淹溺后急性腎功能衰竭個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男，48歲，農(nóng)民，因“溺水后意識(shí)障礙伴少尿2小時(shí)”于202X年X月X日14:00急診入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、外傷史，日常從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，體力狀況良好。入院時(shí)由家屬陪同，家屬對(duì)患者病情知曉度較低，情緒焦慮。（二）病史采集患者于入院當(dāng)日11:30在田間灌溉渠（水深約1.5m，水溫約22℃）作業(yè)時(shí)不慎失足溺水，約10分鐘后被相鄰地塊務(wù)農(nóng)人員發(fā)現(xiàn)并救起。救起時(shí)患者意識(shí)喪失，呼吸微弱（約6次/分），無(wú)自主心跳，施救者立即給予胸外按壓（頻率100次/分），持續(xù)約5分鐘后，患者恢復(fù)自主呼吸（12次/分），意識(shí)逐漸清醒，但仍感頭暈、乏力，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無(wú)咖啡樣物質(zhì)。隨后家屬將患者送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，測(cè)血壓85/50mmHg，心率110次/分，血氧飽和度88%（未吸氧），衛(wèi)生院給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注、多巴胺20mg靜脈泵入（5μg?kg?1?min?1）升壓治療，1小時(shí)后患者血壓升至100/60mmHg，但尿量逐漸減少，至轉(zhuǎn)院時(shí)2小時(shí)內(nèi)尿量?jī)H50ml，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至我院急診。急診查血常規(guī)示白細(xì)胞13.2×10?/L，血肌酐365μmol/L，以“淹溺后急性腎功能衰竭”收入腎內(nèi)科病房。（三）身體評(píng)估生命體征：體溫38.2℃（腋溫），脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。意識(shí)與精神狀態(tài)：神志清楚，精神萎靡，對(duì)答切題，定向力正常，查體合作，但稍活動(dòng)即感乏力。皮膚黏膜：面色蒼白，雙下肢輕度凹陷性水腫（按壓脛骨前皮膚，凹陷恢復(fù)時(shí)間約5秒），皮膚彈性差，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，口唇輕度發(fā)紺，口腔黏膜完整，無(wú)潰瘍。呼吸系統(tǒng)：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，呼吸淺快，節(jié)律規(guī)整，雙肺聽(tīng)診可聞及雙肺下葉散在濕啰音，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音，腹式呼吸為主，呼吸動(dòng)度一致。循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，心音有力，律齊，心率105次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，外周血管充盈度差，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間約3秒，無(wú)頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。泌尿系統(tǒng)：膀胱區(qū)無(wú)膨隆，無(wú)壓痛，尿道口無(wú)紅腫及異常分泌物，2小時(shí)內(nèi)尿量50ml，尿色深黃，呈濃茶色。消化系統(tǒng)：腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分，無(wú)腸鳴音亢進(jìn)或減弱。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（角膜反射、膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴賓斯基征、奧本海姆征）未引出，無(wú)肢體癱瘓及感覺(jué)異常。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日15:00）：白細(xì)胞13.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞86.5%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞10.2%（參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（參考值120-160g/L），血小板210×10?