方面具有獨特優(yōu)勢，可與現(xiàn)代醫(yī)學形成互補。5中醫(yī)防治：辨證施治5.1中藥內(nèi)服-脾胃虛弱證（惡心、嘔吐清水、納差、便溏）：香砂六君子湯（黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、木香、砂仁、甘草）；-痰濕內(nèi)阻證（嘔吐痰涎、胸悶、苔白膩）：平胃散合二陳湯（蒼術(shù)、厚樸、陳皮、半夏、茯苓、甘草）；-胃熱上逆證（嘔吐酸苦、口干、舌紅苔黃）：黃連溫膽湯（黃連、陳皮、半夏、茯苓、竹茹、枳實、甘草）；-用法：每日1劑，水煎分2次溫服，化療前3天開始服用，連用7-10天。5中醫(yī)防治：辨證施治5.2針灸/穴位按壓-主穴：內(nèi)關(guān)、足三里、中脘；-方法：毫針直刺，平補平瀉，得氣后留針30分鐘，每日1次，化療期間連續(xù)治療5天。-配穴：脾胃虛弱加脾俞、胃俞；胃熱加合谷、內(nèi)庭；痰濕加豐??；5中醫(yī)防治：辨證施治5.3中藥外治-止吐貼：將吳茱萸研粉，用醋調(diào)成糊狀，貼敷于神闕穴（肚臍），膠布固定，每日1次，每次6-8小時；-香薰療法：用藿香、佩蘭、陳皮各10g，煎煮后熏蒸病房，芳香化濁，緩解惡心。07MDT實施流程與管理質(zhì)量控制MDT實施流程與管理質(zhì)量控制規(guī)范的流程管理和質(zhì)量控制是確保MDT方案落地見效的關(guān)鍵，需建立“治療前評估-治療中監(jiān)測-治療后隨訪”的全程閉環(huán)管理。1治療前準備-MDT首次評估：患者確診后，由腫瘤內(nèi)科牽頭組織首次MDT會診，明確治療方案（化療/放療方案）及致吐風險，制定個體化止吐和營養(yǎng)支持計劃；-患者教育：發(fā)放《CINV/RINF防治手冊》，內(nèi)容包括：嘔吐先兆識別（如唾液增多、冷汗）、藥物用法（如止吐藥需提前30分鐘服用）、飲食原則、緊急聯(lián)系方式（護士站電話）；-心理準備：心理科介入，幫助患者建立對治療的正確認知，減輕預期性嘔吐。2治療中動態(tài)監(jiān)測STEP1STEP2STEP3STEP4-每日癥狀評估：責任護士每日9:00、16:00采用MASCC工具評估嘔吐頻率、嚴重程度，記錄于《癥狀管理日記》；-藥師查房：臨床藥師每日查房，審核止吐藥物用法、劑量，監(jiān)測藥物不良反應（如5-HT?受體拮抗劑引起的頭痛、便秘）；-營養(yǎng)調(diào)整：營養(yǎng)科每周2次查房，根據(jù)患者體重、進食量調(diào)整營養(yǎng)支持方案；-緊急情況處理：若患者出現(xiàn)3級及以上嘔吐，立即通知MDT團隊，暫停放化療，補液糾正電解質(zhì)紊亂，調(diào)整止吐方案。3治療后隨訪與康復-出院前評估：出院前1天，MDT團隊共同評估患者癥狀控制情況、營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)，制定《出院康復計劃》；-隨訪管理：-出院后1周內(nèi)：電話隨訪，詢問嘔吐、進食情況，指導藥物減量；-放化療結(jié)束后1個月：門診隨訪，復查血常規(guī)、肝腎功能、營養(yǎng)指標，評估遠期嘔吐控制效果；-長期隨訪：每3個月隨訪1次，關(guān)注遲發(fā)性嘔吐（部分患者可在放化療結(jié)束后數(shù)周出現(xiàn)）和生活質(zhì)量改善情況。4質(zhì)量控制指標-過程指標：MDT會診完成率（目標≥95%）、患者健康教育覆蓋率（100%）、癥狀評估及時率（100%）；-結(jié)果指標：急性嘔吐控制率（高風險化療患者目標≥90%）、遲發(fā)性嘔吐控制率（目標≥80%）、治療完成率（目標≥85%）、患者滿意度（目標≥90%）。08典型病例分享典型病例分享病例：患者，男，58歲，確診乙狀結(jié)腸癌（cT3N1M0，Ⅲ期），2023年3月行“腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)后病理示：中分化腺癌，脈管內(nèi)