一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結上消化道出血核心診療與血管破裂機制課件01前言前言作為消化內科工作了12年的護士，我對“上消化道出血”這個詞的敏感度，早已刻進了職業(yè)本能里。記得去年冬天的一個夜班，急診科用平車推進來一位面色蒼白、渾身冷汗的患者——48歲男性，主訴“嘔血3次，黑便2次”，家屬急得直掉眼淚：“剛才還好好的，怎么突然吐這么多血？”那一幕讓我再次想起：上消化道出血，這個看似“突然”的急癥，實則是多種疾病發(fā)展到一定階段的“爆發(fā)點”。上消化道出血（UGIB）指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽）或胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血，是消化科最常見的急危重癥之一。數(shù)據顯示，其年發(fā)病率約為（50-150）/10萬，死亡率高達6%-10%。而在這些觸目驚心的數(shù)字背后，“血管破裂”是繞不開的核心機制——無論是食管胃底靜脈曲張破裂的“高壓爆破”，還是消化性潰瘍的“慢性侵蝕穿孔”，亦或是急性胃黏膜病變的“屏障崩潰”，最終都指向血管完整性的破壞。前言今天，我想用一個真實病例為線索，結合臨床護理經驗，和大家聊聊上消化道出血的診療邏輯、血管破裂的病理機制，以及我們護理團隊在其中扮演的“生命守護者”角色。02病例介紹病例介紹先說說去年讓我印象深刻的這位患者老周。他是凌晨2點被送進搶救室的，當時情況很緊急：主訴：突發(fā)嘔血3次，為暗紅色血液，量約800ml，伴解柏油樣黑便2次，量約300g，自覺頭暈、心悸，站立時眼前發(fā)黑?，F(xiàn)病史：有乙肝肝硬化病史10年，未規(guī)律抗病毒及抗纖維化治療；1周前因“腹脹”自服“偏方中藥”（具體成分不詳），2天前出現(xiàn)食欲減退、乏力。查體：T36.5℃，P118次/分，R22次/分，BP85/50mmHg；神志清楚，面色蒼白，皮膚濕冷，鞏膜輕度黃染，頸靜脈無怒張；腹部膨隆，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動性濁音（+）；雙下肢輕度水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：Hb72g/L（正常130-175g/L），PLT65×10?/L（正常100-300×10?/L）；肝功能：ALT89U/L，AST112U/L，總膽紅素35μmol/L，白蛋白28g/L（正常35-50g/L）；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），INR1.5；急診胃鏡：食管下段及胃底可見迂曲擴張靜脈，表面見紅色征（RC征），其中食管靜脈1條可見活動性滲血。結合病史、體征及檢查，老周的診斷很明確：乙肝肝硬化失代償期（Child-PughB級）、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）、脾功能亢進、腹水。而他的血管破裂機制，正是肝硬化導致門脈高壓（門靜脈壓力＞12mmHg），進而引起食管胃底靜脈血流淤滯、管壁變薄，最終在“中藥刺激”等誘因下發(fā)生破裂。03護理評估護理評估面對老周這樣的患者，護理評估必須“快而全”——既要快速識別危及生命的指標，又要系統(tǒng)收集病因相關線索。我們的評估分為“緊急評估”和“系統(tǒng)評估”兩步：緊急評估：識別“致命風險”生命體征：血壓85/50mmHg（休克血壓）、心率118次/分（代償性增快）、呼吸22次/分（輕度急促）、血氧飽和度95%（未明顯缺氧）；皮膚濕冷、尿量減少（30ml/h），提示存在低血容量性休克。出血嚴重程度：嘔血+黑便，24小時出血量＞1000ml（占成人血容量20%以上），Hb＜70g/L（重度貧血），需立即啟動液體復蘇。意識狀態(tài)：患者神志清楚，但反應稍遲鈍，問答切題，無肝性腦病前驅表現(xiàn)（如計算力下降、撲翼樣震顫）。