/L（參考值100-300×10?/L），提示細(xì)菌感染。生化檢查（入院當(dāng)日15:30）：血鉀5.9mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉128mmol/L（參考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（參考值96-108mmol/L），血鈣2.0mmol/L（參考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.8mmol/L（參考值0.96-1.62mmol/L），血糖6.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐365μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮19.2mmol/L（參考值3.2-7.1mmol/L），尿酸580μmol/L（參考值155-428μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L（參考值9-50U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶110U/L（參考值15-40U/L），總膽紅素18μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（參考值35-50g/L），提示急性腎功能衰竭、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥、肝功能輕度異常、低蛋白血癥。尿常規(guī)（入院當(dāng)日16:00）：尿色深黃，渾濁，尿蛋白（+++），紅細(xì)胞（++），白細(xì)胞（+），尿比重1.030（參考值1.015-1.025），尿隱血（+++），尿糖（-），尿酮體（-），尿沉渣鏡檢可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞，提示腎實(shí)質(zhì)損傷。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ朐寒?dāng)日16:30，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.32（參考值7.35-7.45），PaO?78mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?32mmHg（參考值35-45mmHg），BE-6mmol/L（參考值-3-+3mmol/L），HCO??18mmol/L（參考值22-27mmol/L），提示代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。影像學(xué)檢查：胸部CT（入院當(dāng)日17:00）示雙肺下葉散在斑片狀滲出影，邊界模糊，肺紋理增粗、紊亂，考慮肺水腫合并肺部感染；腹部B超（入院當(dāng)日17:30）示雙腎體積輕度增大（左腎11.5cm×5.5cm，右腎11.2cm×5.3cm，正常參考值9-11cm×4-5cm），腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，膀胱內(nèi)尿液量約50ml，肝膽胰脾未見(jiàn)明顯異常；心電圖（入院當(dāng)日14:30）示竇性心動(dòng)過(guò)速（心率105次/分），T波高尖（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯），提示高鉀血癥心肌損害。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體液過(guò)多與急性腎功能衰竭導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，水鈉潴留有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢輕度凹陷性水腫，2小時(shí)內(nèi)尿量?jī)H50ml（少尿），血肌酐365μmol/L、尿素氮19.2mmol/L顯著升高，胸部CT示肺水腫，入院當(dāng)日24小時(shí)出入量差+1000ml。（二）氣體交換受損與淹溺后肺部滲出、肺水腫及肺部感染導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。依據(jù)：患者呼吸淺快（22次/分），血氧飽和度92%（吸氧2L/min），口唇輕度發(fā)紺，雙肺下葉聞及濕啰音，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO?78mmHg、pH7.32，胸部CT示雙肺下葉滲出影。