淹溺所致ARDS個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）入院基本情況患者張某，男，45歲，因“溺水后意識(shí)障礙、呼吸困難2小時(shí)”于202X年X月X日14:30急診入院。主訴：溺水后意識(shí)不清伴呼吸急促2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者2小時(shí)前在戶外淡水湖釣魚(yú)時(shí)不慎失足落水，同行人員發(fā)現(xiàn)后約20分鐘將其救起，救起時(shí)患者意識(shí)模糊、呼吸微弱，立即予現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇（胸外按壓+人工呼吸）10分鐘后恢復(fù)自主呼吸，但仍意識(shí)不清、呼吸急促，急診途中予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量8L/min），監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2）波動(dòng)于82%-88%，血壓80-90/50-60mmHg，遂急診入我院。既往史：高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）身體評(píng)估入院查體：體溫（T）36.2℃，脈搏（P）128次/分，呼吸（R）34次/分，血壓（BP）85/55mmHg，SpO285%（鼻導(dǎo)管吸氧8L/min）。意識(shí)呈嗜睡狀，呼之能睜眼，不能正確回答問(wèn)題，GCS評(píng)分10分（睜眼2分、語(yǔ)言3分、運(yùn)動(dòng)5分）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；口唇發(fā)紺，口腔內(nèi)可見(jiàn)少量淡水及污物殘留（已清理）；頸軟無(wú)抵抗，胸廓對(duì)稱，呼吸急促且節(jié)律不規(guī)則，雙肺呼吸音粗，滿布濕性啰音，未聞及干性啰音；心率128次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常；四肢末梢涼，甲床發(fā)紺，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力4級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞13.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，淋巴細(xì)胞百分比12.3%，血紅蛋白145g/L，血小板230×10^9/L；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧8L/min）：pH7.28，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）42mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）30mmHg，碳酸氫根（HCO3-）15mmol/L，堿剩余（BE）-8mmol/L，氧合指數(shù)150mmHg；生化檢查：血鉀3.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.5mmol/L，血尿素氮8.2mmol/L，血肌酐110μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，肌酸激酶同工酶25ng/mL；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35.2s，凝血酶時(shí)間（TT）16.8s，纖維蛋白原（FIB）3.2g/L；胸片：雙肺野可見(jiàn)彌漫性斑片狀、云絮狀高密度影，以雙肺中下葉為主，肺門(mén)結(jié)構(gòu)模糊，心影大小形態(tài)正常，肋膈角清晰。（四）病情嚴(yán)重程度評(píng)估根據(jù)柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者溺水后急性起?。òl(fā)病<72小時(shí)），伴呼吸窘迫，胸片示雙肺彌漫性浸潤(rùn)影，氧合指數(shù)150mmHg（未使用PEEP），符合中度ARDS診斷；同時(shí)存在休克（血壓85/55mmHg、末梢涼）、代謝性酸中毒（pH7.28、BE-8mmol/L），GCS評(píng)分10分提示輕度腦損傷，屬危急重癥，遂轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與淹溺后肺泡-毛細(xì)血管膜損傷致肺水腫、肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。