系統(tǒng)評估：尋找“出血根源”病史與誘因：肝硬化病史10年，未規(guī)范治療；近期服用中藥（可能損傷胃黏膜或誘發(fā)門脈高壓）；無大量飲酒、非甾體抗炎藥（NSAIDs）服用史（排除急性胃黏膜病變）。癥狀與體征：嘔血為暗紅色（非鮮紅色，提示出血速度稍慢，但量仍大）；黑便（血紅蛋白經腸道分解為硫化鐵，提示出血部位在幽門以上或出血量＞50ml）；脾大、腹水（門脈高壓證據）；鞏膜黃染（肝功能受損）。輔助檢查：胃鏡是“金標準”，直接看到食管靜脈活動性滲血；血常規(guī)提示貧血、血小板減少（脾亢）；肝功能異常、低白蛋白（肝硬化失代償）；凝血功能延長（肝臟合成凝血因子障礙）。通過評估，我們明確了：老周的核心問題是“門脈高壓導致食管胃底靜脈曲張破裂出血”，當前最緊迫的是糾正休克、控制出血，同時預防再出血及肝性腦病等并發(fā)癥。04護理診斷護理診斷010203040506基于評估結果，我們梳理出以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與上消化道大量出血導致血容量急劇減少有關：依據為BP降低、心率增快、皮膚濕冷、尿量減少、Hb下降。潛在并發(fā)癥：失血性休克與繼續(xù)出血或血容量補充不足有關：患者仍有活動性出血（胃鏡見滲血），且肝硬化患者凝血功能差，出血難以自止?？謶峙c突然大量嘔血、健康狀況急劇惡化有關：患者反復詢問“會不會死”，家屬情緒焦慮，握護士手的力度明顯增大。活動無耐力與貧血、組織缺氧及能量攝入不足有關：患者主訴“頭暈、乏力”，無法自行坐起。潛在并發(fā)癥：肝性腦病與消化道出血后腸道產氨增加、肝功能受損有關：肝硬化患者腸道積血（血紅蛋白分解產氨）易誘發(fā)肝性腦病，需重點監(jiān)測。05護理目標與措施護理目標與措施針對老周的情況，我們制定了“短期救命、中期控血、長期防復發(fā)”的分層目標，并細化了護理措施：首要目標：24小時內控制出血、糾正休克措施：快速液體復蘇：建立2條靜脈通路（一條中心靜脈置管），先輸注平衡鹽溶液（晶體液）1000ml（30分鐘內），后輸注羥乙基淀粉（膠體液）500ml，維持CVP（中心靜脈壓）在5-10cmH?O。根據Hb（72g/L），遵醫(yī)囑輸注紅細胞懸液2U（輸血前嚴格三查八對，觀察有無輸血反應）。（小插曲：老周一開始抗拒輸血，說“血貴，不想花冤枉錢”。我握著他的手解釋：“您現(xiàn)在血紅蛋白只有72，相當于身體里的‘運輸隊’少了一半，不輸血的話，心臟、大腦都會‘餓’壞的?！彼@才點頭同意。）藥物止血：持續(xù)泵入生長抑素（首劑250μg靜推，后250μg/h維持），降低門脈壓力；靜脈注射奧美拉唑（40mgq12h），提高胃內pH＞6，促進血小板聚集和凝血塊形成；補充凝血酶原復合物（糾正凝血功能）。首要目標：24小時內控制出血、糾正休克內鏡治療配合：急診胃鏡下予食管靜脈套扎術（EVL），術中密切監(jiān)測生命體征（BP、HR、SpO?），準備吸引器及時清理口腔血液，防止誤吸。術后觀察有無胸痛（套扎后黏膜損傷）、發(fā)熱（感染）。次要目標：48小時內預防再出血、穩(wěn)定病情措施：絕對臥床與體位：取平臥位，下肢抬高15（增加回心血量）；嘔血時頭偏向一側，避免誤吸；告知患者“任何用力動作（如咳嗽、排便）都可能誘發(fā)再出血，有需要就叫我們”。飲食管理：出血活動期（24-48小時）嚴格禁食；出血停止后（無嘔血、黑便，HR、BP穩(wěn)定，Hb未繼續(xù)下降），先予冰鹽水漱口，后過渡到溫涼流質（米湯、藕粉），避免過熱、粗糙食物（如米飯、蔬菜）刺激曲張靜脈。心理護理：老周妻子總偷偷抹眼淚，我拉著她的手說：“現(xiàn)在出血已經控制了，接下來要做的就是慢慢養(yǎng)。您要是垮了，老周更沒信心了?！泵刻觳榉繒r，我會和老周聊兩句：“今天氣色比昨天好多了，等能吃飯了，我讓食堂給您熬點南瓜粥？”長期目標：住院期間建立“防復發(fā)”意識措施：基礎疾病管理：指導規(guī)律服用恩替卡韋（抗乙肝病毒）、螺內酯+呋塞米（利尿消腹水），強調“不能自己停藥，就像高血壓要天天吃降壓藥一樣”。