淹溺個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，35歲，于2025年7月10日15時因在河邊釣魚時不慎滑落水中，約10分鐘后被路人救起，緊急送往我院急診科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)史及藥物過敏史。（二）病情描述患者被送達急診科時，神志模糊，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍，口唇發(fā)紺，全身濕冷。呼吸急促，伴有咳嗽，咳出粉紅色泡沫樣痰。雙肺可聞及廣泛濕啰音，心率較快，心律不齊。（三）檢查數(shù)據(jù)基本生命體征：體溫35.2℃，脈搏135次/分，呼吸32次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。血氣分析：pH7.21，PaO?50mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??20mmol/L，乳酸5.8mmol/L。血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比85%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)180×10?/L。生化檢查：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L。影像學(xué)檢查：胸部X線示雙肺紋理增多、模糊，雙肺野可見散在斑片狀陰影，符合肺水腫表現(xiàn)。心電圖示竇性心動過速，偶發(fā)室性早搏。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與淹溺導(dǎo)致的肺水腫、肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。依據(jù)患者口唇發(fā)紺，呼吸急促，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)），血氣分析示PaO?50mmHg，PaCO?65mmHg，胸部X線示雙肺肺水腫表現(xiàn)。（二）清理呼吸道無效與呼吸道內(nèi)存在分泌物、嘔吐物及溺水時吸入的異物有關(guān)?；颊哂锌人裕瘸龇奂t色泡沫樣痰，雙肺可聞及廣泛濕啰音。（三）體溫過低與淹溺時長時間接觸冷水有關(guān)?；颊唧w溫35.2℃，全身濕冷。（四）組織灌注不足與淹溺后循環(huán)功能障礙、低血壓有關(guān)。患者血壓85/55mmHg，心率135次/分，乳酸5.8mmol/L。（五）潛在并發(fā)癥：感染與溺水時吸入污染物、機體抵抗力下降有關(guān)。患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高。（六）潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭與組織灌注不足、缺氧導(dǎo)致腎臟損傷有關(guān)。血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，均高于正常范圍。（七）焦慮與疾病突發(fā)、對病情預(yù)后不確定有關(guān)?；颊呱裰灸：磻?yīng)遲鈍，可能存在潛在的焦慮情緒。三、護理計劃與目標（一）氣體交換受損護理計劃：給予氧氣吸入，必要時行機械通氣；監(jiān)測呼吸頻率、深度、節(jié)律及血氧飽和度；定期復(fù)查血氣分析；保持呼吸道通暢。目標：患者血氧飽和度維持在95%以上；血氣分析指標逐漸恢復(fù)正常；呼吸平穩(wěn)，無發(fā)紺。（二）清理呼吸道無效護理計劃：及時清理呼吸道分泌物、嘔吐物及異物；協(xié)助患者有效咳嗽、排痰；必要時行吸痰術(shù)；觀察痰液的性質(zhì)、顏色及量。目標：患者呼吸道通暢，無明顯痰液潴留；雙肺濕啰音減少或消失。（三）體溫過低護理計劃：采取保暖措施，如使用升溫毯、熱水袋（水溫低于50℃，避免燙傷）；調(diào)節(jié)病室溫度至24-26℃；監(jiān)測體溫變化，每30分鐘測量一次。目標：患者體溫在6小時內(nèi)恢復(fù)至36℃以上。（四）組織灌注不足護理計劃：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補充血容量及應(yīng)用血管活性藥物；監(jiān)測血壓、心率、尿量及乳酸水平；觀察皮膚顏色、溫度及末梢循環(huán)情況。目標：患者血壓維持在90/60mmHg以上；心率逐漸恢復(fù)正常；尿量每小時不少于30ml；乳酸水平逐漸下降。（五）潛在并發(fā)癥：感染護理計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作；保持口腔、皮膚清潔；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；監(jiān)測體溫、血常規(guī)及感染指標。目標：患者無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)及感染指標在正常范圍內(nèi)。