證據(jù)：呼吸急促（R34次/分），口唇發(fā)紺，SpO285%（鼻導(dǎo)管吸氧8L/min），血?dú)夥治鍪綪aO242mmHg、氧合指數(shù)150mmHg，胸片示雙肺彌漫性浸潤(rùn)影。（二）組織灌注不足與溺水后液體丟失、血管擴(kuò)張致循環(huán)血量不足、休克有關(guān)。證據(jù)：血壓85/55mmHg，脈搏128次/分，四肢末梢涼、甲床發(fā)紺，血尿素氮8.2mmol/L（輕度升高）。（三）意識(shí)障礙（嗜睡）與淹溺后腦組織缺氧、腦缺血致腦功能受損有關(guān)。證據(jù)：嗜睡，呼之能睜眼但不能正確回答問(wèn)題，GCS評(píng)分10分。（四）體溫過(guò)低與溺水后淡水浸泡致熱量大量丟失、機(jī)體產(chǎn)熱不足有關(guān)。證據(jù)：入院時(shí)體溫36.2℃（低于正常范圍下限）。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與溺水后呼吸道污染（口腔污物殘留）、機(jī)械通氣（侵入性操作）、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。證據(jù)：血常規(guī)示白細(xì)胞13.5×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比85.2%（輕度升高），口腔內(nèi)曾有污物殘留。（六）焦慮（患者家屬）與患者病情危急、治療費(fèi)用高、預(yù)后不確定有關(guān)。證據(jù)：家屬入院時(shí)煩躁，反復(fù)詢問(wèn)病情，情緒緊張。（七）知識(shí)缺乏（患者及家屬）與對(duì)淹溺所致ARDS的病因、治療護(hù)理措施及出院后注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。證據(jù)：家屬詢問(wèn)“為何呼吸困難嚴(yán)重”“何時(shí)能康復(fù)”，患者清醒后對(duì)治療方案存疑。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院24-48小時(shí)）呼吸頻率降至20-24次/分，SpO2維持在92%以上（機(jī)械通氣支持下），血?dú)夥治鍪綪aO2≥60mmHg、氧合指數(shù)≥200mmHg、pH7.35-7.45；血壓維持在90-120/60-80mmHg，脈搏降至100次/分以下，四肢末梢轉(zhuǎn)暖、甲床發(fā)紺消失，尿量≥0.5mL/（kg?h）；意識(shí)改善，GCS評(píng)分≥12分，能簡(jiǎn)單回答問(wèn)題；體溫恢復(fù)至36.5-37.5℃；家屬焦慮緩解，配合治療護(hù)理。（二）中期目標(biāo)（入院3-7天）呼吸功能進(jìn)一步改善，機(jī)械通氣參數(shù)下調(diào)（PEEP5-8cmH2O、FiO2<40%），氧合指數(shù)≥300mmHg，無(wú)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；循環(huán)穩(wěn)定，停用血管活性藥物，血壓、心率正常，血尿素氮、血肌酐恢復(fù)正常；意識(shí)完全清醒（GCS評(píng)分15分），能正常溝通；感染指標(biāo)（血常規(guī)、降鈣素原）正常，無(wú)感染征象；患者及家屬掌握疾病基礎(chǔ)知識(shí)與護(hù)理配合要點(diǎn)。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院2周-出院）成功脫機(jī)拔管，自主呼吸正常，空氣環(huán)境下SpO2≥95%，血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常；各器官功能正常，無(wú)后遺癥；患者及家屬掌握出院后自我護(hù)理知識(shí)（呼吸道護(hù)理、飲食、活動(dòng)、復(fù)查），能應(yīng)對(duì)日常問(wèn)題；患者心理狀態(tài)良好，可回歸正常生活。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）呼吸功能支持護(hù)理機(jī)械通氣護(hù)理：患者入院后立即氣管插管，采用同步間歇指令通氣（SIMV）+呼氣末正壓（PEEP）模式，初始參數(shù)：潮氣量360mL（6mL/kg，體重60kg），呼吸頻率16次/分，吸呼比1:2，吸入氧濃度（FiO2）60%，PEEP10cmH2O。每班檢查呼吸機(jī)管路連接（無(wú)漏氣、打折），確認(rèn)參數(shù)與醫(yī)囑一致，記錄設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)。