（三）電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥）與急性腎功能衰竭導(dǎo)致鉀離子排泄障礙、水潴留稀釋性低鈉、鈣磷代謝紊亂有關(guān)。依據(jù)：血鉀5.9mmol/L（高于正常），血鈉128mmol/L（低于正常），血鈣2.0mmol/L（低于正常），心電圖示T波高尖，患者偶感肢體麻木。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與淹溺后應(yīng)激狀態(tài)、食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足及丟失增加（尿蛋白）有關(guān)。依據(jù)：患者精神萎靡，入院后24小時(shí)未進(jìn)食，主訴“沒(méi)胃口，不想吃”，血白蛋白32g/L（低于正常），血糖6.8mmol/L（應(yīng)激性升高），體重較發(fā)病前下降2kg（家屬主訴）。（五）焦慮與病情危急（少尿、呼吸困難）、對(duì)疾病預(yù)后不確定（擔(dān)心需長(zhǎng)期透析）及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)擔(dān)憂(yōu)有關(guān)。依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)護(hù)士“我這腎是不是徹底壞了？以后是不是要一直透析？”，夜間入睡困難（平均入睡時(shí)間＞2小時(shí)），情緒緊張，家屬陪伴時(shí)頻繁踱步，語(yǔ)速加快。（六）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與淹溺后肺部黏膜損傷、機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作（靜脈留置針、導(dǎo)尿管）有關(guān)。依據(jù)：患者體溫38.2℃，白細(xì)胞13.2×10?/L、中性粒細(xì)胞86.5%升高，雙肺聞及濕啰音，尿常規(guī)示白細(xì)胞（+），存在靜脈留置針及導(dǎo)尿管留置。（七）知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)淹溺后急性腎衰的發(fā)病機(jī)制、治療方案及飲食要求不了解有關(guān)依據(jù)：患者家屬詢(xún)問(wèn)“為什么溺水后腎會(huì)出問(wèn)題？”，患者曾自行飲用較多白開(kāi)水（未遵醫(yī)囑控制液體攝入），家屬探視時(shí)攜帶香蕉（高鉀食物）。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體液過(guò)多護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者入院72小時(shí)內(nèi)尿量增至每日500ml以上，1周內(nèi)恢復(fù)至每日1000-2000ml；②入院1周內(nèi)雙下肢水腫完全消退，體重較入院時(shí)下降1-2kg；③入院1周內(nèi)血肌酐降至200μmol/L以下，尿素氮降至12mmol/L以下。護(hù)理計(jì)劃：①?lài)?yán)格記錄24小時(shí)出入量，每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量并記錄；②根據(jù)前一日出量+500ml設(shè)定每日液體入量，優(yōu)先保障靜脈用藥，限制飲水；③遵醫(yī)囑使用袢利尿劑（呋塞米），觀(guān)察用藥后尿量變化及不良反應(yīng)；④每日晨起空腹、穿同一件病號(hào)服測(cè)量體重，每日觀(guān)察水腫部位及程度；⑤每周復(fù)查腎功能（血肌酐、尿素氮）2次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施；⑥指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別水腫加重跡象（如下肢腫脹明顯、尿量突然減少）。（二）氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者入院24小時(shí)內(nèi)血氧飽和度升至95%以上（吸氧狀態(tài)下），48小時(shí)內(nèi)無(wú)需吸氧即可維持血氧飽和度≥94%；②入院3日內(nèi)呼吸頻率恢復(fù)至12-20次/分，雙肺濕啰音消失；③入院3日內(nèi)動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H、PaO?、PaCO?、HCO??恢復(fù)至正常范圍。