（六）潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭護理計劃：密切監(jiān)測尿量、尿色及腎功能指標；保證腎臟灌注，避免使用腎毒性藥物；遵醫(yī)囑給予利尿等治療。目標：患者腎功能指標逐漸恢復(fù)正常，無急性腎衰竭發(fā)生。（七）焦慮護理計劃：與患者及家屬進行溝通，解釋病情及治療方案；給予心理支持，緩解其緊張情緒；創(chuàng)造安靜、舒適的病室環(huán)境。目標：患者及家屬焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）急救與初期護理患者入院后，立即將其置于搶救床上，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。迅速清除口腔、鼻腔內(nèi)的泥沙、水草等異物，用吸引器清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。給予高流量面罩吸氧，氧流量8-10L/min，同時監(jiān)測血氧飽和度，此時血氧飽和度升至88%。立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，輸入0.9%氯化鈉注射液500ml，另一條用于輸注血管活性藥物。遵醫(yī)囑給予多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，維持血壓在90/60mmHg左右。（二）維持呼吸功能由于患者吸氧后血氧飽和度仍偏低，且呼吸急促、困難，血氣分析提示呼吸衰竭，遵醫(yī)囑行氣管插管，連接呼吸機輔助通氣，模式為SIMV+PEEP，潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率16次/分，PEEP5-8cmH?O，吸入氧濃度60%。每小時監(jiān)測呼吸頻率、深度、節(jié)律及呼吸機參數(shù)，觀察胸廓起伏情況。每4小時復(fù)查血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。妥善固定氣管插管，做好標記，記錄插管深度，防止脫管或插管過深。每班檢查氣囊壓力，維持在25-30cmH?O之間。加強呼吸道濕化，使用加熱濕化器，保持氣道溫度37℃左右，相對濕度100%。每2小時翻身、叩背一次，促進痰液排出。必要時行氣道內(nèi)吸痰，吸痰前給予高濃度氧氣吸入2分鐘，吸痰時嚴格無菌操作，動作輕柔，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰深度以插入至有阻力后回退0.5-1cm為宜。吸痰后觀察痰液的性質(zhì)、顏色及量，并記錄。（三）體溫護理立即用干燥毛巾擦干患者全身，更換干燥衣物。在患者四肢、軀干部位放置升溫毯，溫度設(shè)置為38-40℃，同時調(diào)節(jié)病室溫度至25℃。每30分鐘測量一次體溫，觀察體溫變化。2小時后患者體溫升至35.8℃，4小時后升至36.2℃，停止使用升溫毯，繼續(xù)觀察體溫，每1小時測量一次，體溫維持在36.5-37℃之間。（四）循環(huán)功能維護持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心電監(jiān)護，每15分鐘記錄一次。觀察皮膚顏色、溫度及末梢循環(huán)情況，患者皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖，末梢循環(huán)改善。準確記錄出入量，每小時測量尿量，保證尿量每小時不少于30ml。遵醫(yī)囑使用利尿劑，如呋塞米20mg靜脈推注，促進尿液排出，減輕肺水腫。定期復(fù)查血常規(guī)、生化及乳酸水平，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補液量及補液速度?；颊呷樗崴街饾u下降，6小時后降至3.2mmol/L，24小時后降至1.5mmol/L。（五）預(yù)防感染嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰、靜脈穿刺等操作前嚴格洗手，戴無菌手套。定期更換呼吸機管路、濕化器及吸痰用物，每日更換引流袋。做好口腔護理，每日2次，用生理鹽水擦拭口腔，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。保持皮膚清潔干燥，每2小時翻身一次，避免壓瘡發(fā)生。觀察皮膚有無紅腫、破損等情況。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦鈉2g靜脈滴注，每12小時一次，預(yù)防肺部感染。監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次，患者體溫未出現(xiàn)升高，血常規(guī)及感染指標逐漸恢復(fù)正常，72小時后白細胞計數(shù)降至8.5×10?/L，中性粒細胞百分比降至70%。（六）腎功能監(jiān)測與保護密切監(jiān)測尿量、尿色，每小時記錄一次，觀察有無少尿、無尿或血尿等情況?