生活方式干預：告知避免用力排便（可予乳果糖軟化大便）、劇烈咳嗽（有痰及時拍背排痰）、提重物（腹壓升高會誘發(fā)靜脈破裂）；戒煙酒（酒精直接損傷胃黏膜，煙草加重肝纖維化）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理上消化道出血的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，尤其是肝硬化患者，我們重點監(jiān)測了以下2類：再出血（最常見，24小時內再出血率約20%）觀察要點：癥狀：再次嘔血（鮮紅色提示活動性出血）、黑便次數(shù)增多（＞3次/天）、腸鳴音活躍（＞10次/分）。生命體征：BP下降（較基礎值降低＞20mmHg）、HR增快（＞120次/分）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）。實驗室指標：Hb持續(xù)下降（24小時內下降＞20g/L）、尿素氮升高（出血后腸道吸收血液蛋白導致）。護理措施：保持靜脈通路通暢，備血2U隨時待用；床旁備三腔二囊管（雖少用，但作為“最后防線”）；告知患者及家屬“一旦出現(xiàn)惡心、喉頭發(fā)熱（嘔血前兆），立即按呼叫鈴”。肝性腦?。ǜ斡不颊咛赜?，發(fā)生率約20%-30%）觀察要點：早期：性格改變（老周平時開朗，突然沉默寡言）、計算力下降（問“100-7=？”答“85”）、睡眠倒錯（白天嗜睡、夜間興奮）。典型體征：撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉、手背伸展，可見腕部不自主抖動）、腱反射亢進。實驗室：血氨升高（＞70μmol/L）、腦電圖異常（θ波或δ波）。護理措施：限制蛋白質攝入（出血后3天內＜20g/天，好轉后逐漸增加）；清潔腸道（予乳果糖30mltid口服，或生理鹽水+白醋灌腸，減少氨吸收）；監(jiān)測神志變化（每2小時喚醒一次，評估定向力）。肝性腦?。ǜ斡不颊咛赜?，發(fā)生率約20%-30%）老周在住院第3天出現(xiàn)“計算力下降”（100-7連減3次錯誤），我們立即報告醫(yī)生，查血氨89μmol/L，予精氨酸靜滴、乳果糖加量，24小時后癥狀緩解——這讓我更堅信：“并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早處理，是降低死亡率的關鍵?！?7健康教育健康教育老周出院前，我給他和家屬做了詳細的健康教育，重點強調“三知道、三避免”：“三知道”：知道危險信號、知道用藥、知道復查危險信號：嘔血（哪怕1口）、黑便（柏油樣或暗紅色）、頭暈/心悸（站立時加重），立即就診。用藥指導：恩替卡韋需空腹服用（餐前1小時或餐后2小時），漏服不補（避免血藥濃度波動）；利尿劑需監(jiān)測體重（每天晨起空腹稱，體重下降＜0.5kg/天，避免脫水）。復查計劃：每3個月查肝功能、HBV-DNA（病毒載量），每6個月做胃鏡（評估靜脈曲張程度），每年做上腹部CT（篩查肝癌）?！叭苊狻保罕苊庹T因、避免傷肝、避免焦慮避免誘因：不碰粗糙食物（堅果、硬餅）、不喝濃茶咖啡（刺激胃酸分泌）、不做增加腹壓的動作（彎腰搬重物、長時間便秘）。01避免傷肝：不自行服用中藥/保健品（很多“偏方”含馬兜鈴酸，傷肝又傷腎），感冒發(fā)燒選對乙酰氨基酚（避免布洛芬等NSAIDs）。02避免焦慮：“肝硬化不是絕癥，規(guī)范治療能控制。您看隔壁床的老張，和您一樣肝硬化，現(xiàn)在規(guī)律用藥5年了，還能每天去公園打太極呢！”0308總結總結從老周的案例中，我深刻體會到：上消化道出血的診療，是“多學科協(xié)作+精細化護理”的戰(zhàn)場——醫(yī)生負責止血、補液，護士則要在“監(jiān)測-干預-教育”的全流程中“穿針引線”。而血管破裂的機制，本質是“病理狀態(tài)下血管防御與破壞的失衡”：無論是門脈高壓的“高壓沖擊”，還是潰瘍的“黏膜侵蝕”