護(hù)理計(jì)劃：①給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量2-3L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整；②協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），減輕肺部淤血；③每2小時(shí)協(xié)助翻身、叩背，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰；④遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢哌酮舒巴坦鈉）抗感染、氨溴索化痰；⑤每4小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，每日聽(tīng)診肺部呼吸音；⑥入院3日內(nèi)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶夭緾T，評(píng)估肺部情況；⑦若出現(xiàn)呼吸困難加重（呼吸＞25次/分、血氧＜90%），做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備。（三）電解質(zhì)紊亂護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①入院24小時(shí)內(nèi)血鉀降至5.5mmol/L以下，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L；②入院48小時(shí)內(nèi)血鈉升至135mmol/L以上，血鈣升至2.2mmol/L以上；③入院期間無(wú)高鉀血癥相關(guān)心律失常（如室顫）發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃：①每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血鈣水平，直至恢復(fù)正常后每日監(jiān)測(cè)1次；②高鉀血癥干預(yù)：避免高鉀食物（香蕉、橙子、土豆等），遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖降鉀；③低鈉血癥干預(yù)：控制液體入量，避免稀釋性低鈉加重；④低鈣血癥干預(yù)：遵醫(yī)囑口服碳酸鈣D3片，觀(guān)察有無(wú)手足抽搐；⑤每日監(jiān)測(cè)心電圖，觀(guān)察T波、QRS波變化；⑥向患者及家屬發(fā)放高/低鉀、高/低鈉食物清單，確保飲食配合。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者入院3日內(nèi)開(kāi)始進(jìn)食，每日攝入熱量≥1500kcal；②入院1周內(nèi)血白蛋白升至35g/L以上；③患者乏力癥狀減輕，能自行完成洗漱等日?；顒?dòng)。護(hù)理計(jì)劃：①入院1-2日：若無(wú)法進(jìn)食，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞素）鼻飼，每次200ml，每4小時(shí)1次；②入院3日后：過(guò)渡至流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食，選擇高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、魚(yú)肉）、易消化食物；③每日評(píng)估進(jìn)食量，記錄飲食種類(lèi)及量；④每周復(fù)查血白蛋白、血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案；⑤必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)（復(fù)方氨基酸、脂肪乳）。（五）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者入院3日內(nèi)能主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心擔(dān)憂(yōu)，焦慮評(píng)分（SAS）由入院時(shí)65分降至50分以下；②患者入院3日內(nèi)夜間入睡時(shí)間≥6小時(shí)；③患者及家屬能理解疾病治療流程，對(duì)預(yù)后有合理預(yù)期。護(hù)理計(jì)劃：①每日與患者溝通2-3次，每次15-20分鐘，傾聽(tīng)擔(dān)憂(yōu)并給予解釋?zhuān)虎谟猛ㄋ渍Z(yǔ)言講解疾病知識(shí)（如可逆性、治療方案）及成功案例；③鼓勵(lì)家屬陪伴，協(xié)助解決家庭事務(wù)顧慮；④創(chuàng)造安靜睡眠環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜藥（佐匹克?。?；⑤入院3日后用SAS量表評(píng)估焦慮程度。