PEEP與氧合監(jiān)測(cè)：入院6小時(shí)復(fù)查血?dú)猓簆H7.32、PaO255mmHg、PaCO233mmHg、氧合指數(shù)183mmHg，遵醫(yī)囑將PEEP上調(diào)至12cmH2O；12小時(shí)后血?dú)猓簆H7.36、PaO268mmHg、PaCO235mmHg、氧合指數(shù)227mmHg，F(xiàn)iO2降至50%；24小時(shí)后血?dú)猓簆H7.38、PaO275mmHg、PaCO236mmHg、氧合指數(shù)250mmHg，維持PEEP12cmH2O、FiO245%。期間每4小時(shí)測(cè)SpO2，每6-8小時(shí)復(fù)查血?dú)?，避免氧中毒與肺損傷。氣道濕化護(hù)理：采用加熱濕化器，設(shè)置溫度37℃、濕度100%，每日更換濕化器內(nèi)滅菌注射用水，觀察痰液黏稠度，確保氣道濕潤(rùn)。吸痰護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰前予100%FiO2通氣2分鐘，選用直徑為氣管插管內(nèi)徑1/2-2/3的吸痰管，動(dòng)作輕柔，時(shí)間<15秒，負(fù)壓-80至-120mmHg。入院前3天痰液為淡黃色稀薄痰，每日吸痰6-8次；4天后痰液減少，每日3-4次，每次吸痰后記錄痰液性狀與量。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）預(yù)防：抬高床頭30°-45°，每日評(píng)估拔管指征；每4小時(shí)用0.02%氯己定溶液做口腔護(hù)理；每周更換呼吸機(jī)管路（污染時(shí)及時(shí)更換）；監(jiān)測(cè)體溫與感染指標(biāo)，早期識(shí)別感染。呼吸功能鍛煉：患者意識(shí)清醒后，指導(dǎo)縮唇呼吸（鼻吸口呼，吸呼比1:2）、腹式呼吸（一手放腹部、一手放胸部，吸氣時(shí)腹隆、呼氣時(shí)腹陷），每日3次，每次10-15分鐘；脫機(jī)前予壓力支持通氣（PSV）過(guò)渡，逐漸降低PS水平，評(píng)估自主呼吸能力。（二）循環(huán)功能維護(hù)護(hù)理補(bǔ)液護(hù)理：遵醫(yī)囑予復(fù)方氯化鈉注射液補(bǔ)液，首日量2000-2500mL（40-50mL/kg），初始速度50滴/分，血壓升至90/60mmHg以上后調(diào)至30-40滴/分，避免加重肺水腫。每日記錄24小時(shí)出入量，維持負(fù)平衡（-500至-1000mL），每小時(shí)測(cè)尿量，確?！?0mL/h（0.5mL/kg?h），尿量不足時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整方案。血管活性藥物護(hù)理：入院后予多巴胺靜脈泵入，初始劑量5μg/（kg?min）（濃度200mg/50mL，泵速3mL/h），每15-30分鐘測(cè)血壓，血壓<90/60mmHg時(shí)增至8-10μg/（kg?min）。觀察有無(wú)心律失常、末梢循環(huán)障礙，若心率>130次/分或末梢蒼白加重，及時(shí)報(bào)告。48小時(shí)后血壓穩(wěn)定在100-110/70-80mmHg，逐漸減量，72小時(shí)后停用。循環(huán)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄生命體征，觀察末梢循環(huán)（四肢溫度、甲床顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，>3秒提示障礙）；監(jiān)測(cè)心電圖，每日測(cè)電解質(zhì)（重點(diǎn)血鉀3.5-5.5mmol/L），避免心律失常。（三）意識(shí)障礙護(hù)理體位護(hù)理：抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)防誤吸；每2小時(shí)翻身1次（動(dòng)作輕柔，避免拖拉），翻身時(shí)固定管路，防打折脫落。安全護(hù)理：加床檔防墜床，用約束帶適當(dāng)約束雙上肢（松緊可伸入1指），每2小時(shí)放松1次（15-30分鐘），觀察約束部位皮膚。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：入院48小時(shí)意識(shí)清醒（GCS12分），予鼻飼瑞素（初始50mL/h，溫度38-40℃），用營(yíng)養(yǎng)泵控制速度，耐受后每日增50mL/h至100-120mL/h（滿足1500-1800kcal/d）。鼻飼前后抬高床頭30°-45°，每日換固定貼，每周換鼻飼管，每4小時(shí)做口腔護(hù)理。感官刺激護(hù)理：定時(shí)用溫和語(yǔ)言溝通，告知病情；協(xié)助睜眼觀察環(huán)境（視覺(jué)刺激）；按摩四肢（觸覺(jué)刺激），促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。（四）體溫管理復(fù)溫護(hù)理：用38-40℃溫水擦浴頸部、腋窩、腹股溝等大血管處（每次15-20分鐘），擦后保暖；用50℃熱水袋（毛巾包裹）暖手腳，每30分鐘查溫度與皮膚，防燙傷。