；颊吣蛄恐饾u增加，每小時維持在40-50ml之間。定期復(fù)查腎功能指標，如血肌酐、尿素氮等，每日一次?；颊哐◆饾u下降，48小時后降至105μmol/L，尿素氮降至6.2mmol/L，72小時后恢復(fù)至正常范圍。避免使用腎毒性藥物，如需用藥，嚴格遵醫(yī)囑，并密切觀察腎功能變化。（七）心理護理患者神志逐漸清醒后，與其進行溝通，用通俗易懂的語言解釋病情及治療方案，告知目前治療的進展及效果，減輕其焦慮情緒。鼓勵家屬陪伴，給予患者情感支持。傾聽患者及家屬的疑問和擔(dān)憂，及時給予解答和安慰。創(chuàng)造安靜、舒適的病室環(huán)境，減少不必要的打擾，保證患者充足的休息和睡眠?；颊呒凹覍偾榫w逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療及護理。（八）營養(yǎng)支持患者病情穩(wěn)定后，評估其吞咽功能，如無吞咽困難，可給予流質(zhì)飲食，如米湯、果汁等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。如吞咽困難，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，保證營養(yǎng)供給，促進機體恢復(fù)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損經(jīng)過機械通氣及相關(guān)護理措施，患者血氧飽和度逐漸升高，2小時后升至92%，6小時后維持在95%以上。血氣分析指標逐漸改善，6小時后pH7.32，PaO?75mmHg，PaCO?55mmHg，HCO??22mmol/L；24小時后pH7.38，PaO?90mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??24mmol/L，恢復(fù)至正常范圍?；颊吆粑饾u平穩(wěn)，呼吸頻率降至18-20次/分，發(fā)紺消失。48小時后成功脫機，改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，血氧飽和度維持在96%以上。（二）清理呼吸道無效通過及時清理呼吸道、協(xié)助排痰及吸痰等措施，患者呼吸道通暢，無明顯痰液潴留。痰液量逐漸減少，顏色由粉紅色泡沫樣痰變?yōu)榘咨ひ禾担?2小時后痰液明顯減少。雙肺濕啰音逐漸減少，48小時后雙肺濕啰音明顯減少，72小時后基本消失。（三）體溫過低患者體溫在4小時內(nèi)恢復(fù)至36.2℃，之后維持在36.5-37℃之間，體溫恢復(fù)正常，達到護理目標。（四）組織灌注不足患者血壓逐漸穩(wěn)定，6小時后血壓維持在100-110/60-70mmHg之間。心率逐漸下降，6小時后降至100-110次/分，24小時后降至80-90次/分，恢復(fù)正常范圍。尿量每小時維持在40-50ml以上，末梢循環(huán)改善，皮膚溫暖，顏色正常。乳酸水平24小時后降至1.5mmol/L，恢復(fù)正常。（五）潛在并發(fā)癥：感染患者住院期間體溫一直維持在正常范圍，未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。血常規(guī)及感染指標逐漸恢復(fù)正常，72小時后白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生感染。（六）潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭患者尿量正常，每小時不少于30ml，無少尿、無尿或血尿等情況。腎功能指標逐漸恢復(fù)正常，72小時后血肌酐、尿素氮均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生急性腎衰竭。（七）焦慮患者及家屬焦慮情緒明顯減輕，能主動與醫(yī)護人員溝通，了解病情及治療情況。積極配合治療及護理，對治療充滿信心。六、護理反思與改進（一）護理亮點急救措施及時有效，入院后迅速建立靜脈通路、清理呼吸道、給予氧氣吸入及機械通氣等，為患者的后續(xù)治療贏得了時間。病情監(jiān)測全面細致，對患者的生命體征、血氣分析、血常規(guī)、生化等指標進行密切監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施。呼吸道護理到位，嚴格執(zhí)行吸痰、濕化、翻身叩背等操作，保持了呼吸道通暢，促進了肺部功能的恢復(fù)。預(yù)防感染措施嚴格，嚴格執(zhí)行無菌操作，合理應(yīng)用抗生素，有效預(yù)防了感染的發(fā)生。（二）存在不足在患者剛?cè)朐簳r，由于情況緊急，對患者的心理狀態(tài)評估不夠及時，未能第一時間給予心理支持。營養(yǎng)支持開始時間稍晚，患者病情穩(wěn)定后，未能及時評估其吞咽功能并給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持，影響了患者的機體恢復(fù)速度。與家屬的溝通不夠充分，在治療過程中，對家屬的疑問解答不夠詳細，未能及時讓家屬了解患者的病情進展。（三）改進措施加