（六）有感染風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者入院3日內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7日內(nèi)恢復(fù)正常；②入院1周內(nèi)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常；③入院期間無(wú)肺部感染加重、尿路感染等并發(fā)癥。護(hù)理計(jì)劃：①每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，直至正常后每日4次；②嚴(yán)格無(wú)菌操作（靜脈穿刺、導(dǎo)尿），定期更換留置針（72-96小時(shí)）、導(dǎo)尿管（每周1次）；③每日清潔尿道口2次（0.05%聚維酮碘），鼓勵(lì)多飲水（根據(jù)尿量調(diào)整）；④病室每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，用含氯消毒劑擦拭環(huán)境；⑤遵醫(yī)囑用抗生素，觀(guān)察療效及不良反應(yīng)；⑥指導(dǎo)患者勤洗手、漱口，預(yù)防口腔感染。（七）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：①患者及家屬入院3日內(nèi)能說(shuō)出淹溺后急性腎衰的常見(jiàn)原因及治療要點(diǎn)；②患者及家屬能正確識(shí)別高鉀食物，嚴(yán)格遵守液體入量要求；③患者出院前能說(shuō)出居家護(hù)理注意事項(xiàng)（如尿量監(jiān)測(cè)、復(fù)查時(shí)間）。護(hù)理計(jì)劃：①入院當(dāng)日發(fā)放《淹溺后急性腎衰護(hù)理手冊(cè)》，分階段講解（急性期、恢復(fù)期）；②通過(guò)提問(wèn)確認(rèn)知識(shí)掌握情況（如“哪些食物含鉀高？”）；③出院前進(jìn)行居家護(hù)理指導(dǎo)，制定復(fù)查計(jì)劃（出院后1周、2周復(fù)查腎功能）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體液過(guò)多護(hù)理干預(yù)出入量精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：使用專(zhuān)用護(hù)理記錄單，每小時(shí)用帶刻度尿壺收集尿量并記錄（如入院當(dāng)日14:00-15:00尿量10ml，15:00-16:00尿量12ml）；飲水量每次記錄（如患者16:00飲水50ml）；輸液量按輸液?jiǎn)斡涗洠ㄈ?4:30-16:30輸0.9%氯化鈉500ml）；嘔吐量、汗液量（輕度出汗估50ml，中度估100ml）準(zhǔn)確估算。入院當(dāng)日24小時(shí)入量1200ml（輸液1000ml、飲水200ml），出量200ml（尿量180ml、嘔吐20ml），出入量差+1000ml，雙下肢水腫加重至中度；次日根據(jù)前一日出量200ml，設(shè)定入量700ml（200+500），當(dāng)日出量450ml，差+250ml，水腫略減輕；第三日入量950ml，出量800ml，差+150ml，水腫明顯減輕。利尿劑規(guī)范使用：入院當(dāng)日15:00遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈推注（推注時(shí)間＞5分鐘），用藥后30分鐘尿量升至30ml/h，持續(xù)2小時(shí)后維持在25-30ml/h，無(wú)乏力、心律失常等不良反應(yīng)。次日因尿量仍偏少（450ml/24h），劑量增至40mg靜脈推注，每日2次，用藥后尿量升至40-50ml/h，復(fù)查血鉀4.8mmol/L（無(wú)低鉀）。第五日患者尿量達(dá)1200ml/24h，遵醫(yī)囑將呋塞米減至20mg每日1次，第七日尿量1800ml/24h，停用利尿劑。水腫與體重監(jiān)測(cè)：每日晨起空腹、穿同一件病號(hào)服（稱(chēng)重前確認(rèn)病號(hào)服重量1.5kg）用電子秤測(cè)體重，入院時(shí)62kg，次日61.5kg，第三日61kg，第七日59kg，水腫逐漸消退（第七日按壓脛骨前皮膚，凹陷1秒恢復(fù)）。每日觀(guān)察水腫部位，若出現(xiàn)眼瞼水腫或下肢水腫加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整液體入量。飲食與液體管控：向患者及家屬講解低鹽（＜3g/d）、限液的重要性，用標(biāo)準(zhǔn)鹽勺（1勺=2g鹽）控制鹽攝入，避免咸菜、腌肉等高鈉食物?；颊呤秤纳坪螅o予清炒時(shí)蔬（少油少鹽）、清蒸魚(yú)，避免湯類(lèi)（減少液體攝入）。每日根據(jù)液體入量分配飲水，將飲水總量分多次給予（如入量700ml，分7次，每次100ml），避免一次性大量飲水。