體溫監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)測(cè)體溫，升至36.5℃以上減少?gòu)?fù)溫措施；>37.5℃警惕感染，及時(shí)報(bào)告并監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)。入院12小時(shí)體溫恢復(fù)至36.8℃，改為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)。（五）感染預(yù)防與控制呼吸道清潔：入院時(shí)清理口腔污物（意識(shí)不清時(shí)吸凈分泌物），氣管插管后每4小時(shí)做口腔護(hù)理；定期翻身拍背（手指并攏合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕拍，每次3-5分鐘），拍背后吸痰。無(wú)菌操作：吸痰、插管護(hù)理、靜脈穿刺時(shí)戴無(wú)菌手套、口罩、帽子，操作前后洗手或用速干手消毒劑；一次性用品按規(guī)定更換，非一次性物品嚴(yán)格消毒，防交叉感染?？股刈o(hù)理：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g每8小時(shí)靜脈滴注，輸注前查過(guò)敏史，速度30-40滴/分，觀察皮疹、呼吸困難等反應(yīng)；每日測(cè)血常規(guī)，每3天測(cè)降鈣素原，評(píng)估感染控制情況。入院5天血常規(guī)示白細(xì)胞8.5×10^9/L、中性粒細(xì)胞65.3%，降鈣素原0.1ng/mL，停用抗生素。（六）心理護(hù)理家屬護(hù)理：入院時(shí)主動(dòng)溝通，告知病情、治療方案與預(yù)后，解答疑問(wèn)；每日定時(shí)反饋病情（呼吸、意識(shí)、循環(huán)）；鼓勵(lì)家屬表達(dá)感受，給予安慰，幫其樹(shù)立信心?；颊咦o(hù)理：意識(shí)清醒后用通俗語(yǔ)言解釋疾病與治療目的，減輕恐懼；了解患者需求（疼痛、不適）并處理；鼓勵(lì)配合治療，告知康復(fù)鍛煉重要性，增強(qiáng)信心。（七）健康教育住院期間教育：講解疾病病因、表現(xiàn)與治療；指導(dǎo)家屬協(xié)助翻身拍背、觀察病情；告知腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)飲食禁忌（忌辛辣），出院后需高蛋白（雞蛋、牛奶）、高維生素（蔬菜、水果）飲食。出院前教育：指導(dǎo)呼吸功能鍛煉（縮唇、腹式呼吸，每日3次、每次15-20分鐘）；避免劇烈運(yùn)動(dòng)，逐漸增活動(dòng)量；注意保暖防感冒；出院后1周、1個(gè)月復(fù)查胸片與肺功能，不適及時(shí)就醫(yī)；繼續(xù)服降壓藥（硝苯地平緩釋片20mgbid），監(jiān)測(cè)血壓并復(fù)診調(diào)藥。（八）病情監(jiān)測(cè)生命體征：每小時(shí)記錄T、P、R、BP、SpO2，異常（T>38℃、P>120次/分、R>30次/分、BP<90/60mmHg或>160/100mmHg、SpO2<92%）及時(shí)報(bào)告。意識(shí)狀態(tài)：每2小時(shí)評(píng)GCS評(píng)分，觀察對(duì)刺激的反應(yīng)，評(píng)分下降時(shí)報(bào)告。呼吸功能：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)與胸片，定期查血?dú)?。循環(huán)功能：監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量與出入量，每日查電解質(zhì)與腎功能，觀察末梢循環(huán)。感染指標(biāo)：每日查血常規(guī)，每3天查降鈣素原，觀察痰液性狀，異常時(shí)報(bào)告。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處呼吸支持及時(shí)：入院即予機(jī)械通氣，動(dòng)態(tài)調(diào)參數(shù)，氧合指數(shù)從150mmHg升至300mmHg以上，無(wú)VAP。循環(huán)維護(hù)到位：合理補(bǔ)液與用血管活性藥，血壓、脈搏恢復(fù)正常，末梢循環(huán)改善，腎功能正常。感染控制良好：清潔呼吸道、無(wú)菌操作與合理用抗生素，感染指標(biāo)5天內(nèi)正常。意識(shí)護(hù)理有效：體位、安全與感官刺激護(hù)理，48小時(shí)意識(shí)清醒，無(wú)墜床、壓瘡。（二）護(hù)理不足之處腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)晚：入院48小時(shí)才啟動(dòng)，早期依賴靜脈營(yíng)養(yǎng)，增加腸道菌群失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)。家屬溝通