（二）氣體交換受損護(hù)理干預(yù)氧療動(dòng)態(tài)管理：入院后立即予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，血氧飽和度92%，30分鐘后升至94%，調(diào)整氧流量至3L/min，1小時(shí)后血氧維持在96%-97%。第二日患者呼吸頻率降至18次/分，雙肺濕啰音減少，改為2L/min，血氧95%；第三日呼吸16次/分，濕啰音基本消失，停用氧療，血氧維持94%-95%。氧療期間每日檢查鼻導(dǎo)管通暢情況，避免打折，觀(guān)察鼻黏膜有無(wú)損傷（如干燥、紅腫），每日用生理鹽水濕潤(rùn)鼻黏膜2次。體位與排痰護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高40°），減輕肺部淤血。每2小時(shí)翻身1次（翻身順序：仰臥→左側(cè)臥→仰臥→右側(cè)臥），翻身時(shí)用空心掌從下往上、從外向內(nèi)叩背（力度以患者不感到疼痛為宜），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次）。入院當(dāng)日患者咳出淡黃色黏痰約10ml，次日咳出5ml，第三日無(wú)痰。若痰液黏稠，遵醫(yī)囑予生理鹽水20ml霧化吸入（每日2次），稀釋痰液。藥物療效與不良反應(yīng)觀(guān)察：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦鈉3g靜脈滴注（每12小時(shí)1次），輸注前詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史（無(wú)），輸注時(shí)控制滴速（40滴/分），觀(guān)察有無(wú)皮疹、寒戰(zhàn)等，無(wú)異常。予氨溴索30mg靜脈推注（每日2次），稀釋后緩慢推注（＞5分鐘），避免刺激血管。每日聽(tīng)診肺部呼吸音，記錄痰液顏色、量及性質(zhì)，若痰液由黃轉(zhuǎn)白、量減少，提示感染控制。病情監(jiān)測(cè)與應(yīng)急準(zhǔn)備：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律，記錄血氧飽和度，每日復(fù)查動(dòng)脈血?dú)狻Ｈ朐寒?dāng)日血?dú)鈖H7.32、PaO?78mmHg，次日pH7.35、PaO?85mmHg，第三日pH7.38、PaO?92mmHg（正常）。第三日復(fù)查胸部CT，示雙肺滲出影明顯吸收。備好呼吸機(jī)、吸痰器等急救設(shè)備，若患者出現(xiàn)呼吸＞25次/分、血氧＜90%，立即報(bào)告醫(yī)生并做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備。（三）電解質(zhì)紊亂護(hù)理干預(yù)高鉀血癥緊急干預(yù)：入院時(shí)血鉀5.9mmol/L，心電圖T波高尖，立即遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注（＞10分鐘），拮抗鉀離子心肌毒性，30分鐘后復(fù)查心電圖，T波高尖改善。同時(shí)予5%葡萄糖250ml+胰島素8U靜脈滴注（20滴/分），促進(jìn)鉀離子內(nèi)移，滴注期間每小時(shí)測(cè)血糖（分別為6.8mmol/L、6.2mmol/L、5.8mmol/L），無(wú)低血糖。飲食上嚴(yán)禁高鉀食物，家屬探視時(shí)攜帶的香蕉及時(shí)帶回，發(fā)放高鉀食物清單（如每100g香蕉含鉀358mg，每100g土豆含鉀410mg），讓家屬明確禁忌。2小時(shí)后復(fù)查血鉀5.5mmol/L，6小時(shí)后5.0mmol/L，24小時(shí)后4.8mmol/L（正常）。低鈉與低鈣糾正：入院時(shí)血鈉128mmol/L，遵醫(yī)囑控制液體入量（每日700-1000ml），避免水潴留加重稀釋性低鈉。每日監(jiān)測(cè)血鈉，第二日130mmol/L，第三日133mmol/L，第四日136mmol/L（正常），無(wú)需高滲鹽水。低鈣血癥予碳酸鈣D3片0.6g口服（每日1次），指導(dǎo)飯后服用（促進(jìn)吸收），觀(guān)察有無(wú)手足抽搐，患者無(wú)相關(guān)癥狀，第四日血鈣升至2.2mmol/L（正常）。持續(xù)監(jiān)測(cè)與宣教：每4小時(shí)抽血查電解質(zhì)（血鉀、血鈉、血鈣），直至正常后每日1次。每日繪制電解質(zhì)變化曲線(xiàn)（如血鉀：5.9→5.0→4.8→4.5mmol/L），觀(guān)察趨勢(shì)。向患者講解電解質(zhì)紊亂癥狀（高鉀：心慌、肢體麻木；低鈉：乏力、頭暈），告知出現(xiàn)不適及時(shí)報(bào)告，患者入院當(dāng)日輕度乏力，糾正后緩解。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理干預(yù)分階段營(yíng)養(yǎng)支持：入院當(dāng)日患者食欲差，無(wú)法進(jìn)食，16:00予鼻飼瑞素（每100ml含熱量450kJ），每次200ml，每4小時(shí)1次，每日1200ml（熱量2700kJ，約645kcal），同時(shí)靜脈輸復(fù)方氨基酸250ml、10%葡萄糖500ml。次日患者能進(jìn)食米湯100ml，減少鼻飼至150ml/次，加蒸蛋羹50g（蛋白約6g），每日蛋白攝入30g。第三日停用鼻飼，改為半流質(zhì)飲食：小米粥200ml、蒸蛋羹1個(gè)（50g）、魚(yú)肉50g（蛋白約10g）、蔬菜100g，每日熱量1500kcal，蛋白50g。第七日過(guò)渡至軟食，每日進(jìn)食米飯150g、瘦肉75g、雞蛋1個(gè)、牛奶200ml、蔬菜200g，熱量1800kcal，蛋白65g。營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：每日評(píng)估進(jìn)食量，記錄飲食日記（如“早餐：小米粥200ml，蒸蛋1個(gè)；午餐：米飯100g，清蒸魚(yú)50g，炒青菜100g”）。入院當(dāng)日白蛋白32g/L，第三日33g/L，第七日36g/L（正常）。血糖入院時(shí)6.8mmol/L，次日6.2mmol/L，第三日5.8mmol/L（正常）?；颊呔駹顟B(tài)逐漸改善，第三日能自行坐起，第五日能在病房行走10米。飲食指導(dǎo)個(gè)體化調(diào)整：根據(jù)患者口味調(diào)整飲食，如患者喜歡吃面食，將部分米飯改為面條（低鹽）；患者嫌蔬菜無(wú)味，用少量醋、蔥蒜調(diào)味（避免高鹽調(diào)料）。指導(dǎo)少食多餐（每日5-6餐），避免暴飲暴食，如上午10點(diǎn)加牛奶100ml，下午3點(diǎn)加蘋(píng)果1個(gè)（低鉀水果）。（五）焦慮護(hù)理干預(yù)針對(duì)性溝通與宣教：入院當(dāng)日溝通時(shí)，患者擔(dān)憂(yōu)“腎壞了要透析，家里農(nóng)活沒(méi)人干”，護(hù)士用通俗語(yǔ)言解釋?zhuān)骸把湍绾竽I衰多是暫時(shí)的，現(xiàn)在用藥幫助排尿，大部分人能恢復(fù)，不用長(zhǎng)期透析”，同時(shí)介紹當(dāng)前治療（利尿、抗感染）的作用。每日下午與患者聊15分鐘，解答疑問(wèn)（如“尿量增加是不是腎在好轉(zhuǎn)？”），給予肯定答復(fù)。第二日患者主動(dòng)詢(xún)問(wèn)“什么時(shí)候能出院？”，護(hù)士告知“等腎功能穩(wěn)定、尿量正常就可以，大概10天左右”，緩解其對(duì)住院時(shí)間的擔(dān)憂(yōu)。家屬支持與心理疏導(dǎo)：與家屬溝通，告知患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多陪伴（每日上午、下午各探視1次），家屬帶來(lái)患者喜歡的收音機(jī)（聽(tīng)?wèi)蚯稚⒆⒁饬?。了解到患者是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，協(xié)助家屬聯(lián)系鄰居幫忙處理農(nóng)活，減輕患者顧慮，患者得知后情緒明顯放松。睡眠改善措施：入院當(dāng)日患者夜間入睡困難，凌晨2點(diǎn)仍未睡，遵醫(yī)囑予佐匹克隆3.75mg口服，30分鐘后入睡，次日晨起睡眠時(shí)長(zhǎng)5小時(shí)。第二日創(chuàng)造安靜環(huán)境（夜間關(guān)閉大燈、拉窗簾、禁止喧嘩），患者未用藥，22:00入睡，次日6:00醒來(lái)（睡眠8小時(shí)）。第三日患者說(shuō)“知道病情在好轉(zhuǎn)，心里踏實(shí)了，能睡著了”。焦慮程度評(píng)估：入院時(shí)用SAS量表評(píng)估，患者得65分（中度焦慮），第三日評(píng)估50分（輕度焦慮），第七日40分（無(wú)焦慮）。（六）有感染風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)體溫與感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)：入院時(shí)體溫38.2℃，每4小時(shí)測(cè)1次，18:0038.0℃，22:0037.8℃，次日6:0037.5℃，12:0037.2℃，第三日36.8℃（正常），之后每日測(cè)4次體溫均正常。入院當(dāng)日白細(xì)胞13.2×10?/L，次日11.5×10?/L，第三日9.8×10?/L，第七日7.5×10?/L（正常），提示感染控制。侵入性管路護(hù)理：靜脈留置針選右側(cè)上肢貴要靜脈，穿刺時(shí)戴無(wú)菌手套，皮膚消毒直徑＞8cm，固定牢固，每日觀(guān)察穿刺點(diǎn)（無(wú)紅腫、滲液），每72小時(shí)更換1次（共更換2次），拔除后穿刺點(diǎn)無(wú)異常。入院當(dāng)日留置導(dǎo)尿管（14F雙腔氣囊導(dǎo)尿管），無(wú)菌操作插入，注入生理鹽水10ml固定，每日用0.05%聚維酮碘清潔尿道口2次（早晚各1次），每周更換導(dǎo)尿管1次，留取尿常規(guī)2次（入院當(dāng)日、第三日），第三日尿常規(guī)白細(xì)胞（-），第七日遵醫(yī)囑拔管，患者能自行排尿（每2-3小時(shí)1次，尿量200-300ml），無(wú)尿頻、尿急、尿痛。環(huán)境與個(gè)人衛(wèi)生管理：病室每日開(kāi)窗通風(fēng)2次（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)，每次30分鐘），用500mg/L含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、地面1次。指導(dǎo)患者勤洗手（飯前便后、接觸物品后用洗手液洗手），每日用生理鹽水漱口2次（早晚各1次），住院期間無(wú)口腔不適?？股厥褂帽O(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑用頭孢哌酮舒巴坦鈉，共使用7天，用藥期間觀(guān)察有無(wú)皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)，患者無(wú)異常。第七日復(fù)查血常規(guī)正常，胸部CT示肺部感染吸收，遵醫(yī)囑停用抗生素。（七）知識(shí)缺乏護(hù)理干預(yù)分階段健康宣教：入院當(dāng)日發(fā)放《淹溺后急性腎衰護(hù)理手冊(cè)》，第一階段（1-3日）講解急性期注意事項(xiàng)（限液、忌高鉀食物）；第二階段（4-7日）講解恢復(fù)期護(hù)理（逐漸增加活動(dòng)、飲食過(guò)渡）；第三階段（出院前）講解居家護(hù)理（尿量監(jiān)測(cè)、復(fù)查時(shí)間）。宣教時(shí)采用“講解-提問(wèn)-反饋”模式，如講解高鉀食物后，提問(wèn)“蘋(píng)果和香蕉哪個(gè)含鉀高？”，患者回答“香蕉”，確認(rèn)掌握。實(shí)操性指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬記錄尿量（用帶刻度的容器），若出現(xiàn)尿量＜400ml/d或＞2500ml/d，及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)家屬如何計(jì)算每日液體入量（如前一日出量500ml，今日入量=500+500=1000ml），并舉例說(shuō)明（輸液500ml+飲水500ml）。出院計(jì)劃制定：出院前為患者制定復(fù)查計(jì)劃（出院后1周、2周、1個(gè)月復(fù)查腎功能、電解質(zhì)），告知異常癥狀（如水腫、乏力、尿量異常）需及時(shí)就診。教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)體重（每周1次）、血壓（每日1次），記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，復(fù)診時(shí)攜帶。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者病情恢復(fù)良好：經(jīng)過(guò)10天護(hù)理干預(yù)，患者尿量恢復(fù)至1500-1800ml/24h，雙下肢水腫完全消退，血肌酐降至180μmol/L，尿素氮降至10mmol/L，血鉀、血鈉、血鈣恢復(fù)正常，體溫正常，肺部濕啰音消失，血白蛋白36g/L，焦慮情緒緩解（SAS40分），無(wú)感染等并發(fā)癥，于入院第10日好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度95分（滿(mǎn)分100分），能正確說(shuō)出居家護(hù)理要點(diǎn)。護(hù)理措施執(zhí)行到位：各項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃均按要求落實(shí)，出入量記錄準(zhǔn)確（誤差＜50ml），藥物使用規(guī)范（無(wú)不良反應(yīng)），護(hù)理記錄完整（符合《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》），健康宣教有效（患者及家屬知識(shí)掌握率90%以上）。（二）護(hù)理過(guò)程中的不足營(yíng)養(yǎng)支持啟動(dòng)延遲：患者入院當(dāng)日11:30溺水，14:00入院，因初期重點(diǎn)關(guān)注尿量、呼吸等危急情況，未及時(shí)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，直至16:00才啟動(dòng)鼻飼